不同部位高血壓腦出血術(shù)式和時(shí)機(jī)選擇及其對(duì)患者術(shù)后GOS和ADL分級(jí)的影響

陸黎春 郁明惠 李偉生 劉燕飛 錢興龍

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 蘇州 215101)

研究表明高血壓腦出血(HICH)發(fā)病率高，占全部腦卒中的21%～48%，占全部出血性腦血管疾病的80%，其致死率、致殘率均居于各類腦卒中的首位〔1～3〕。研究表明，HICH外科規(guī)范化治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療〔4,5〕，但由于目前國(guó)內(nèi)HICH外科治療尚未完全規(guī)范化，對(duì)于手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇長(zhǎng)期以來存在爭(zhēng)議，HICH的外科治療預(yù)后不良，外科治療的致死率高達(dá)20%～50%，而致殘率也高達(dá)30%～40%〔6〕。本研究比較不同部位HICH術(shù)式和時(shí)機(jī)選擇及其對(duì)患者術(shù)后格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)分和日常生活能力(ADL)分級(jí)的影響。

1 資料與方法

1.1對(duì)象與方法 選擇2009年8月至2013年11月在蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的HICH患者185例，男110例，女75例,年齡41～71〔平均(58.8±6.7)〕歲?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次發(fā)病，且患者的HICH臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②患者的高血壓診斷符合1999年WHO/ISH修訂的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；③入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分5～10分；④幕上出血血腫量>30 ml,小腦出血血腫量>10 ml；⑤排除腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形或者腦動(dòng)脈瘤等引起的腦卒中及合并有心肝腎衰竭、凝血障礙、糖尿病、嚴(yán)重肺部感染等疾病患者。所有患者已被告知本研究的相關(guān)內(nèi)容，自愿參與本研究并簽署知情同意書。根據(jù)患者從起病到接受手術(shù)治療的間隔時(shí)間分為：超早組(間隔時(shí)間≤6 h)91例,早期組(6 h<間隔時(shí)間≤24 h)58例,延遲組(間隔時(shí)間>24 h)36例。3組性別、年齡、GCS評(píng)分、出血部位、手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.981、0.770、0.900、0.999、0.110),見表1。根據(jù)患者的病變部位及所選手術(shù)方式將其分為：①小骨窗組89例，其中59例為基底節(jié)區(qū)出血、21例為皮質(zhì)下出血、9例為小腦出血，所有患者行小骨窗顯微血腫清除術(shù)；②骨瓣組61例，其中39例為基底節(jié)出血、22例小腦出血，所有患者行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；③引流組35例，均為腦室出血，所有患者行側(cè)腦室外引流術(shù)。3組性別、年齡、GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.867、0.981、0.540、0.110),見表2。

表1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)組患者術(shù)前一般資料比較(n)

表2 不同手術(shù)方式患者術(shù)前一般資料比較(n)

1.2手術(shù)方法 術(shù)前完善頭顱CT、MRI、凝血功能、肝腎功能、血尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查，明確手術(shù)指征。

1.2.1小骨窗顯微血腫清除術(shù)〔9〕取側(cè)臥位，病灶側(cè)朝上，頭皮常規(guī)消毒、鋪巾，氣管插管全身麻醉,根據(jù)確定血腫部位并選擇合適手術(shù)入路,避開重要血管以及皮層功能區(qū),取長(zhǎng)約5 cm的直切口,造一個(gè)直徑3～4 cm的小骨窗，通過微創(chuàng)血腫穿刺抽出部分血腫減壓，沿穿刺方向造大小約0.5 cm×0.5 cm的瘺口,在顯微鏡下切除腦組織造瘺,清除血腫后電凝止血，留置引流管后逐層關(guān)顱。

1.2.2大骨瓣開顱血腫清除術(shù)〔10〕取側(cè)臥位，病灶側(cè)朝上，頭皮常規(guī)消毒、鋪巾，氣管插管全身麻醉，根據(jù)頭顱CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確定血腫部位并選擇合適手術(shù)入路，開顱,硬腦膜懸吊后剪開,用吸引器分開腦組織至血腫腔,清除血腫。顯微鏡下電凝止血,創(chuàng)面貼敷止血紗布,去骨瓣減壓,留置引流管后逐層關(guān)顱。

1.2.3側(cè)腦室外引流術(shù)〔11〕局麻下根據(jù)頭顱CT等影像學(xué)檢查結(jié)果確定血腫部位并選擇單側(cè)或雙側(cè)引流，穿刺點(diǎn)一般定位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前1～2 cm、中線旁2～3 cm處。取長(zhǎng)2～3 cm的直切口，于穿刺點(diǎn)定位處顱骨鉆孔，與矢狀面平行對(duì)準(zhǔn)兩外耳道連線方向穿刺，穿刺深度小于5 cm，留置引流管，穿刺術(shù)后12 h后復(fù)查頭顱CT，了解血腫及術(shù)后出血情況。術(shù)后經(jīng)引流管將4 ml尿激酶稀釋液(4萬U/5 ml)注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管3 h后開放，2次/d，穿刺術(shù)后4 d拔除頭部引流管。

1.2.4術(shù)后進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，維持血壓平穩(wěn) 給予止血、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、防止再出血、降顱內(nèi)壓等常規(guī)治療措施，盡早進(jìn)行康復(fù)治療。

