清潔手術(shù)預防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查

馬 燕 張長平

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院藥學部，北京 100069

抗菌藥物是指對細菌具有抑制或殺滅作用的藥物。抗菌藥物在外科手術(shù)中的合理應(yīng)用能減少患者的術(shù)后感染，保障患者的安全，但圍手術(shù)期不規(guī)范的使用抗菌藥物會增加細菌的耐藥性，引起二重感染，嚴重時甚至會威脅患者的生命[1]。清潔手術(shù)圍術(shù)期預防感染用藥歷來是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的重點，也是監(jiān)控的難點[2]，為此，本文對我院2016年1月～2017年12月共1170例清潔手術(shù)圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物的情況進行回顧性分析，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取北京佑安醫(yī)院2016年1月～2017年12月病例資料，其中2016年出院的I類切口手術(shù)病例513份，2017年出院的I類切口手術(shù)病例657份，共計1170份。

1.2 方法

從我院HIS系統(tǒng)調(diào)取上述病例，填寫I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查表，內(nèi)容包括：（1）患者的基本情況：姓名、性別、年齡、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。（2）抗菌藥物使用情況：藥品名稱、給藥時機、用法用量、用藥療程等。

1.3 評價標準

依據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）以及《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》進行點評。評價的內(nèi)容包括預防用抗菌藥物的用藥指征、藥物的選擇、給藥時機、用藥療程、用法用量、聯(lián)合用藥等。

表1 清潔手術(shù)患者手術(shù)類型分布表

表2 清潔手術(shù)預防用抗菌藥物構(gòu)成比

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次共調(diào)查1170份清潔手術(shù)病例，其中動靜脈瘺手術(shù)所占比較最大，為60.43%，此外也涉及眼部手術(shù)、疝修補術(shù)及膽囊手術(shù)等；其他手術(shù)包括半月板手術(shù)、鼻腫物切除術(shù)、鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)、闌尾手術(shù)等，見表1。本調(diào)查中男709例，女461例，平均年齡為54.26歲，平均住院天數(shù)為5.19d。

2.2 預防用抗菌藥物情況

本次調(diào)查的1170例清潔手術(shù)中，預防用抗菌藥物共114例，占9.74%，其中包括聯(lián)合用藥5例，分別為為依替米星和乳酸左氧氟沙星、依替米星和哌拉西林鈉舒巴坦鈉、甲磺酸左氧氟沙星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉和拉氧頭孢、哌拉西林鈉舒巴坦鈉和替硝唑聯(lián)用。單用109例，涉及青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、氧頭霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類、氨基糖苷類等。所有用藥者除了2例使用頭孢克肟膠囊口服外，其余均為靜脈滴注給藥。預防用抗菌藥物以β-內(nèi)酰胺類為主，個別應(yīng)用喹諾酮類、氨基糖苷類和硝基咪唑類作為預防用藥，使用頻率最高的是頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉和左氧氟沙星，兩者均占15.97%，其次為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，占13.45%，見表2。

2.3 預防用抗菌藥物使用時間

清潔手術(shù)預防用抗菌藥物平均使用天數(shù)為1.44d，預防用藥時長在24h以內(nèi)的占78.07%，有5例手術(shù)的用藥時長超過96h，見表3。

表3 清潔手術(shù)預防用抗菌藥物使用時間

2.4 預防用抗菌藥物不合理情況

預防應(yīng)用抗菌藥物不合理情況以藥物選擇不當為最多，占57.87%，見表4。

表4 清潔手術(shù)預防用抗菌藥物不合理情況

3 討論

圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物，對于降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率、延緩耐藥細菌的產(chǎn)生以及減輕患者的醫(yī)療費用等方面都有十分重要的意義[3]。本調(diào)查中，我院1170例清潔手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的使用率為9.74%，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物不超過30%的規(guī)定[4]，但仍然存在一些不合理現(xiàn)象。

3.1 無指征用藥

據(jù)文獻報道，我國外科手術(shù)切口感染患者占住院患者醫(yī)院感染病例數(shù)的13% ～ 18%[1]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導原則》（2015年版）中指出，清潔手術(shù)部位無污染，通常不需要預防應(yīng)用抗菌藥物，但在如下情況時可考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要的臟器，一旦發(fā)生感染將會造成嚴重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如植入人工心瓣膜、放置永久性心臟起搏器、置換人工關(guān)節(jié)等；（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者[5]。對于高危人群，確需應(yīng)用抗菌藥物時，應(yīng)當嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定執(zhí)行。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院1170例清潔手術(shù)中，無指征用藥的情況占13.48%。出現(xiàn)了甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、乳腺手術(shù)等，患者并非高危人群無需使用抗菌藥物，但手術(shù)過程中卻使用了抗菌藥物的情況，這樣不但會增加患者的經(jīng)濟負擔，而且會加速細菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物只是預防術(shù)后感染的措施之一，而術(shù)前嚴格的無菌技術(shù)，準確與規(guī)范的手術(shù)操作、正確的術(shù)后護理更為關(guān)鍵[6]。此外，目前的醫(yī)療環(huán)境比較差，醫(yī)生擔心若不預防使用抗菌藥物，如果發(fā)生術(shù)后感染，則可能造成醫(yī)療糾紛，因而習慣性、依賴性地應(yīng)用抗菌藥物[7]。

