不同教學(xué)法在護(hù)生臨床護(hù)理操作技能培養(yǎng)中的應(yīng)用效果的網(wǎng)狀Meta分析

李霞，莫霖，張萍，王啟瑤，王紫娟，石林

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 兒科學(xué)院，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 特需門診，重慶 400014)

臨床護(hù)理操作技能是為治療疾病、促進(jìn)康復(fù)，消除或減輕患者痛苦，滿足患者需求，幫助患者以最佳心態(tài)度過疾病各個階段所實施的實踐性極強(qiáng)的臨床醫(yī)療護(hù)理基本技能[1]。長期以來，我國在護(hù)理教學(xué)、臨床帶教中采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。有研究[2]指出，傳統(tǒng)教學(xué)法培養(yǎng)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生(以下簡稱護(hù)生)基礎(chǔ)理論知識較扎實，但實際應(yīng)用、操作能力較低。因此，選擇更好的教學(xué)法對促進(jìn)護(hù)生臨床護(hù)理操作技能提升具有必要性和現(xiàn)實意義。目前，已有研究對部分教學(xué)法在護(hù)生臨床護(hù)理操作技能上的應(yīng)用效果進(jìn)行評價，如高維杰等[3]、胡力云等[4]分別證實循證教學(xué)法、基于問題的教學(xué)法(problem based learning，PBL)在提高護(hù)生臨床護(hù)理操作技能上優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。面對多種教學(xué)方法，傳統(tǒng)的Meta分析已不能選擇最優(yōu)的護(hù)理教學(xué)法。網(wǎng)狀Meta分析是由傳統(tǒng)的Meta分析發(fā)展而來，即從標(biāo)準(zhǔn)的兩組試驗 Meta 分析擴(kuò)展為同時對多個不同處理因素進(jìn)行相互分析比較的方法，其主要作用是對同一個證據(jù)體的所有干預(yù)措施同時進(jìn)行綜合評價并排序，進(jìn)而選擇最佳方案[5]。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，將7種不同的教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，以找到最優(yōu)教學(xué)法，為護(hù)理教學(xué)模式的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索The Cochrane Library、EMbase、Springerlink、Elservier、Pubmed、Mediline、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure， CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc ，CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP database for Chinese Technical Periodicals，VIP)和萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等，檢索時限均從建庫至2016年12月。搜索不同教學(xué)方法在護(hù)生臨床護(hù)理操作技能培養(yǎng)中的應(yīng)用效果的文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞與自由詞相結(jié)合，如“nurs”、“nursing students”、“clinical compentence”、“nursing operation”、“operation skill”、“teaching methods”、“nursing education”、“nursing teaching”、“護(hù)生”、“護(hù)理實習(xí)生”、“護(hù)理教育”、“護(hù)理教學(xué)”、“帶教”等，并追蹤已納入系統(tǒng)評價或Meta分析的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以護(hù)理專業(yè)學(xué)生為研究對象；(2)實驗組采用循證教學(xué)法、PBL教學(xué)法、案例教學(xué)法、模擬教學(xué)法、多元智能教學(xué)法(multiple intelligences approach,MITA)、基于團(tuán)隊的教學(xué)法(team based learning，TBL)、視頻教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法；(3)提供有關(guān)護(hù)生臨床護(hù)理操作技能計量的研究效應(yīng)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象非護(hù)理專業(yè)學(xué)生；(2)實驗組干預(yù)措施非上述7種教學(xué)法，對照組干預(yù)措施非傳統(tǒng)教學(xué)法；(3)研究效應(yīng)指標(biāo)為計數(shù)資料或等級資料；(4)非中文或英文發(fā)表、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 由兩名研究者通過互盲的形式瀏覽題目和摘要，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選， 排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，而后交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決。 隨后采用統(tǒng)一制定的表格對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,包括納入研究的基本情況如研究者、干預(yù)措施、干預(yù)時間、干預(yù)地點(diǎn)、樣本量、性別、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評價 本研究參照 Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊4.2.2版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價[6]。評估內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實驗者與參與者盲法、結(jié)局測評者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整、選擇性發(fā)表、其他偏倚等。將納入的研究質(zhì)量分為A、B、C三級，其中A級低度偏倚，完全滿足以上4項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小；B 級中度偏倚，其中1項或1項以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足，存在發(fā)生偏倚的中度可能性；C 級滿足以上4項標(biāo)準(zhǔn)中至少1項，存在發(fā)生偏倚的高度可能性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用隨機(jī)效應(yīng)模型對相同干預(yù)措施的合成研究進(jìn)行成對的Meta分析，假定不同的研究能評估不同但相關(guān)的應(yīng)用效果。由于本研究是基于傳統(tǒng)教學(xué)法比較各種教學(xué)法對提高護(hù)生臨床護(hù)理操作技能的間接比較，因此不需要進(jìn)行一致性檢驗。采用Stata 14.0軟件中的一套多元Meta分析程序以推斷結(jié)論，并繪制森林圖以直觀呈現(xiàn)網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果，根據(jù)累計排序概率圖下面積 (surface under the cumulative ranking,SUCRA)值的大小對各教學(xué)方法優(yōu)劣進(jìn)行排序。本研究文獻(xiàn)所選用結(jié)局指標(biāo)為計量資料，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)為效應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)并計算其95%置信區(qū)間(95%CI)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到文獻(xiàn)854篇，用NoteExpress軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)405篇，初篩得到449篇可能納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，刪除368篇與本研究納入標(biāo)準(zhǔn)不相符的文獻(xiàn)，復(fù)選得到81篇可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文后，排除43篇文獻(xiàn)，其中非隨機(jī)對照9篇、前后對照7篇、無兩種方法對照10篇、多種方法干預(yù)6篇、文獻(xiàn)語言非英文或中文4篇、無操作技能成績7篇，最終納入文獻(xiàn)38篇。38篇文章中英文8篇、中文30篇。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：NR，即No Report

