老年急性胰腺炎彩色多普勒超聲和多層螺旋CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)及檢出率比較

黃 鶯 李奇林 張存程 杜雅靈

(重慶市人民醫(yī)院(三院院區(qū))超聲科,重慶 400014)

研究表明，Ranson評分系統(tǒng)、Imire評分系統(tǒng)和急性生理與慢性健康狀況評價系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ等被廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎(AP)的臨床診斷和評估，但其靈敏度、特異度及準確度不甚理想，診斷價值有限，實際應(yīng)用較困難〔1〕。實驗室檢測血尿淀粉酶是另外一種診斷AP的生化手段，但血尿淀粉酶的含量與病情程度無明顯相關(guān)性〔2，3〕。研究表明，僅依據(jù)臨床癥狀及生化手段可能漏診30%～40%的AP患者〔4〕。影像學(xué)檢查在AP的早期診斷中發(fā)揮了重要作用，本研究分析AP的彩色多普勒超聲及多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)，并對比兩種影像學(xué)檢查手段對于AP病情評估的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 2014年1月至2015年12月在重慶市人民醫(yī)院住院治療的AP患者；納入標準：①臨床癥狀符合AP診斷標準〔5〕；②均為初診AP患者，年齡≥60歲，無相關(guān)影像學(xué)檢查禁忌；③初診后進行MSCT掃描及彩色多普勒超聲檢查，且經(jīng)實驗室檢查或手術(shù)病理檢查確診；④若進行過多次影像學(xué)檢查者，則只納入首次檢查資料；⑤患者及其主治醫(yī)生知情且簽署同意書。剔除標準：①合并嚴重貧血、惡性腫瘤等嚴重器官衰竭性疾病者；②合并嚴重紅細胞增多癥者；③入院前已進行液體治療或其他治療者。共收集135例AP患者，所有患者住院治療，且經(jīng)臨床、手術(shù)病理檢查或?qū)嶒炇覚z查確診為AP，其中重癥者55例，輕型者80例。

1.2方法 檢查前，除去患者身上所附的所有金屬物體，協(xié)助患者換上影像學(xué)檢查專用服裝。于患者肘前靜脈留置針管。囑咐并示范患者在檢查過程中盡量保持呼吸平緩并保持身體靜止。

1.2.1彩色多普勒超聲檢查 檢查儀器為Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。檢查前，患者空腹6 h以上，以自然平臥或側(cè)臥姿臥于檢查床。行全腹部掃查，重點探查胰腺及其周圍肝膽等組織，觀察胰腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周邊腔隙及腹腔積液情況。AP的超聲診斷標準參照文獻〔6〕。

1.2.2MSCT 檢查儀器為東芝Aquilion 64排螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，矩陣512×512，螺距3.0∶1～3.5∶1，采集層厚2～4 mm，重建層厚5～7 mm；患者空腹，并在檢查前30 min以清水50 ml左右清腹，以仰臥姿臥于檢查床。先行平掃，水平掃描肝臟頂部至腎臟下極的范圍；平掃完成后，行三期動態(tài)增強掃描?；颊呓?jīng)肘部靜脈注射100 ml釓噴酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA，國藥準字H1097032，0.2 mmol/kg，注射速率3.0 ml/s)作為強化劑。注射完成20～30 s后，行動脈期(25～30 s)、靜脈期(70～80 s)及延遲掃描(180～300 s)。圖像在Philips Extended MR Work Space2.6.3.4工作站上進行處理，先進行蒙片減影處理。然后由放射科兩位資深的診斷醫(yī)師分別對所有圖像進行獨立雙盲分析，主要觀察胰腺的邊界、大小、形態(tài)、有無出血或壞死、重點評估其強化方式。若二者意見不一致，經(jīng)協(xié)調(diào)后達成統(tǒng)一意見。AP的CT診斷標準參照文獻〔7，8〕。

1.3病理診斷標準〔5〕臨床呈急性、持續(xù)性的腹痛；血清淀粉酶水平增高，高于正常范圍上限的3倍；有或無其他器官的功能性障礙；影像學(xué)提示胰腺形態(tài)改變且排除其他病變者。其中，重癥AP的診斷標準為具備AP的臨床癥狀及生化改變，且具備以下條件之一者：①并發(fā)嚴重的局部并發(fā)癥，如胰腺膿腫、胰腺壞死等；②并發(fā)器官衰竭；③Ranson評分≥3分；④APACHE-Ⅱ評分≥8分；⑤CT分級D/E級。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行方差分析及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1影像學(xué)征像

