中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量、疾病狀態(tài)的相關(guān)性

周聰聰 孟云蛟 顧志峰 沈 毅 徐旭娟

(南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南通 226001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性、進(jìn)展性、以關(guān)節(jié)破壞、功能障礙為特征的自身免疫性疾病〔1〕，隨著病程的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、殘疾及勞動(dòng)力喪失。因此，RA對(duì)患者來說是一個(gè)長期且重大的應(yīng)激事件〔2〕。應(yīng)對(duì)方式作為身心反應(yīng)與應(yīng)激事件的重要中介變量，可通過影響患者的心理應(yīng)激反應(yīng)過程，調(diào)節(jié)患者的心理健康〔3〕。有研究表明，積極的應(yīng)對(duì)方式有利于病情康復(fù)，提高其生活質(zhì)量〔4〕。本文旨在探討中國國情下中老年RA患者的應(yīng)對(duì)方式與其生活質(zhì)量、疾病狀態(tài)的關(guān)系，為護(hù)理人員制定相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施提供有力依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 采用目的抽樣方法選擇2016年11月至2017年4月在南通市某三甲醫(yī)院住院及門診就診的中老年RA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1987或2012年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)的RA患者；②年齡≥40周歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙，患有精神疾患及言語表達(dá)缺陷；②嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病者。共發(fā)放問卷191份，有效問卷172份(90%)。男28例(16.3%)，女144例(83.7%)，年齡40～81〔平均(54.0±9.1)〕歲；文化程度：初中及以下128例(74.4%)，高中或以上44例(25.6%)；有工作103例(59.9%)，無工作69例(40.1%)；年收入≤15 000元109例(63.4%)，>15 000元63例(36.6%)。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷 采用自編的問卷，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、平均年收入及疾病病程等。

1.2.2醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ) 采用沈曉紅等〔5〕修訂后的中文版MCMQ探討RA患者的心理應(yīng)對(duì)情況。該問卷共20個(gè)條目，包含面對(duì)、回避和屈服3 個(gè)分量表，各條目按1 ～ 4 級(jí)計(jì)分，其中有8 個(gè)條目需反向計(jì)分，最終得分按各分量表的總分計(jì)分，各分量表得分越高，表明個(gè)體越傾向于采用這種應(yīng)對(duì)方式。3個(gè)分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.69、0.60與0.76；4 w重測信度分別為0.64、0.85與0.67〔6〕。

1.2.3健康評(píng)估問卷(HAQ-DI) 用于評(píng)估患者在完成日常生活事件時(shí)感覺到的困難，共包括20個(gè)條目，最后得分為各條目相加后的平均分，從0(沒有困難)～3(不能完成)。HAQ-DI評(píng)分越高，表示軀體功能受限越嚴(yán)重。該問卷在中國RA人群中具有良好的信效度，重測信度為0.84，內(nèi)部一致性為0.86〔7〕。

1.2.4美國簡明生活質(zhì)量量表(SF-36) 用于調(diào)查患者的生活質(zhì)量，共36個(gè)條目，分為2個(gè)總維度，即生理功能相關(guān)生活質(zhì)量(PCS)與心理功能生活質(zhì)量(MCS)。其中，PCS包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)與總體健康狀況(GH)維度；②MCS包括精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)與精神健康(MH)維度。各分量表維度的分值為0～100，分值越低，生活質(zhì)量越差。先前的研究證實(shí)其漢化后的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.72～0.88；2 w后重測信度為0.66～0.94〔8〕。

1.2.5疾病活動(dòng)度評(píng)分(DAS-28) 通過28個(gè)關(guān)節(jié)監(jiān)測RA疾病活動(dòng)度的定量措施。包括4個(gè)組成部分，關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、ESR和總體活動(dòng)度。可用于準(zhǔn)確評(píng)估RA 患者的疾病活動(dòng)性〔9〕。

1.2.6資料收集 由2名經(jīng)過本研究問卷培訓(xùn)的人員向研究對(duì)象解釋本研究的目的、填寫方法，并取得患者配合后，采取面對(duì)面的形式進(jìn)行調(diào)查，對(duì)于年紀(jì)大或不能填寫問卷者，由資料收集者本人向患者逐條宣讀并代之填寫，當(dāng)場回收問卷。問卷當(dāng)場發(fā)放191份，回收178份，剔除無效問卷6份，回收有效問卷172份，問卷有效應(yīng)答率90%。

2 結(jié) 果

2.1不同情況中老年RA患者生活質(zhì)量與應(yīng)對(duì)方式各維度得分情況 病程以病程的平均時(shí)間為切斷值組；年齡以60歲為限，分組。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程時(shí)間長、年齡>60歲、沒有工作、年收入低的RA患者生理功能更低；女性，未工作且收入低的RA患者心理功能低；年收入高且有工作的RA患者趨于選擇面對(duì)應(yīng)對(duì)方式；女性、病程時(shí)間長的患者趨于選擇屈服的應(yīng)對(duì)方式。見表1。

