院前急救護(hù)理路徑在創(chuàng)傷性休克患者院前救治中的應(yīng)用觀察

鄭春群 邵鳳娣 黃紫桃 莫燕霞 陳杰儀 賴錦禮

廣東省東莞市橋頭醫(yī)院急診科，廣東東莞 523520

創(chuàng)傷性休克是由于劇烈撞擊或是暴力擊打等因素引起體內(nèi)重要臟器損傷和出血，使有效循環(huán)血量迅速減少，體內(nèi)循環(huán)灌注不足，以致患者發(fā)生休克。與單純的失血性休克相比，創(chuàng)傷性休克不僅導(dǎo)致患者有效循環(huán)血量不足，而且機(jī)體器官嚴(yán)重受損，基本代謝失調(diào)，水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生紊亂，組織細(xì)胞缺氧壞死，導(dǎo)致患者隨時(shí)都有呼吸和心跳停止的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。創(chuàng)傷性休克患者的預(yù)后，取決于兩個(gè)方面，一是創(chuàng)傷的器官及其嚴(yán)重性，二是患者是否及時(shí)得到正確、有效的救治。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對(duì)創(chuàng)傷性休克患者實(shí)施院前急救護(hù)理，能有效挽救患者的生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]。本研究分析了院前急救護(hù)理路徑在創(chuàng)傷性休克患者院前救治中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年12月我院院前救治的創(chuàng)傷性休克患者62例，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組31例。所有患者及家屬均已知曉研究?jī)?nèi)容且自愿參加，本次研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核同意。對(duì)照組男24例，女7例；年齡26～61歲，平均（42.7±16.5）歲；其中機(jī)器損傷6例，交通事故傷16例，墜落傷9例。觀察組男20例，女11例；年齡25～59歲，平均（42.7±16.3）歲；其中機(jī)器損傷8例，交通事故傷17例，墜落傷6例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：本次入選患者均符合創(chuàng)傷性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并由臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等檢查確診；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能異常者；合并惡性腫瘤者；精神疾病者；認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

觀察組按照創(chuàng)傷性休克的常規(guī)急救護(hù)理流程提供相應(yīng)的護(hù)理措施，內(nèi)容如下：120值班人員接到電話，立即通知醫(yī)護(hù)人員并趕往事故現(xiàn)場(chǎng)；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)患者進(jìn)行勘查、評(píng)估，隨后將患者移至救護(hù)車給予傷口包扎、建立靜脈通道等措施，并給予吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)；及時(shí)轉(zhuǎn)送患者至院內(nèi)急診科救治。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施院前急救護(hù)理路徑干預(yù)，具體如下：（1）制定護(hù)理路徑表。針對(duì)近幾年創(chuàng)傷性休克患者的急救情況，并結(jié)合臨床實(shí)踐和相關(guān)研究文獻(xiàn)，討論并制定出創(chuàng)傷性休克的院前急救護(hù)理路徑表。（2）對(duì)急診護(hù)理人員進(jìn)行院前急救培訓(xùn)，包括理論知識(shí)（急救藥品的作用和劑量、急救物品的使用方法等）和操作技能（氣管插管、心肺復(fù)蘇、包扎手法等），并進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練，要求護(hù)理人員熟練掌握。（3）院前急救流程。①立即出診。急診醫(yī)護(hù)人員接到120指令后立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并簡(jiǎn)單了解現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行初步判斷。②現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后醫(yī)護(hù)人員快速評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、循環(huán)和氣道等情況，判斷患者病情危重程度。③現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。安置患者合適體位，及時(shí)清理呼吸道及口腔內(nèi)異物和分泌物，保證呼吸道通暢，如出現(xiàn)心搏驟停，應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，并給予氣管插管或氣管切開，以維持呼吸功能；對(duì)開放性傷口應(yīng)立即加壓包扎止血，有骨折處應(yīng)妥善手法固定；迅速建立2～3條靜脈通路，便于快速輸液，補(bǔ)充血容量，并抽血作交叉配血試驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備；④轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)。搬運(yùn)時(shí)應(yīng)注意患者各種管道，保持通暢，避免受壓、扭曲；監(jiān)護(hù)途中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓、脈搏、心率、血氧及尿量等變化，并聯(lián)系院內(nèi)急診，做好相應(yīng)準(zhǔn)備。⑤到達(dá)醫(yī)院后，完成院內(nèi)交接，做好相關(guān)輔助檢查，如CT、B超等，依據(jù)患者病情和檢查結(jié)果將患者立即送至手術(shù)室進(jìn)行搶救和治療，同時(shí)護(hù)理人員完善院前急救記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

