降鈣素原在中老年骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷與治療中的價(jià)值

張 鵬 李少青 李立強(qiáng) 申 勇

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱科，河北 石家莊 050000)

骨關(guān)節(jié)結(jié)核(OT)占全部結(jié)核病(TB)的 1%～3%，是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一。OT起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)的非特異性和多樣性導(dǎo)致診斷延遲。降鈣素原(PCT)是在甲狀腺和白細(xì)胞內(nèi)由116個(gè)氨基酸合成的肽〔1〕。研究表明，PCT對(duì)細(xì)菌感染有較高的敏感性，而在結(jié)核菌感染時(shí)，PCT通常接近臨界值為0.5 ng/ml〔2,3〕。Rasmussen等〔4〕研究表明，PCT在評(píng)估TB治療效果具有重要價(jià)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)通常作為TB的檢測(cè)指標(biāo)用于分析病情變化。本研究探討PCT與OT發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1病歷資料 2016年1月至2017年1月OT住院患者47例為研究對(duì)象，患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、X線 、CT掃描等影像學(xué)證據(jù)及OT病變部位膿液抗酸染色涂片鏡檢或結(jié)核分枝桿菌DNA基因芯片快速檢測(cè)確診。排除艾滋病、梅毒、肝炎等傳染病，外傷、精神刺激等應(yīng)激情況，長(zhǎng)期使用抗菌藥物或激素治療者及其他自身免疫性疾病。納入病例：男25例，女22例；年齡45～71(平均58.2)歲。其中脊柱結(jié)核21例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核17例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核9例。

1.2檢查方法 所有患者進(jìn)行入院時(shí)(T1)、應(yīng)用抗結(jié)核藥物2 w(T2)、術(shù)前(T3)、術(shù)后1 w(T4)、1個(gè)月(T5)、3個(gè)月(T6)、6個(gè)月(T7)、12個(gè)月(T8)采集靜脈血，檢測(cè)各階段PCT、ESR、CRP進(jìn)行對(duì)比分析。比較三項(xiàng)指標(biāo)在OT治療過(guò)程中的敏感性和特異性。設(shè)定PCT臨界值為0.5 ng/ml，PCT>0.5 ng/ml作為陽(yáng)性。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估患者在治療過(guò)程中變化，明確抗結(jié)核藥物的療效和手術(shù)效果?；颊咝g(shù)前均接受四聯(lián)強(qiáng)化抗結(jié)核藥物(異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、 吡嗪酰胺0.75 g和乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d) 治療。髖、膝關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)方式采用病灶清除術(shù)，脊柱結(jié)核手術(shù)方式采用病灶清除+植骨融合術(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行t、秩和及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同結(jié)核部位不同時(shí)間PCT濃度比較 與T1時(shí)比較，T2時(shí)脊柱結(jié)核、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、總體PCT濃度顯著降低(P<0.01)。與T3時(shí)比較，T4時(shí)各部位結(jié)核及總體PCT濃度均顯著降低(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2不同時(shí)間點(diǎn)CRP、ESR及VAS評(píng)分比較 與T1時(shí)比較，T2時(shí)CRP、ESR水平及VAS評(píng)分均顯著降低(均P<0.01)；與T3時(shí)比較，T4時(shí)CRP、ESR水平及VAS評(píng)分均顯著降低(均P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3受試者工作特征(ROC)曲線繪制 應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療前后，分別對(duì)PCT、ESR、CRP進(jìn)行ROC曲線繪制并對(duì)臨界值確定分析，結(jié)果為：PCT、ESR、CRP的曲線下面積分別為0.715、0.694、0.664，并且臨界值在PCT曲線中顯示較高的敏感度和特異性?；颊逿4時(shí)PCT、ESR、CRP較T3時(shí)顯著降低(P<0.01)，并分別對(duì)PCT、ESR、CRP進(jìn)行ROC曲線繪制并對(duì)臨界值確定分析，結(jié)果為：PCT、ESR、CRP的曲線下面積分別為0.768、0.825、0.679，并且臨界值在PCT曲線中顯示較高的敏感度和特異性。

表1 不同結(jié)核部位不同時(shí)間PCT濃度比較

與T1比較：1)P<0.01;與T3比較：2)P<0.05，3)P<0.01

表2 不同時(shí)間點(diǎn)CRP、ESR及VAS評(píng)分比較

與T1比較：1)P<0.01；與T3比較：2)P<0.01

3 討 論

OT病變部位主要包括脊柱關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)等，以腰椎結(jié)核為最多〔5〕。目前對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)核的治療包括應(yīng)用抗結(jié)核藥和手術(shù)清除病灶或關(guān)節(jié)融合，其中早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程的抗結(jié)核藥物應(yīng)用作為治療OT的首選〔6〕。局部手術(shù)治療對(duì)預(yù)防早期并發(fā)癥及畸形具有重要意義，特別適用于高?；颊摺Ｔ缙谠\斷對(duì)OT患者功能恢復(fù)具有重要意義。

CRP、ESR增高是炎癥活動(dòng)的一種表現(xiàn)，對(duì)了解TB的活動(dòng)性和病灶穩(wěn)定性有一定意義〔6，7〕。在OT診斷和治療評(píng)估中，ESR、CRP已作為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。PCT在細(xì)菌感染合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)反應(yīng)時(shí)，腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-2可以誘導(dǎo)PCT顯著升高〔8〕，而在病毒性感染、免疫性失調(diào)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)波動(dòng)較低。PCT具有高靈敏度和高特異性，為OT的早期診斷和評(píng)估病情的嚴(yán)重程度提供可靠依據(jù)〔9〕。Baylan等〔2〕研究表明，血清PCT水平在TB患者的靈敏度較低。Nyamande等〔10〕研究表明，PCT具有區(qū)分TB和炎癥的作用，特異性較高。Sahoo等〔11〕研究表明，抗結(jié)核藥物及手術(shù)對(duì)OT治療具有顯著效果。

本研究表明抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療效果顯著。術(shù)后6個(gè)月時(shí)病情趨于穩(wěn)定。抗結(jié)核藥物及手術(shù)對(duì)緩解疼痛具有顯著效果，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者疼痛癥狀基本消失，VAS值趨于穩(wěn)定，與Jain等〔12〕研究結(jié)果相似。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，PCT呈逐漸下降趨勢(shì)，得出PCT對(duì)OT的臨床意義。PCT在OT早期的治療中具有較高的敏感性和特異性，然而，PCT在感染過(guò)程中合成機(jī)制和作用尚不明確。本研究納入樣本量局限，尤其是對(duì)發(fā)病部位的局限，只收集到累積比較多的關(guān)節(jié)。設(shè)定的隨訪時(shí)間為12個(gè)月，由于隨訪時(shí)間較短，可能會(huì)忽略長(zhǎng)期并發(fā)癥。期待大樣本 、多中心 、長(zhǎng)期隨訪的研究，為臨床治療及評(píng)估提供更多依據(jù)。

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4Rasmussen TA，S?gaard OS，Camara C，etal.Serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis〔J〕.Int J Tuberc Dis，2011；15(2)：251-6.

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