2.2 質(zhì)量評價 有9篇[11,17,20,24,29,32,38,40,43](21.6%)提及分組方式，多采用電腦排序、單雙號和抽簽方式等，其余文獻(xiàn)均未提及；有1篇文獻(xiàn)[43]提及分配隱藏、盲法采用方式；所有文獻(xiàn)(100%)均無失訪情況，數(shù)據(jù)完整性較好，不同教學(xué)法的網(wǎng)狀關(guān)系見圖1。質(zhì)量評價結(jié)果：納入的38篇文獻(xiàn)均為B級。

2.3 Meta分析結(jié)果 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，模擬教學(xué)法、TBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法、循證教學(xué)法、案例教學(xué)法和視頻教學(xué)法等，其應(yīng)用效果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，然而7種教學(xué)法兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見圖2。

A:模擬教學(xué)法；B:TBL教學(xué)法；C:MITA教學(xué)法；D：PBL教學(xué)法；E:循證教學(xué)法；F:案例教學(xué)法；G:視頻教學(xué)法；H:傳統(tǒng)教學(xué)法

A:模擬教學(xué)法; B:TBL教學(xué)法; C:MITA教學(xué)法; D:PBL教學(xué)法;E:循證教學(xué)法;F:案例教學(xué)法; G:視頻教學(xué)法;H:傳統(tǒng)教學(xué)法

2.4 結(jié)果排序 教學(xué)方法的SUCRA越大，表明該教學(xué)方法對提高護(hù)生臨床護(hù)理操作技能的應(yīng)用效果越好。本研究顯示，循證教學(xué)法教學(xué)效果>TBL教學(xué)法>視頻教學(xué)法>案例教學(xué)法>PBL教學(xué)法>MITA教學(xué)法>模擬教學(xué)法>傳統(tǒng)教學(xué)法，見表2。

