椎弓根內固定不植骨治療老年胸腰椎骨折的療效及術后早期切口感染的免疫指標變化

張慧東

(唐山市工人醫(yī)院骨二科，河北 唐山 063000)

手術是治療胸腰椎骨折最直接有效的方式，而對于老年胸腰椎骨折患者這一特殊群體，手術方案選擇應針對性給予優(yōu)化。目前臨床治療中多選用后路椎弓根釘復位和內固定，同時聯(lián)合植骨融合來提升脊椎前、后柱的強度，抑制術后矯正效果的消失〔1〕。但在增加強度的同時植骨融合會導致椎體活動喪失和相鄰應力改變，探索不融合的治療方案有助于改善老年患者預后〔2〕。老年胸腰椎骨折患者因機體免疫系統(tǒng)功能減退，術后切口感染的發(fā)生率明顯高于其他患者。目前對術后切口感染的研究多集中在治療方案的選擇，關于早期切口感染引發(fā)機體免疫指標改變的研究較少，而免疫和炎性反應是感染發(fā)生的主要影響因素〔3〕。本次研究選取老年胸腰椎骨折患者200例，行椎弓根內固定不植骨治療，觀察術后即刻和術后1年患者恢復情況；同時檢測術后早期切口感染患者的免疫學指標水平，探討其變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年5月在唐山市工人醫(yī)院行手術治療的老年胸腰椎骨折患者200例，男120例，女80例，年齡60～75歲，平均(66.52±4.70)歲；其中摔傷104例、車禍意外傷72例、砸傷24例。入選患者均無神經(jīng)損傷癥狀。Denis分類：壓縮型56例、爆裂型144例；行Uss釘棒固定96例、行CD Horizonm8內固定80例、行Pangea患者24例。

1.2治療方法 患者辦理住院后4～6 d行手術治療，方法如下：全身麻醉后取俯臥位，透視預定位病椎，采用正中切口，由最長肌與多裂肌肌間隙入路，顯露進針點，在傷椎體的上椎和下椎置入椎弓根釘，依據(jù)傷椎生理位置和弧度，連接棒預彎、放置連接桿，透視后確認并恢復傷椎體高度，矯正完成后沖洗傷口、縫合。術后給予預防感染治療，3 d后X線片顯示固定良好后支具保護下地行走，3個月后去除支具，6個月內避免負重、彎腰等活動。

1.3療效評價指標 術后對患者行為期1年隨訪，分別于術前和末次隨訪時使用OSWESTRY功能障礙指數(shù)(ODI)評定療效。原始評定表格共10項內容，國內刪除性生活項，共9項，每項評分0～5分，0分為無功能障礙，5分為障礙明顯，計算9項總分與滿分45分的比值為ODI，比值越高說明運動障礙越嚴重。影像學評價：分別于術前、術后1 w、術后1年行X線檢查并測定受傷脊椎Cobb角和椎體高度。

1.4術后早期切口感染的免疫學指標檢測 將200例行椎弓根內固定不植骨治療的患者中26例術后早期切口感染者納入感染組，其中淺部感染18例、深部感染8例；從余下的患者中隨機選取26例納入未感染組，選取同期健康體檢的老年人32例為對照組。收集3組研究對象空腹肘靜脈血5 ml，采用郭峰法檢測紅細胞免疫指標(FEER、ATER、DTER、紅細胞C3bR)；取離心得到的上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白細胞介素(IL)-7、9、18、19和其他促炎因子〔一氧化氮(NO)、干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α〕水平。

2 結 果

2.1治療和隨訪情況 本次研究中患者手術時間80～120 min，平均(92.5±5.1)min；術中出血量130～300 ml，平均(190±25)ml，未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。住院時間4～30 d，平均(12.5±3.1)d，患者均完成隨訪，最后隨訪時間為術后11～12個月，平均(11.8±0.5)個月。

2.2治療效果評定 術后患者存在腰背部僵硬和酸脹感，移除內固定后不良癥狀消失，術后隨訪1年治療效果理想，ODI指數(shù)為(5.47±0.95)%，明顯低于術前的〔(36.85±1.40)%，P<0.05〕。見表1。

表1 術前和術后1年OSWESTRY功能障礙指數(shù)比較分，n=200)

與術前比較：1)P<0.05；表2同

2.3影像學檢測情況 術后即刻和術后1年時椎體高度明顯高于術前，Cobb角度明顯小于術前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；椎體高度和后凸角度較術前得到明顯矯正，內固定物取出后矯正程度無明顯改變，術后1年與術后即刻椎體高度、Cobb角度差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

2.4紅細胞免疫指標比較 感染組紅細胞免疫指標均明顯低于非感染組和對照組(P<0.05)；感染組中深部感染患者紅細胞免疫指標明顯低于淺部感染患者(P<0.05)。見表3。