表1 不同情況中老年RA患者生活質(zhì)量及應(yīng)對(duì)方式各維度評(píng)分

1)P<0.05，2)P<0.01

2.2中老年RA患者應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量、疾病狀態(tài)的相關(guān)情況 屈服應(yīng)對(duì)方式與RA患者的PCS、MCS、GH呈負(fù)相關(guān)(r=-0.515，-0.476，-0.505；均P=0.000)，與HAQ-DI得分、DAS-28得分呈正相關(guān)(r=0.402，0.282;均P=0.000)；面對(duì)因子與RA患者GH呈正相關(guān)(r=0.167，P=0.028)，與PCS、MCS、HAQ-DI、DAS-28得分無相關(guān)性(r=0.105，P=0.172；r=0.018，P=0.819；r=-0.011，P=0.882；r=0.016，P=0.837)；回避因子與患者的生活質(zhì)量、疾病狀態(tài)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中與PCS：r=0.048，P=0.533；與MCS：r=0.102，P=0.183，與HAQ-DI:r=-0.066,P=0.387;與DAS-28：r=0.001，P=0.987；與GH：r=0.059，P=0.441。

2.3中老年RA患者與常模〔5〕在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷各因子中的比較 中老年RA患者回避、屈服維度得分明顯高于常模，而面對(duì)得分明顯低于常模(P<0.05)。見表2。

表2 中老年RA患者與常模在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷各因子中的比較分)

3 討 論

先前有研究表明，消極的應(yīng)對(duì)方式如回避、屈服會(huì)增加患者應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)性作用，對(duì)患者的預(yù)后及心理康復(fù)產(chǎn)生不利影響；而采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的患者能夠正視自己的疾病，坦然接受并積極配合治療，從而提高其總體生活質(zhì)量〔10〕。提示在日常的醫(yī)療護(hù)理中，要注意中老年RA患者面對(duì)疾病時(shí)應(yīng)對(duì)方式的選擇。

通過比較發(fā)現(xiàn)，隨著病程年限的增長，患者逐漸對(duì)病情的控制失去信心，故趨向于選擇屈服應(yīng)對(duì)方式。女性RA患者傾向于采用屈服的應(yīng)對(duì)方式原因可能是女性在社會(huì)中相對(duì)較多的扮演弱者角色。屈服應(yīng)對(duì)方式的選擇會(huì)使患者對(duì)疾病的康復(fù)失去信心，甚至放棄治療，容易導(dǎo)致病情的加重。因此，臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員要重視改善RA患者的應(yīng)對(duì)方式，避免患者選擇屈服的應(yīng)對(duì)方式，尤其是病程時(shí)間長的女性患者。不同應(yīng)對(duì)方式的選擇會(huì)使患者產(chǎn)生不同的心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的身心健康也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響〔11〕。采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式的患者會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)療保健知識(shí)，積極配合治療和自我護(hù)理，從而提高其生活質(zhì)量。年齡較小，文化程度及家庭平均年收入較高的女性RA患者更傾向于采取面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式，這可能與患者生活水平及疾病知識(shí)掌握較高有關(guān)。但這里女性RA患者的面對(duì)應(yīng)對(duì)方式屬于一種消極的面對(duì)，女性患者由于生理功能下降，趨向于選擇屈服的面對(duì)方式。因此，RA作為一種易高發(fā)于女性患者的疾病，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加注重女性患者應(yīng)對(duì)方式的選擇。

盡管認(rèn)識(shí)到RA患者應(yīng)對(duì)方式的選擇對(duì)改善患者的生活質(zhì)量與疾病狀態(tài)有重大意義，但如何指導(dǎo)患者選擇積極的應(yīng)對(duì)方式仍是現(xiàn)在要解決的重點(diǎn)。研究提示，患者選擇何種應(yīng)對(duì)方式與其掌握的疾病相關(guān)知識(shí)緊密聯(lián)系〔12〕?；乇軕?yīng)對(duì)方式的選擇即是患者對(duì)RA遷延不愈、無特異療法的合理化，患者認(rèn)為RA作為目前尚不可治愈的疾病，醫(yī)護(hù)科研人員尚不能將其根治，故傾向于回避的應(yīng)對(duì)方式。屈服應(yīng)對(duì)方式即是患者對(duì)RA反復(fù)遷延不愈癥狀的無奈，同時(shí)也是對(duì)RA治療與病情控制的不信任。無論患者傾向于選擇回避還是屈服應(yīng)對(duì)，究其原因均是缺乏RA相關(guān)的疾病知識(shí)。因此，目前最首要的任務(wù)就是加大RA疾病知識(shí)的宣教力度，讓患者對(duì)RA的癥狀、目前的治療方案和預(yù)后情況有所了解，同時(shí)給患者樹立信心，告知經(jīng)過積極正規(guī)的治療可將其病情控制，進(jìn)而提高生活質(zhì)量，即疾病相關(guān)知識(shí)的掌握可減少患者消極應(yīng)對(duì)方式的應(yīng)用。此外，患者應(yīng)對(duì)方式的選擇與患者得到的社會(huì)支持密切相關(guān)。有研究〔13〕提示，社會(huì)支持程度高的患者傾向于選擇積極的應(yīng)對(duì)方式。因此，醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常與患者家屬互動(dòng)交流，讓患者家屬了解到家庭支持對(duì)患者的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴照護(hù)患者，引導(dǎo)中老年RA患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，利于其病情的康復(fù)。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)識(shí)別中老年RA患者在面對(duì)疾病時(shí)采取何種應(yīng)對(duì)方式，并注意引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，減少屈服及回避應(yīng)對(duì)方式的選擇，避免患者被疾病所困擾，最終提高其生活質(zhì)量。

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