表2 SUCRA結(jié)果排序表

3 討論

臨床護(hù)理操作技能是護(hù)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容之一。嫻熟、精湛的護(hù)理操作技能不僅能促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，還對提升護(hù)理團(tuán)隊整體實力具有重要影響。當(dāng)今社會對高素質(zhì)護(hù)理人才的需求日益增加，如何提高護(hù)生臨床護(hù)理操作技能是目前護(hù)理教育者、臨床護(hù)理工作者關(guān)注的重要問題。本研究納入38篇文獻(xiàn)，涉及7種教學(xué)法，因此，采用網(wǎng)狀Meta分析方法，基于共同對照(傳統(tǒng)教學(xué)法)以實現(xiàn)不同教學(xué)法的間接對比，并對各種教學(xué)法進(jìn)行量化排序。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在提高護(hù)生臨床護(hù)理操作技能上，模擬教學(xué)法、TBL教學(xué)法、MITA教學(xué)法、PBL教學(xué)法、循證教學(xué)法和案例教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。陳珺等[12]指出，視頻教學(xué)法相比傳統(tǒng)教學(xué)法，更利于護(hù)生預(yù)防針刺傷發(fā)生；而黃薔薇等[39]和Aqel等[32]分別指出，模擬教學(xué)法在病情危重評估、心肺復(fù)蘇中優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。7種教學(xué)法兩兩比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。根據(jù)SUCRA排序結(jié)果顯示，循證教學(xué)法成為最佳教學(xué)法的可能性最大，次之依次為TBL教學(xué)法、視頻教學(xué)法等。在循證教學(xué)法中，以問題為中心，通過循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，查找解決相關(guān)問題的最新、最佳證據(jù)并進(jìn)行評價，結(jié)合具體病例制定對患者最有利的護(hù)理決策。在執(zhí)行護(hù)理決策過程中，依據(jù)最新、最佳證據(jù)，提高護(hù)理操作技能水平，從而更好地促進(jìn)患者康復(fù)。TBL教學(xué)主要以小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以小組討論合作為形式，增加護(hù)生間溝通。在操作技能培養(yǎng)中促進(jìn)護(hù)生相互學(xué)習(xí)，以彌補(bǔ)各自不足。視頻教學(xué)法是多媒體教學(xué)方法中的一種形式，多參照國家權(quán)威視頻、結(jié)合教師授課要點(diǎn)，護(hù)生可根據(jù)自身情況選擇觀看視頻和練習(xí)操作技能的次數(shù)，靈活利用時間，以達(dá)到提高護(hù)理操作技能的目的。與上述教學(xué)法相比,傳統(tǒng)教學(xué)模式操作技能教學(xué)過程中，多采用教師講解、示范的教學(xué)方式，學(xué)生處于被動接受地位，缺乏主動思考和解決具體問題的能力。在號召培養(yǎng)實用型護(hù)理人才的今天，傳統(tǒng)教學(xué)法已多次受到質(zhì)疑，亟待改善。

本研究的局限性主要表現(xiàn)在：(1)納入分析的38篇文獻(xiàn)中，僅9篇文獻(xiàn)提及分組方式，僅1篇文獻(xiàn)提及采用盲法和分配隱藏；(2)部分納入的研究未提及護(hù)生學(xué)歷、年齡和年級。建議未來研究應(yīng)注意嘗試開展不同教學(xué)法之間的直接比較，以彌補(bǔ)間接對比的缺陷，驗證本研究結(jié)論。

【 參考文獻(xiàn) 】

[1] 李丹琳.醫(yī)用基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)[M].蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2008:1-3.

[2] 鄭翠紅,姜小鷹,沈江華,等.對護(hù)理本科畢業(yè)生工作能力的調(diào)查及評價[J].中華護(hù)理教育,2005，2(1):18-19.

[3] 高維杰,靳英輝,孫玫.循證護(hù)理教學(xué)法對護(hù)生學(xué)習(xí)效果影響的Meta分析[J].護(hù)理研究：上旬版,2010,34(12):3179-3183.

[4] 胡力云,郭紅.PBL在臨床護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用效果的Meta分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014(8):62-68.

[5] 曾憲濤,曹世義,孫鳳.Meta分析系列之六: 間接比較及網(wǎng)狀Meta分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,4(5):399-402.

[6] 屈云,何俐,劉鳴.Cochrane系統(tǒng)評價的基本方法[J].中國臨床康復(fù),2003(4): 532-533.

[7] Alinier G,Hunt B,Gordon R,et al.Effectiveness of intermediate-fidelity simulation training technology in undergraduate nursing education[J].J Adv Nurs,2006,54(3): 359-369.

[8] Kim H,Song Y,Lindquist R,et al.Effects of team-based learning on problem-solving,knowledge and clinical performance of Korean nursing students[J].Nurse Educ Today,2016，38(3):115-118.

[9] Sheahan L,While A,Bloomfield J.An exploratory trial exploring the use of a multiple intelligences teaching approach (MITA) for teaching clinical skills to first year undergraduate nursing students[J].Nurse Educ Today,2015,35(12): 1148-1154.

[10]Rideout E,England-Oxford V,Brown B,et al.A comparison of problem-based and conventional curricula in nursing education[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract,2002,7(1):3-17.

[11]徐金梅,盧惠娟,劉桂娟.以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在急重癥護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志：綜合版,2012,27(13):62-65.

[12]陳珺,楊劍,龍惠文.視頻教學(xué)法在預(yù)防急診護(hù)生針刺傷中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志,2014,15(7):408-409，413.

[13]黃敏,肖云武,張曉念,等.仿真教學(xué)法在傳染病護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理：上旬版,2011,9(4):922-923.

[14]倪明珠,李正姐.情境教學(xué)中角色扮演法對臨床見習(xí)護(hù)生實踐能力的培養(yǎng)[J].淮海醫(yī)藥,2014,32(2):189-190.

