老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療對策*

史志勇 張雪云 陳 豐 騰 宇 王 飛 郭 智

隨著髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的普及，臨床上人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的病例增多，而髖關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，對老年患者的影響尤為嚴(yán)重，處理不當(dāng)將會導(dǎo)致患者長期治療并致永久性的殘疾[1]。目前，對于關(guān)節(jié)置換后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為是通過術(shù)后對假體組織或液體獲取標(biāo)本進行培養(yǎng)，由微生物結(jié)果來確診，其髖關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染的治療方式主要為手術(shù)清創(chuàng)、抗生素治療和翻修手術(shù)。

翻修手術(shù)可作為Ⅰ期或Ⅱ期操作來完成，單純抗生素治療或者單純進行清創(chuàng)方法都很難控制感染，因此應(yīng)以徹底清除假體周圍感染灶為目標(biāo)來選擇治療方案?？刂聘腥镜哪康氖潜３株P(guān)節(jié)功能，徹底去除感染才能達到目的，因此適當(dāng)?shù)耐饪浦委熀秃侠淼目股刂委熆梢赃_到良好的臨床效果[2]。目前，主要手術(shù)治療分為保留假體治療和髖關(guān)節(jié)翻修，后者又包括關(guān)節(jié)Ⅰ期翻修和Ⅱ期翻修，Ⅱ期髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是治療慢性假體周圍關(guān)節(jié)感染的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。為了解人工髖關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染的臨床特點及治療效果，本研究回顧性分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染老年患者的臨床資料，為明確外科治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月至2015年1月三河市燕郊人民醫(yī)院、武漢市中心醫(yī)院及陸軍總醫(yī)院3家醫(yī)院骨科20例行人工髖關(guān)節(jié)置換后感染的患者資料進行回顧性分析，其中男性12例，女性8例；年齡60～82歲，平均68.9歲；發(fā)病均為單側(cè)，感染發(fā)生時間為人工髖關(guān)節(jié)置換后4～30個月。初次診斷股骨頭壞死7例(占35%)，股骨頸骨折6例(占30%)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例(占10%)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良2例(占10%)，強直性脊柱炎2例(占10%)，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎1例(占5%)；行普通全髖置換17例(占85%)，人工雙極頭置換3例(占15%)。合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病10例，有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管系統(tǒng)疾病6例，有糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人工髖關(guān)節(jié)置換后感染診斷；②有病原學(xué)結(jié)果；③患者或者家屬對治療知情同意；④年齡60歲以上。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工髖關(guān)節(jié)置換后未見明確感染；②出現(xiàn)全身活動性感染；③年齡60歲以下。

1.3 清創(chuàng)方法

慢性感染患者假體周圍有大量的炎性肉芽組織，老化后形成致密且血供差的瘢痕組織及結(jié)締組織。在清除炎性肉芽組織時應(yīng)去掉硬化的骨組織，在股骨側(cè)清創(chuàng)時應(yīng)取出髓腔內(nèi)假體和骨水泥，因為感染一般發(fā)生在植入物及骨界面中，需去除假體和骨水泥再進行清創(chuàng)。

1.4 手術(shù)方法

(1)在20例患者中，有5例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者因術(shù)中未見局部明顯炎性組織，與其家屬商議后行Ⅰ期翻修術(shù)。其余15例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者行分期翻修治療，Ⅰ期手術(shù)取出假體、清創(chuàng)、抗生素骨水泥占位器植入。術(shù)后3～6月局部情況穩(wěn)定，血沉、C反應(yīng)蛋白正常后再行Ⅱ期關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

(2)翻修手術(shù)時盡量使用非骨水泥假體以提高遠期療效，部分骨缺損嚴(yán)重患者翻修時給予異體骨植入。手術(shù)過程中應(yīng)徹底清除感染組織和壞死組織，使感染創(chuàng)面變成接近無菌的新鮮創(chuàng)面，使創(chuàng)面局部血供得到改善，徹底的清創(chuàng)是保證翻修手術(shù)成功關(guān)鍵。分期翻修手術(shù)中還應(yīng)使用含抗生素的骨水泥占位器來避免關(guān)節(jié)攣縮，通過抗生素骨水泥占位器持續(xù)釋放高濃度抗生素，增強局部抗菌的效果，在翻修手術(shù)完成后再聯(lián)合敏感抗生素，翻修手術(shù)成功率會顯著增高。

