早期系統(tǒng)康復介入對老年乳腺癌患者根治術(shù)后上肢功能的影響

李 麗 謝 娜 陳 旦 賈 杰

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 200040)

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢運動功能障礙是乳腺癌根治術(shù)后及輔助綜合治療后的并發(fā)癥〔1〕。Lee 等〔2〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在肩關(guān)節(jié)活動障礙的患者達67%，手臂無力的患者達28%。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后5年內(nèi)有15%～30%的患者存在不同形式的肩損傷〔3，4〕。老年患者通常伴有各種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生更長時間的臥床休息和肢體制動，老年人康復知識少于年輕人，康復主動性較低，更易發(fā)生肩關(guān)節(jié)活動受限。本研究觀察早期系統(tǒng)康復介入對老年乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年12月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的女性患者66例，納入標準：①符合1997年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的乳腺癌TNM國際分期標準，診斷為Ⅱ期與Ⅲ期的患者，且經(jīng)病理診斷確診；②年齡≥60歲，乳腺癌為初次、單側(cè)發(fā)??；③行乳腺癌根治術(shù)；④生命體征穩(wěn)定，意識清晰；⑤本研究經(jīng)華山醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重認知、情感障礙無法配合調(diào)查與康復評定；②合并有心、腦、肺、肝、腎等重要器官衰竭；③既往有神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病或其他疾病導致肩關(guān)節(jié)活動受限和上肢無力。入選患者均給予肩關(guān)節(jié)功能評定、肩關(guān)節(jié)主動活動范圍測量和生活質(zhì)量評價。隨機分為治療組(32例)和對照組(34例)，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況及病情比較(n)

1.2早期康復干預(yù)方法 兩組患者均行乳腺癌根治術(shù)。對照組患者由經(jīng)過康復培訓的護士負責指導進行患側(cè)上肢訓練，拔除引流管之前限制肩關(guān)節(jié)運動(前屈、外展不超過45°)，以后進行手指爬墻的肩關(guān)節(jié)活動度訓練。同時要求患者在耐受范圍內(nèi)有意識使用患側(cè)上肢，運動強度以患側(cè)肩關(guān)節(jié)不發(fā)生疼痛、上肢不疲勞為標準。治療組患者由經(jīng)過培訓的康復治療師負責，給予術(shù)后早期康復治療干預(yù)，術(shù)后24 h內(nèi)肩關(guān)節(jié)制動，腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的全關(guān)節(jié)范圍主動或被動運動；24 h后開始每天進行15～30 min治療師指導下的系統(tǒng)康復訓練〔5〕，并將相同內(nèi)容自行練習，每天≥2次，每次10～15 min。包括5個階段，第一階段(術(shù)后24 h至3 d)，進行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)主動運動(不抗阻)；第二階段(術(shù)后4～7 d)，在肘、腕、指關(guān)節(jié)活動度訓練的基礎(chǔ)上，增加抗阻運動；第三階段(術(shù)后8～10 d)，一般術(shù)后1 w可拔除引流管，此時可進行循序漸進的肩關(guān)節(jié)活動度訓練，逐漸增加至正常范圍(治療師給予肩關(guān)節(jié)活動度被動訓練+患者爬墻訓練：患者面對墻壁或側(cè)方站立，手指觸摸墻壁，逐漸向上，達到訓練肩前屈或外展活動度的目的)；第四階段(11～14 d)，除以上肩關(guān)節(jié)活動度訓練，增加漸進式抗阻肌力訓練(形式為啞鈴、推墻：患者面對墻站立，雙手平舉支撐墻壁，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)，同時身體前傾，伸直肘關(guān)節(jié)，身體恢復原位)，以及簡化版八段錦訓練；第五階段(術(shù)后14 d后，患者出院)，繼續(xù)爬墻訓練、漸進式抗阻肌力訓練、簡易八段錦，增加有氧運動(形式為每周3次以上，每次30～45 min的快走)。兩組患者在整個治療過程中，均進行常規(guī)康復護理及康復宣教。