[15]包曉燕,嚴(yán)文靜,薛金鳳.PBL教學(xué)法在本科實習(xí)護(hù)生臨床帶教中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(24):122-123.

[16]周艷麗,史鐵英,陸靖,等.案例教學(xué)教學(xué)法在護(hù)理本科生臨床教學(xué)中的應(yīng)用及效果評價[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,36(5):506-508.

[17]和霞,王蓓,林梅.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2015,23(4):350-351.

[18]廖喜琳,鐘美容,李妍.循證護(hù)理教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,17(4):123-124.

[19]文貴子.循證護(hù)理在產(chǎn)科臨床帶教中的實踐[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2013,3(22): 143-144.

[20]曹軍華,郭玉芳,孫玉華,等.PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科護(hù)生教學(xué)查房中的應(yīng)用與效果評價[J].新疆醫(yī)學(xué),2015,45(8):1192-1194.

[21]朱慧.循證護(hù)理在ICU本科護(hù)生實習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(30):121-122.

[22]朱金英.案例教學(xué)法在感染科護(hù)生帶教中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究,2015,12(7): 122-123.

[23]楊雅比.PBL教學(xué)法在急診科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2011,30 (8):1234-1236.

[24]毛燕君,夏英華,高嵩芹,等.案例教學(xué)教學(xué)法(CBL)在基礎(chǔ)護(hù)理技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)學(xué)教育,2014(2):31-33.

[25]毛秀英.循證護(hù)理在ICU本科護(hù)生實習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2016(5): 85，129.

[26]王亞莉,王淑英.循證護(hù)理在兒科護(hù)生帶教中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,44(6):118-120.

[27]王曉蕾,李世迎.循證護(hù)理在眼科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,13(2): 195-197.

[28]胡麗婭,葉淑芳,林海芳,等.案例教學(xué)法在兒科護(hù)生臨床實習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(2):171-172.

[29]胡琴節(jié),任海甌,蘇少蔚.情景模擬教學(xué)法在急診護(hù)理帶教中的實踐研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2014(12):114，128.

[30]許冬梅.PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科本科護(hù)生臨床帶教中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(14): 2233-2235.

[31]趙紅,羅志強(qiáng),劉玉環(huán),等.案例教學(xué)法在腎內(nèi)科實習(xí)護(hù)生中的應(yīng)用[J].蛇志,2015,27(3):334-335.

[32]Aqel A A,Ahmad M M.High-fidelity simulation effects on CPR knowledge,skills,acquisition,and retention in nursing students[J].Worldviews Evid Based Nurs,2014,11(6):394-400.

[33]陳秀,楊昌美.循證護(hù)理在神經(jīng)外科帶教中的運(yùn)用[J].科教文匯：中旬刊,2016(2):74-76.

[34]陳雪蓮,郭敏慧,湯麗珍,等.PBL教學(xué)法在護(hù)生臨床護(hù)理操作培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2009,7(12B):3272-3273.

[35]江琴,吳爐芬,毛姬琴.專科護(hù)生護(hù)理帶教中多元智能理論的應(yīng)用及相關(guān)研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2014(12):99-100.

[36]高云,廖金萍,喻花平.“PBL”教學(xué)模式在呼吸科護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(24):2228-2230.

[37]魏薇萍,張妮娜,王飛燕,等.情景教學(xué)法在急診臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理實踐與研究：下半月版,2012,9(6):85-87.

[38]黃沂,寧余音.PBL教學(xué)法在本科護(hù)生急診臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,19(1):139-141.

[39]黃薔薇.情景模擬教學(xué)法在精神科護(hù)理帶教中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2016,24(1): 58-59.

[40]Merriman C D,Stayt L C,Barry R.Comparing the effectiveness of clinical simulation versus didactic methods to teach undergraduate adult nursing students to recognize and assess the deteriorating patient[J].Clin Simul Nurs,2014,10(3):119-127.

[41]齊慧娟,王婧.循證護(hù)理模式在精神科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2014(8):84-85.

[42]Zarifsanaiey N,Amini M,Saadat F.A comparison of educational strategies for the acquisition of nursing student's performance and critical thinking:Simulation- based trainingvs. integrated training (simulation and critical thinking strategies)[J].BMC Med Educ,2016,16(1):294-301.

[43]胡靜,劉蕾,丁寧.多元智能理論在本科護(hù)生臨床帶教中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(5):118-119.

[44]Salina L,Ruffinengo C,Garrino L,et al.Effectiveness of an educational video as an instrument to refresh and reinforce the learning of a nursing technique:A randomized controlled trial[J].Perspect Med Educ,2012,1(2):67-75.