1.5 評分標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

(1)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①臨床癥狀；②組織病理學(xué)檢查；③實驗室檢查；④微生物學(xué)結(jié)果；⑤影像學(xué)檢查。

(2)根據(jù)髖關(guān)節(jié)假體周圍感染分期標(biāo)準(zhǔn)對疾病分期，根據(jù)不同的分期采取不同的治療方法。按照人工全髖關(guān)節(jié)療效評分標(biāo)準(zhǔn)(髖關(guān)節(jié)Harris評分)，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，60分以下為差。

(3)術(shù)后3個月、6個月及1年隨訪患者，至少持續(xù)隨訪6個月，通過定期門診復(fù)查、電話隨訪等方式，復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白及X射線片，并調(diào)查患者滿意率，分析近年來髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍感染的臨床特點及治療效果。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)Harris評分

根據(jù)髖關(guān)節(jié)假體周圍感染分期標(biāo)準(zhǔn)，對不同的分期采取不同的治療方法，發(fā)生人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的20例患者中5例行Ⅰ期翻修術(shù)，15例行分期翻修術(shù)，對全部患者功能狀態(tài)情況進行分析。全部患者均行Ⅰ期或者Ⅱ期翻修，共治愈患者18例，全部患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為35～48分，平均為40.1分，髖關(guān)節(jié)翻修后(分期翻修患者為第Ⅱ期關(guān)節(jié)翻修術(shù))6個月髖關(guān)節(jié)Harris評分為58～96分，平均為83.1分，所有患者均有明顯改善，其中優(yōu)8例，良6例，中5例，差1例，中、差患者病程均超過1年以上。

2.2 感染微生物

在20例發(fā)生人工髖關(guān)節(jié)置換后感染的患者中，病原菌為金黃色葡萄球菌6例(占30%)，表皮葡萄球菌5例(占30%)，凝固酶陰性葡萄球菌4例(占20%)，銅綠假單胞菌3例(占15%)，陰溝腸桿菌1例(占5%)，溶血性鏈球菌1例(占5%)。

2.3 隨訪

(1)隨訪至2017年1月，隨訪6～36個月，平均隨訪19.4個月，所有患者均獲得回訪，其中臨床治愈18例；慢性感染遷延不愈1例，最終合并肺部感染，因呼吸功能衰竭死亡；行占位器置入術(shù)1例，術(shù)后9個月在家中猝死，具體死因不明，考慮急性肺栓塞可能性大，見表1。

3 討論

近年來，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的診斷和治療得到了不斷地完善和發(fā)展，但髖關(guān)節(jié)假體周圍感染仍然是嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。積極預(yù)防感染的發(fā)生應(yīng)該占據(jù)更重要的地位，不斷提高的醫(yī)療條件、嚴(yán)格的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)準(zhǔn)入制度實施、不斷改善的手術(shù)技術(shù)、假體材料科學(xué)的不斷發(fā)展和新的抗生素的應(yīng)用，會使髖關(guān)節(jié)置換假體周圍感染被控制在更低的發(fā)病水平上[5]。有研究報道，對發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的155例患者進行兩階段髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，患者的平均年齡為57.5歲，翻修間隔時間為平均17.8周，在近期的隨訪中，患者平均髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前的28.3分改善到85.7分，X射線檢查有4例發(fā)生髖臼松動，在使用Cox回歸模型多因素生存分析，數(shù)據(jù)表明兩階段髖關(guān)節(jié)翻修對控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染有效[6]。郭國棟等[7]分析23例髖關(guān)節(jié)置換后感染病例，手術(shù)方案為分期手術(shù)，Ⅰ期徹底清創(chuàng)后置入含抗生素骨水泥的占位器，Ⅱ期取出占位器后重新植入關(guān)節(jié)假體，術(shù)后隨訪期間行髖關(guān)節(jié)功能Harris評分并評估感染控制情況，隨訪發(fā)現(xiàn)，治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評分顯著提高，且無感染復(fù)發(fā)，認(rèn)為Ⅱ期翻修是治療髖關(guān)節(jié)置換后感染的有效方法，徹底清創(chuàng)能有效控制感染復(fù)發(fā)及提高假體穩(wěn)定性。