1.3康復介入療效評定 于術(shù)后2、4及12 w，對所有受試患者進行肩關(guān)節(jié)功能評定、肩關(guān)節(jié)主動活動范圍測量、生活質(zhì)量評價。①肩關(guān)節(jié)功能評價指標：采用Constant-Murley〔6〕肩關(guān)節(jié)功能評定標準對患者進行上肢功能評定，滿分為100分，包括疼痛(15分)、日常生活活動能力(20分)、肩關(guān)節(jié)活動范圍(40分)及力量測試(25分)4部分，分數(shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。②肩關(guān)節(jié)主動活動范圍測定：采用通用量角器測量2組患者肩關(guān)節(jié)活動度(前屈、后伸、外展、內(nèi)收)。③生活質(zhì)量評價：采用乳腺癌患者生活質(zhì)量評價量表(QLQ-C30)〔7〕對患者生活質(zhì)量進行評定，主要包括一般軀體健康、心理健康、社會及家庭功能、癥狀與一般不良反應(yīng)、特殊不良反應(yīng)及自我生存質(zhì)量評價，共41項調(diào)查條目，每項分值0～10分，其中一般軀體健康、心理健康、社會及家庭功能評分越高表示受試者生活質(zhì)量越好；癥狀與一般不良反應(yīng)、特殊不良反應(yīng)評分越高則表示受試者生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行獨立樣本t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后不同時間點上肢功能評分比較 術(shù)后2 w時，兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant-Muley評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后4 w及12 w時兩組肩關(guān)節(jié)功能均較2 w時改善，除治療組術(shù)后4 w肌力及對照組術(shù)后4 w日常行為能為、肌力差異無統(tǒng)計學意義外，其余各項差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。治療組治療后4 w日常行為能力及關(guān)節(jié)活動度方面顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后12 w時治療組各項評分均顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點上肢功能評分比較分)

與術(shù)后2 w比較：1)P<0.05；與對照組同時間比較：2)P<0.05

2.2兩組術(shù)后不同時間點肩關(guān)節(jié)主動活動度比較 術(shù)后2 w時，治療組與對照組肩關(guān)節(jié)主動活動度(前屈、后伸、外展、內(nèi)收)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后4、12 w時兩組患者肩關(guān)節(jié)主動活動度(前屈、后伸、外展、內(nèi)收)均較組內(nèi)2 w時顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與對照組相比，治療組改善程度更大，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)；見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間點肩關(guān)節(jié)主動活動度比較

與術(shù)后2 w比較：1)P<0.05；與對照組同時間點比較：2)P<0.05，3)P<0.01

2.3兩組生活質(zhì)量評分比較 術(shù)后2 w時，兩組QLQ-C30各項指標評分組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后12 w時各項指標均較2 w時顯著改善(均P<0.05)。術(shù)后12 w時，治療組各項指標均顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組QLQ-C30評分比較分)

與對照組比較：1)P<0.05；與術(shù)后2 w比較：2)P<0.05

3 討 論

乳腺癌根治術(shù)及改良根治術(shù)是國內(nèi)目前乳腺癌常用的手術(shù)方式，手術(shù)切除整個乳房，并進行皮下脂肪組織、胸部肌肉組織及淋巴組織清掃，術(shù)后皮瓣直接覆于胸壁。胸大肌切除，與肩關(guān)節(jié)活動相關(guān)的肌肉形成的肌肉鏈失去平衡，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，直接影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，進而導致患側(cè)上肢功能障礙〔8〕。Taira等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治術(shù)后1～2年出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動范圍受限發(fā)病率高達68%。有研究顯示乳腺癌改良根治術(shù)患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限及疼痛的發(fā)病率明顯高于行保乳術(shù)患者〔10〕。

多項研究證實乳腺癌術(shù)后進行有計劃的康復訓練可有效預(yù)防上肢并發(fā)癥的發(fā)生〔11～13〕，早期康復訓練可以改善術(shù)后上肢運動功能〔14，15〕。早期關(guān)節(jié)活動度訓練可以避免因長期制動導致關(guān)節(jié)僵硬和粘連，而漸進式肌肉力量訓練可幫助恢復肌肉肌力，訓練代償肌肉的力量，建立正常的運動模式，恢復肩關(guān)節(jié)的正常運動節(jié)律，避免遠期肩關(guān)節(jié)損傷〔15〕。