3.2 藥物選擇不當

清潔手術(shù)最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌，頭孢菌素特別是第一、二代頭孢菌素對大多數(shù)的G+菌和G-菌均有良好的抗菌活性，其相對廣譜、療效好、安全性高而且價格低廉[8]，被廣泛應(yīng)用于臨床各種感染的治療和術(shù)后切口感染的預防?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導原則》（2015年版）明確規(guī)定，鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高，故應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍手術(shù)期（泌尿系統(tǒng)手術(shù)除外）預防用藥[5，9]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院1170例清潔手術(shù)中，有114例預防性使用了抗菌藥物，使用頻率最高的是頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，而使用二代頭孢菌素的清潔手術(shù)僅有1例，無使用一代頭孢菌素的病例，使用率不足1%，嚴格控制的氟喹諾酮類共有22例（包括左氧氟沙星19例、莫西沙星3例），β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的使用率也很高，清潔手術(shù)患者選用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑起點高、價格昂貴，易造成社會資源的浪費。有個別的手術(shù)使用了廣譜青霉素類，其對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)，臨床上主要用于G-菌所致的感染，對金黃色葡萄球菌無效；使用三代頭孢菌素類，對G-菌作用較強，對G+菌不及一、二代頭孢菌素，對預防手術(shù)部位感染并不占優(yōu)勢；還有個別手術(shù)使用氨基糖苷類藥物依替米星作為預防用藥，替米星對G-菌作用較強，不能很好地達到預防感染的目的。114例預防性使用抗菌藥物的清潔手術(shù)中，其中有5例是二聯(lián)用藥，如腹股溝疝修補術(shù)給予了甲磺酸左氧氟沙星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉作為預防感染用藥，清潔手術(shù)一般無需聯(lián)合用藥，而且用這兩種藥作為預防用藥起點過高。研究表明，圍手術(shù)期需預防使用抗菌藥物的患者，單劑量用藥與多劑量用藥相比，能降低用藥費用、減少細菌耐藥和不良反應(yīng)[10]。故我院在藥物的選擇方面存在不合理現(xiàn)象，需進一步規(guī)范管理。

3.3 用藥時機不當

圍手術(shù)期預防應(yīng)用抗菌藥物的最佳時機為在皮膚、黏膜切開前 0.5～1h內(nèi)或麻醉開始時給藥（萬古霉素或氟喹諾酮類應(yīng)在手術(shù)前1～2h開始給藥）[5]。術(shù)前0.5～1h 給藥符合藥代動力學特點，能使藥物濃度達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染的細菌[11]。如果給藥時間過早，會造成手術(shù)過程中患者體內(nèi)藥物濃度不足而達不到預防感染的目的，同樣術(shù)后給藥會錯過細菌發(fā)生污染或定植的時間，也難以達到預期效果[12]。本調(diào)查顯示，85.39%的清潔手術(shù)給藥時機符合規(guī)定，個別手術(shù)選擇在術(shù)后給予抗菌藥物。選擇術(shù)后才開始給予抗菌藥物，可能是因為清潔手術(shù)原擬不應(yīng)用抗菌藥物，后因手術(shù)過程中創(chuàng)面大、出血多等原因，醫(yī)生怕增加術(shù)后感染才考慮使用抗菌藥物。這些病例錯過了最佳的用藥時機，并沒有真正發(fā)揮預防用藥的作用。

3.4 術(shù)后用藥時間過長

外科手術(shù)預防性應(yīng)用抗菌藥物一般至手術(shù)后24h內(nèi)停藥，嚴重者最多用至術(shù)后48h停藥[13]。本調(diào)查中，預防用藥時間≤24h的占78.07%，24～48h的占11.40%，甚至有5例清潔手術(shù)預防用藥時間≥96h。據(jù)文獻報道，增加手術(shù)后用藥時間并不能降低術(shù)后感染率，用藥過度反而會增加二重感染和誘導細菌耐藥[14]。在臨床工作中，很多的醫(yī)生和患者擔心停藥較早會增加感染的可能，從而造成了抗菌藥物使用療程較長以及費用較高的現(xiàn)象。

綜上所述，我院清潔手術(shù)圍手術(shù)期預防用藥存在一些不合理之處，包括無適應(yīng)癥用藥、藥物選擇不當、給藥時機不當、用藥時間過長等方面。我們應(yīng)該改變部分醫(yī)護人員、患者及其家屬可能存在手術(shù)不用藥不放心、用藥時間越長感染機會越小、藥越貴效果越好的認識誤區(qū)。醫(yī)院的上級主管部門也應(yīng)加強對醫(yī)生的培訓，將抗菌藥物的使用納入醫(yī)院績效考核的范疇，通過對不合理情況的有效干預及對點評結(jié)果的及時公布，從而有效的提升合理用藥水平，降低細菌耐藥性的產(chǎn)生[15]，使患者的用藥真正安全、有效、經(jīng)濟、合理。

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