表1 患者治療轉(zhuǎn)歸情況

感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約有1%患者會術(shù)后合并感染，出現(xiàn)嚴(yán)重的身體和精神痛苦。近年來，隨著髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的普及，臨床上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的病例越來越多。Gundtoft等[8]研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后實際發(fā)生感染的比例會更高，如果只是統(tǒng)計注冊上報過的感染數(shù)據(jù)可能很低，實際髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率會很高，因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的風(fēng)險可能被低估，通過搜索2005年和2011年之間丹麥國家注冊過初次髖關(guān)節(jié)置換登記過的數(shù)據(jù)，對每一例患者進行微生物、處方和臨床生化數(shù)據(jù)庫和臨床研究等結(jié)果隨訪，1年和5年累計發(fā)生率分別為0.86%和1.03%，該數(shù)據(jù)源估計比實際水平低40%左右。引起感染的原因較多，如術(shù)中直接感染、術(shù)后早期表面感染擴散、身體其他感染的血行播散及潛伏病灶的復(fù)發(fā)等，當(dāng)患者有可致免疫低下的其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病時，感染的風(fēng)險會成倍增加[9]。單純的抗生素治療在髖關(guān)節(jié)感染的治療中應(yīng)用較少，僅用于單純術(shù)中培養(yǎng)陽性患者翻修術(shù)后的治療，而且由于低毒力細菌形成的慢性感染其癥狀隱匿、不典型，在缺乏長期、大樣本病例治療和隨訪結(jié)果的支持下，單純抗生素治療是否能徹底清除細菌尚值得懷疑。周生瑞等[10]回顧性分析18例人工髖關(guān)節(jié)置換后感染患者的致病菌，病原菌分別為表皮葡萄球菌6例，金黃色葡萄球菌4例，陰溝腸桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，溶血性鏈球菌1例，大腸桿菌2例。平均隨訪時間25(12～48)個月，6例患者保留假體僅行清創(chuàng)手術(shù)，5例患者行Ⅰ期翻修手術(shù)，術(shù)后1例患者感染復(fù)發(fā)后再次行清創(chuàng)手術(shù)，傷口Ⅱ期愈合；7例患者使用抗生素骨水泥占位器行分期翻修術(shù)，治療后25個月未見復(fù)發(fā)；所有患者傷口最終均愈合，末次隨訪時均未見感染復(fù)發(fā)，髖關(guān)節(jié)Harris評分由治療前平均43.2分提高到86.5分，與本研究患者髖關(guān)節(jié)Harris評分由術(shù)前平均40.1分提高到83.1分相似。

正確的抗生素治療仍然是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染治療的基礎(chǔ)，抗生素治療目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括用藥方案及用藥時間[11]。臨床經(jīng)驗一般是根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，通常認(rèn)可的治療方案是：6周的靜脈用藥，隨后改用口服抗生素6周。抗生素對葡萄球菌感染效果較好，其中口服利福平治療效果明確[12]。

Langvatn等[13]報道，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染的細菌流行性資料進行統(tǒng)計，1993-2007年發(fā)生髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染上報給挪威置換登記處的病例資料為10個有代表性的醫(yī)院，共計有278例次有細菌病原學(xué)結(jié)果，包括凝固酶陰性葡萄球菌(占41%)，金黃色葡萄球菌(占19%)，鏈球菌(占11%)，多種微生物感染(占10%)，腸球菌(占9%)，革蘭氏陰性細菌(占6%)和其他(占4%)。凝固酶陰性葡萄球菌是術(shù)后感染的最常見的細菌，金黃色葡萄球菌也是比較常見的細菌，細菌群在時間上的分布無變化，感染金黃色葡萄球菌與出現(xiàn)較高水平的C反應(yīng)蛋白值和較高的血沉值有一定相關(guān)性。