1.3觀察指標(biāo) ①GOS評(píng)分〔12〕:根據(jù)術(shù)后1個(gè)月的情況進(jìn)行評(píng)定，5分為預(yù)后良好，4分為輕中度殘廢，3分為重度殘廢，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡；其中認(rèn)為GOS評(píng)分4～5分為預(yù)后良好，GOS評(píng)分3分為預(yù)后一般，GOS評(píng)分1～2為預(yù)后差；②ADL分級(jí)〔13〕：根據(jù)患者術(shù)后1年的隨訪結(jié)果評(píng)定，Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)日常生活，可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)日常生活需人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級(jí)臥床，但保持意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)植物生存狀態(tài)，其中Ⅰ級(jí)痊愈，Ⅱ～Ⅲ級(jí)日常生活能力良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)日常生活能力較差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分及術(shù)后1年ADL分級(jí)情況比較 超早組患者術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分優(yōu)良率及術(shù)后1年ADL分級(jí)優(yōu)良率均明顯高于早期組和延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.877,53.920；均有P<0.001)，見表3。延遲組術(shù)后1年的死亡率(22.22%)明顯高于超早組(5.49%)和早期組(10.34%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.833，P=0.020)。

2.2不同手術(shù)方式組術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月ADL分級(jí)情況比較 表4可見，不同手術(shù)方式患者術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分、術(shù)后1年ADL分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.016,P=0.134;χ2=1.555,P=0.459)，見表4。小骨窗組、骨瓣組和引流組術(shù)后1年死亡率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.99%、8.20%、17.14%，χ2=1.502,P=0.463)。

表3 不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分及術(shù)后1年ADL分級(jí)情況(n)

與超早組比較：1)P<0.05

表4 不同手術(shù)方式患者術(shù)后1個(gè)月GOS評(píng)分及術(shù)后1年ADL分級(jí)情況(n)

3 討 論

HICH好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)，其次為腦室、小腦、皮質(zhì)下皮層等〔14〕，其損傷機(jī)制主要為：血壓劇烈升高導(dǎo)致病變血管破裂出血，造成顱內(nèi)占位性病變，從而使得顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而導(dǎo)致腦血流量減少、Cushing反應(yīng)、腦疝等癥狀的發(fā)生，并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能癥狀。出血量進(jìn)一步增多可形成血腫，進(jìn)一步壓迫腦組織，加上各種腦組織的繼發(fā)性損害，病變部位周圍的腦組織可發(fā)生水腫、變性、缺血壞死等，從而使腦組織發(fā)生不可逆性損傷。腦出血的不可逆性損傷一般在出血6 h以后發(fā)生〔15〕。HICH的外科治療效果顯著提高，早期進(jìn)行手術(shù)清除血腫能明顯提高患者預(yù)后普遍得到認(rèn)可〔16〕，HICH的預(yù)后與各種手術(shù)相關(guān)因素(包括GCS評(píng)分、出血量、出血部位等)緊密相關(guān)，但是臨床上對(duì)于手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇卻仍有較大分歧〔17〕。

目前HICH外科治療根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇可分為3種：超早期手術(shù)、早期手術(shù)及延期手術(shù)〔18〕，超早期手術(shù)能明顯提高血腫清除效果，有效降低HICH的致殘、致死率。但是超早期手術(shù)導(dǎo)致再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。而延期手術(shù)雖然手術(shù)視野清楚、易于清血腫，且術(shù)中操作簡(jiǎn)單、術(shù)后止血方便，但由于病變部位周圍腦組織腦血流量減少、腦灌注壓降低，顱內(nèi)壓進(jìn)行性加重以及腦組織重度水腫，病變部位周圍的腦組織變性、壞死，腦組織已出現(xiàn)不可逆性損傷，故患者預(yù)后較差，致死致殘率明顯升高〔19〕。

目前HICH的外科手術(shù)治療方式主要包括小骨窗開顱血腫清除術(shù)、大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、側(cè)腦室外引流術(shù)、立體定向血腫穿刺碎吸術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等〔20〕。其中，小骨窗開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，已越來越被廣泛應(yīng)用于淺層皮質(zhì)、小腦、基底節(jié)等部位腦出血的血腫清除，適用于血腫量相對(duì)較少的患者；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)常應(yīng)用于深部腦組織、腦室、小腦等部位出血的血腫清除，適用于血腫量多、顱內(nèi)壓明顯增高、腦組織嚴(yán)重水腫或有腦疝形成的患者，而對(duì)于術(shù)中顱內(nèi)壓仍較高的患者，常同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)；側(cè)腦室外引流術(shù)僅應(yīng)用于腦室出血患者，由于血腫破入腦室后可引發(fā)嚴(yán)重的腦血管痙攣以及腦組織供血不足，同時(shí)凝血塊易堵塞腦脊液循環(huán)通路加劇顱內(nèi)高壓癥狀，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)梗阻及腦積水，此外，血腫可壓迫腦室周圍組織結(jié)構(gòu)如下丘腦、腦干等，引發(fā)高熱、呼吸衰竭、循環(huán)功能障礙等一系列癥狀，從而進(jìn)一步加劇腦損傷程度，故腦室出血常預(yù)后較差，致死、致殘率明顯較高〔21〕。本研究說明各種手術(shù)治療方式治療HICH各有優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者腦出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)間、血腫形態(tài)、是否破入腦室及意識(shí)障礙程度等多個(gè)方面綜合考慮，合理選擇手術(shù)方式，從而達(dá)到既能有效清除血腫，又減少手術(shù)創(chuàng)傷以及降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的，盡可能提高患者生存率、改善其生活質(zhì)量。

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