表2 手術前后患者椎體高度和Cobb角度改變

表3 三組受試者紅細胞免疫指標檢測情況

與淺部感染組比較：1)P<0.05；與感染組合計比較：2)P<0.05；下表同

2.5ILs及其他促炎因子表達水平比較 感染組患者血清IL-7、IL-9、IL-18、IL-19、NO、IFN-γ、TNF-α水平明顯高于非感染組和對照組(均P<0.05)；感染組中深部感染患者上述白細胞介素促炎因子指標明顯高于淺部感染患者(均P<0.05)。見表4。

表4 三組受試者促炎因子水平比較

3 討 論

胸腰椎骨折是常見的脊柱骨折類型，目前該病的臨床治療方案仍無統(tǒng)一標準，手術適應證選擇方面存在較大爭議〔4〕。有研究者建議首選保守治療，也能夠獲得良好的效果；但也有研究認為應盡早行手術治療來獲得更好的預后，手術經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定在前路和后路兩個方式上療效均超過保守治療〔5〕。本次研究根據(jù)臨床經(jīng)驗并結合相關研究報道，對部分椎體高度丟失≥40%的患者給予手術治療，恢復椎體高度并糾正生物力學方面的不良改變，有利于縮短恢復周期，讓患者盡早下床活動，減少長期臥床所致的并發(fā)癥。本研究結果顯示，術后患者椎體高度均恢復，后凸畸形被矯正。

本次研究中入選患者均采取短節(jié)段椎弓根器械復位內固定且未行融合，術后10個月取出內固定。設計該治療方案主要依據(jù)Denis分型中未合并椎間盤損傷和神經(jīng)癥狀的骨折患者，無韌帶等非骨性結構的不穩(wěn)定；骨性結構被破壞引發(fā)的不穩(wěn)定，解剖愈合可快速給予修復；但同時存在椎間盤和韌帶損傷的患者，無法做到解剖愈合，必須進行植骨融合以維持脊椎的穩(wěn)定性。因此，對于無椎間盤及神經(jīng)損傷的中屈曲或爆裂型胸腰椎骨折，可采取不植骨僅內固定的治療方法。本次研究顯示，患者術后1年ODI評分均明顯低于術前，術后即刻和術后1年影像學檢查椎體高度明顯高于術前，Cobb角度小于術前，提示椎弓根內固定不植骨治療急性胸腰椎骨折創(chuàng)傷的療效確切。相比植骨融合術，患者術后活動增加，緩解了椎間盤退變，減輕了手術創(chuàng)傷，縮短了手術時間，骨折部位愈合后可移除內固定，緩解患者術后腰背僵硬和不適感，最大程度保持脊柱活動度，預防融合術后并發(fā)癥的發(fā)生。

椎弓根內固定術后早期切口感染不僅嚴重影響切口愈合時間和效果，增加患者疼痛感和心理負擔，嚴重時還會導致手術治療失敗。因此，椎弓根內固定術后手術切口感染的預防和控制具有重要意義。相關研究顯示，機體免疫狀態(tài)與術后切口感染的發(fā)生存在明顯關聯(lián)，而紅細胞免疫指標可直接反映機體免疫系統(tǒng)情況〔6，7〕。本次研究選取紅細胞免疫中常用指標來反映機體的免疫功能情況。促炎因子在體內炎癥反應與感染的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，當感染發(fā)生時，促炎因子會隨之異常波動，在感染、創(chuàng)傷時檢測促炎因子表達水平具有重要意義。

本次研究顯示，椎弓根內固定術后早期切口感染患者紅細胞免疫指標明顯低于未感染者和健康體檢者，切口感染患者中深部感染者上述指標明顯低于淺部感染者。感染組血清白細胞介素促炎因子和NO、IFN-γ、TNF-α水平均明顯高于非感染組和對照組，切口感染患者中深部感染者上述指標明顯高于淺部感染者。說明檢測椎弓根內固定術后紅細胞免疫指標和血清促炎因子可有效反映切口感染情況及嚴重程度，對評估病情及術后感染控制具有重要的參考價值。

1熊永發(fā)，寧 旭，閆 飛，等.經(jīng)皮椎弓根釘內固定與開放手術內固定治療老年胸腰椎骨折的療效對比〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(4)：916-7.

2王海軍.微創(chuàng)DHS內固定與PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效對比分析〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2014；15(3)：375-8.

3劉和榮.乳腺癌患者根治術化療后繼發(fā)感染特點〔J〕.中國衛(wèi)生工程學，2017；16(4)：520-1.

4張文武.兩種后路跨傷椎椎弓根螺釘內固定術治療胸、腰椎骨折的療效對比分析〔D〕.石家莊：河北醫(yī)科大學，2014.

5仝向陽.椎體后凸成形術(PKP)治療骨質疏松性胸、腰椎骨折的臨床研究〔D〕.呼和浩特：內蒙古醫(yī)科大學，2015.

6趙正據(jù)，羅菊英，向一鳴，等.中老年患者脊柱內固定術前后C反應蛋白、紅細胞沉降率的動態(tài)變化及其意義〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(4)：1110-1.

7劉 勇.DR雙能量減影對肋骨骨折患者的診斷價值分析〔J〕.中國衛(wèi)生工程學，2017；16(2)：211-2.