2.1.1彩色多普勒超聲表現(xiàn) 單純AP的超聲表現(xiàn)主要為胰腺體積呈彌漫性增大，內(nèi)部存在片狀低回聲，胰腺內(nèi)部呈暗區(qū)，未見回聲；部分病例胰周出現(xiàn)少量暗區(qū)。重癥AP的超聲主要表現(xiàn)為胰腺明顯腫大，胰腺實質(zhì)實質(zhì)存在不均勻低回聲和強回聲區(qū)域，胰腺邊緣模糊，包膜呈連續(xù)性中斷，胰周存在液性暗區(qū)，且有明顯腹水。

2.1.2MSCT 單純AP的CT表現(xiàn)主要為：胰腺體積輕度增大，胰腺呈均勻強化，密度呈(或不呈)輕度降低，均勻或不均勻；胰腺邊緣毛糙，但未出席低密度壞死區(qū)。重癥AP體積明顯增大，胰周不規(guī)則，輪廓模糊，未見胰周脂肪層消失。胰腺實質(zhì)存在不同程度的壞死或出血，CT發(fā)現(xiàn)大量散在的大片狀或斑片狀低密度灶，存在部分密度增高影；增強掃描時，壞死區(qū)無強化，正常組織均勻強化。

2.2檢出結(jié)果對比 MSCT增強對AP的檢出率〔91.85%(124/135)〕與MSCT平掃對AP的檢出率〔86.67%(117/135)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但二者檢出率均明顯高于彩色多普勒超聲對AP的檢出率〔69.93%(94/135)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。MSCT增強對SAP的檢出率〔92.72%(51/55)〕明顯高于MSCT平掃對SAP的檢出率〔80.00%(44/55)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，二者檢出率均明顯高于彩色多普勒超聲對SAP的檢出率〔49.09%(27/55)〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。

2.3診斷價值比較 彩色多普勒超聲、MSCT平掃、MSCT增強掃描診斷AP的敏感性及特異性依次升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 彩色多普勒超聲及MSCT對AP的診斷價值比較(%)

與彩色多普勒超聲比較：1)P<0.05;與MSCT平掃比較：2)P<0.05

3 討 論

近年來，老年AP的發(fā)病率逐漸升高。由于老年患者身體功能退化，反應(yīng)遲鈍，其臨床表現(xiàn)與非老年人群存在較多不同，易出現(xiàn)誤診，臨床亟需可靠的檢查手段。彩色多普勒超聲是一種非侵入性的影像學(xué)檢查手段，其操作簡便快捷，經(jīng)濟靈活，且不受掃描范圍、掃描角度的限制，可以對胰腺組織及其周圍臟器進行多角度大范圍的全面掃查。然而，超聲的成像原理使其受氣體和脂肪干擾嚴重尤其對于腹腔氣體嚴重者及肥胖患者，超聲對于胰腺的顯示不理想。本研究AP患者，超聲的檢出率明顯低于MSCT平掃和MSCT增強掃描。超聲全腹部掃描后，對于AP的診斷主要依靠胰腺大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、周邊腔隙及腹腔積液情況。然而，AP發(fā)病早期，胰腺可能未出現(xiàn)形態(tài)、內(nèi)部回聲及體積的變化；此外，當(dāng)患者腸管內(nèi)積氣嚴重時，超聲也難以顯示出胰腺全貌及回聲情況；再次，老年患者由于胰腺增生，其回聲偏高，也給彩色多普勒超聲診斷AP帶來了一定困難〔9,10〕。因此，彩色多普勒超聲診斷AP的準確率、敏感度、特異度等明顯低于CT也就合乎情理了。值得注意的是，超聲在診斷SAP方面的準確度尤其低。其原因可能與針對SAP的超聲表現(xiàn)無明顯的標準，且SAP患者一般胃腸道積氣嚴重，存在氣體反射，彩色多普勒超聲顯示不清。超聲對于AP可作出初步分型診斷，其他影像學(xué)檢查手段則不具備此能力。因此，勒超聲對于AP具備一定的臨床應(yīng)用價值，需充分結(jié)合臨床資料及生化指標等進行確診。

CT檢查不受脂肪及胃腸道氣體的影響，其分辨率高，從而彌補了彩色多普勒超聲的不足。目前，MSCT已被廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病的診斷，該方法主要利用其極薄的層厚進行掃查，可根據(jù)后期圖像的需要進行相應(yīng)的處理，可獲得不同方位、不同層厚的圖像，從而在AP的診斷中有很大的優(yōu)勢〔11～13〕。由于MSCT為容積掃描，其掃查速度快，可有效避免患者由于呼吸不均勻等導(dǎo)致的漏影和偽影〔12，13〕。MSCT采用三期(動脈期、靜脈期、延遲期)掃查，對于小范圍出血灶或壞死灶更為敏感。然而，CT的費用較高，存在X線輻射，且增強掃描可能導(dǎo)致對比劑反應(yīng)，這也是其局限性。

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