董長軍等[14]研究表明，Ⅰ期翻修具有良好的療效，但不論清創(chuàng)手術(shù)多徹底都無法保證徹底的清除細菌，如果在清創(chuàng)后直接放入新的假體，殘存的細菌特別是耐藥菌可能會繼續(xù)附著在假體上，并產(chǎn)生新的生物膜，影響抗生素治療效果，從而導(dǎo)致治療失敗。因此，目前多數(shù)醫(yī)生仍認(rèn)為髖關(guān)節(jié)假體周圍感染行分期關(guān)節(jié)翻修是更為穩(wěn)妥、有效的治療方式。Liu等[15]回顧分析2家醫(yī)院發(fā)生髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的68例患者，其中33例患者只接受單次手術(shù)清創(chuàng)，另35例患者接受多次手術(shù)清創(chuàng)，所有的患者均接受全身抗生素治療，如果后續(xù)再出現(xiàn)感染定義為治療失敗，平均隨訪5年，33例患者中有10例再次出現(xiàn)感染，有9例附加了手術(shù)清創(chuàng)，表明雙次手術(shù)清創(chuàng)有效率更大。

相關(guān)研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染與生物膜的形成密切相關(guān)，生物膜可以為病原體粘附提供新的位點，從而游離病原體能夠不斷粘附在生物膜上，生物膜能保護病原體，避免其受到環(huán)境因素的改變影響，從而避免抗生素或者機體免疫系統(tǒng)對其殺滅及吞噬作用，生物膜內(nèi)的病原體還能通過降低代謝率的方式在能量供給不足的條件下長期存活[16]。病原體可不斷從生物膜內(nèi)游離或釋放出來，進入組織、血液使生物膜內(nèi)細菌成為慢性感染源。因此，在生物膜形成后，假體周圍感染的單純抗生素治療很難奏效[17]。單純的抗生素治療在髖關(guān)節(jié)感染的治療中應(yīng)用較少，僅用于單純術(shù)中培養(yǎng)陽性患者翻修術(shù)后的治療。

本研究中20例人工髖關(guān)節(jié)置換后感染的患者中病原菌為金黃色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌5例，凝固酶陰性葡萄球菌4例，銅綠假單胞菌3例，陰溝腸桿菌1例，溶血性鏈球菌1例。早期術(shù)后感染患者表現(xiàn)為傷口不愈合、滲液及局部傷口紅腫，急性血源性感染患者表現(xiàn)為臀部膿腫，伴發(fā)熱，均及時行傷口清創(chuàng)、創(chuàng)腔灌洗引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給予了敏感抗生素長期治療，慢性遲發(fā)性感染患者，病程均在1月以上，此時假體表面已形成了牢固的生物膜，導(dǎo)致引起感染的細菌難以清除。由于目前尚無有效的技術(shù)在保留假體的情況下去除生物膜，因此去除被污染的假體是清除病原體唯一有效的方法。然而，去除假體后翻修手術(shù)是同期還是分期進行仍存在爭議。成功的I期翻修治療時間短，醫(yī)療費用相對較低，患者所受痛苦少容易接受。

本研究20例患者的治療采用根據(jù)藥敏選用敏感抗生素，并在清創(chuàng)灌洗后行I期或Ⅱ期關(guān)節(jié)翻修并進行隨訪，最終18例臨床治愈，2例死亡。結(jié)果表明，人工髖關(guān)節(jié)置換后假體周圍感染的病原菌非常重要，適當(dāng)?shù)耐饪浦委熀涂股刂委熆梢赃_到良好的臨床效果。

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