老年患者運動功能及心肺功能低，術(shù)后易發(fā)生臥床和傷口愈合緩慢、上肢制動等情況。而老年人學習力下降及文化水平較低，對于康復知識的接觸和了解少，康復訓練的主動性及欲望更低，導致普通訓練指導不能有效幫助老年人在乳腺癌術(shù)后預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能喪失，因此需要更加詳細的訓練計劃及治療師密切指導。對于乳腺癌患者，通常在手術(shù)完成后需要接受放療、化療、內(nèi)分泌治療等輔助治療，這些治療可能導致患者乏力、心情低落。給予患者有氧運動訓練可以提高心肺功能，改善乏力癥狀，而且通過有氧鍛煉也可以促使患者更多地走出家庭，接觸自然環(huán)境與人群，更有助于改善患者心境，從而改善生活質(zhì)量〔16〕。

1McNeely ML，Campbell K，Ospina M，etal.Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer treatment〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2010；16(6)：CD005211.

2Lee TS，Kilbreath SL，Refshauge KM，etal.Prognosis of the upper limbfollowing surgery and radiation for breast cancer〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2008;110(1)：19-37.

3Hopwood P，Sumo G，Mills J，etal.The course of anxiety and depression over 5 years of follow up and risk factors in women with early breast cancer：results from the UK Standardisation of Radiotherapy Trials (START)〔J〕.Breast，2010;19(2)：84-91.

4Nesvold IL，Reinertsen KV，F(xiàn)ossa SD，etal.The relation between arm/shoulder problems and quality of life in breast cancer survivors：a cross-sectional and longitudinal study〔J〕.J Cancer Surviv，2011;5(1)：62-72.

5吳 華，顧旭東，陳迎春，等.綜合康復對老年肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)運動功能的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2010;32(9)：660-1.

6Lew O，Haddo O，Massoud S，etal.A patient-derived constant-murley score is comparable to a clinician-derived score〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2014;472(1)：294-303.

7Welzel G，Boch A，Sperk E，etal.Radiation-related quality of life parameters after targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy in patients with breast cancer：results from the randomized phase Ⅲ trial TARGIT-A〔J〕.Radiat Oncol，2013;8:9.

8Richards RR，An KN，Bigliani LU，etal.A standardized method for the assessment of shoulder function〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，1994;3(6)：347-52.

9Taira N，Shimozuma K，Shiroiwa T，etal.Associations smong baseline variables，treatment-related factors and health-related quality of life 2 years after breast cancer surgey〔J〕.Breast Cancer Res Treat，2011;128(3)：735-47.

10Nesvold IL，Dahl AA，L?kkevik E，etal.Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy〔J〕.Acta Oncol，2008;47(5)：835-42.

11Lee SA，Kang JY，Kim YD，etal.Effects of a scapula-oriented shoulder exercise programme on upper limb dysfunction in breast cancer survivors a randomized controlled pilot trial〔J〕.Clin Rehabil，2010;24(7)：600-13.

12Bulley C，Coutts F，Blyth C，etal.A morbidity screening tool for identifying fatigue，pain，upper limb dysfunction and lymphedema after breast cancer treatment：a validity study〔J〕.Eur J Oncol Nurs，2014;18(2)：218-27.

13Hayes SC，Johansson K，Stout NL，etal.Upper-body morbidity after breast cancer：incidence and evidence for evaluation，prevention，and management within a prospective surveillance model of care〔J〕.Cancer，2012;118(8 Suppl)：2237-49.

14王運良，孫翔云，王亞兵，等.不同運動方式對乳腺癌術(shù)后患者上肢功能及生活質(zhì)量的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012;34(1)：64-6.

15鄭玉群，馬秋愛，葉向紅，等.早期康復訓練對乳腺癌改良根治術(shù)后患者肢體功能恢復的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2010;32(5)：378-80.

16Jennifer MJ，Karin O，Pamela C，etal.Cancer-related fatigue and associated disability in post-treatment cancer survivors〔J〕.J Cancer Surv，2016;10(1)：51-61.