于搶救結(jié)束后觀察兩組患者的院內(nèi)搶救反應(yīng)時(shí)間和搶救結(jié)果，其中院內(nèi)搶救反應(yīng)時(shí)間包括搶救介入時(shí)間、急診停留時(shí)間和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者的搶救成功率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率以評(píng)估兩組患者的搶救結(jié)果，其中死亡率為院前搶救死亡例數(shù)與院內(nèi)搶救死亡例數(shù)之和，并發(fā)癥主要有多器官功能障礙綜合征、窒息等。于搶救結(jié)束后采用本院自制的護(hù)理滿意度問卷評(píng)估兩組患者的護(hù)理滿意度，對(duì)該問卷信效度進(jìn)行分析，其克倫巴赫系數(shù)（Cronbach’s a）為 0.726，重測(cè)信度為 0.751，問卷內(nèi)容包括干預(yù)措施、專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度等，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)搶救反應(yīng)時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組搶救介入時(shí)間、急診停留時(shí)間和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者院內(nèi)搶救反應(yīng)時(shí)間比較（±s，min）

表1 兩組患者院內(nèi)搶救反應(yīng)時(shí)間比較（±s，min）

組別 n 搶救介入時(shí)間 急診停留時(shí)間 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間對(duì)照組 31 31.16±5.22 16.41±3.56 11.25±2.17觀察組 31 16.77±5.13 11.37±3.47 5.84±1.86 t 10.947 5.645 10.539 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者搶救結(jié)果比較

觀察組搶救成功28例，院前搶救死亡2例，院內(nèi)搶救死亡1例，發(fā)生多器官功能障礙綜合征3例，窒息1例；對(duì)照組搶救成功21例，院前搶救死亡7例，院內(nèi)搶救死亡3例，發(fā)生多器官功能障礙綜合征8例，窒息9例，觀察組搶救成功率明顯高于對(duì)照組，死亡率及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 護(hù)理滿意度

觀察組患者滿意度為（93.47±5.56）分，對(duì)照組患者滿意度為（87.86±5.48）分，兩組患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.001，P＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性休克作為臨床上急危重疾病之一，具有較高的發(fā)生率。近幾年，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，交通和建筑事業(yè)的快速發(fā)展，導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)[5-6]。當(dāng)患者遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，神經(jīng)內(nèi)分泌功能發(fā)生紊亂，細(xì)胞組織遭到破壞，加速循環(huán)血量的流失，進(jìn)而發(fā)生休克，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、皮膚蒼白、脈搏細(xì)速、尿量減少等癥狀。如不及時(shí)給予救治，患者體內(nèi)組織細(xì)胞缺氧壞死，血管通透性增加，促使循環(huán)血量進(jìn)一步減少，加重病情，極易發(fā)生并發(fā)癥，如多器官功能障礙綜合征、 急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-13]?；诖耍o予創(chuàng)傷性休克患者及時(shí)、有效的院前急救護(hù)理干預(yù)以協(xié)助其提高搶救成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生極為關(guān)鍵。

表2 兩組患者搶救結(jié)果比較[n（%）]

作為急診醫(yī)療服務(wù)的首要環(huán)節(jié)和重要組成部分，院前急救主要是指急危重患者在進(jìn)入醫(yī)院以前的醫(yī)療救護(hù)。院前急救通過對(duì)患者的傷情快速準(zhǔn)確評(píng)估，并實(shí)施有效的干預(yù)手段，以挽救和維持患者的生命，減輕其疼痛程度，避免繼發(fā)損傷，為后續(xù)治療贏得時(shí)間，改善患者預(yù)后。同時(shí)將院前急救和臨床護(hù)理路徑結(jié)合運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的核心理念，依據(jù)于急危重患者的疾病診斷，并參考臨床實(shí)踐和相關(guān)研究文獻(xiàn)，制定針對(duì)性護(hù)理方案，使院前急救護(hù)理流程具有科學(xué)性和有效性，從而提升護(hù)理工作效率，提高搶救成功率，改善患者生命質(zhì)量[14-15]。本研究對(duì)院前救治的創(chuàng)傷性休克患者實(shí)施院前急救護(hù)理路徑干預(yù)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者的搶救介入時(shí)間、急診停留時(shí)間和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間均較低，且搶救成功率較高，且死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，說明通過院前急救護(hù)理路徑干預(yù)，可有效縮短搶救介入時(shí)間、急診停留時(shí)間和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，提高搶救成功率，降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。由于創(chuàng)傷性休克屬于突發(fā)狀況，且大多數(shù)患者往往是多個(gè)器官受到損傷，病情較為嚴(yán)重。加之傳統(tǒng)的急救護(hù)理過程中有關(guān)創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理流程較為繁瑣，延緩院前急救反應(yīng)時(shí)間，加重患者病情，降低搶救成功幾率。故給予院前急救護(hù)理路徑干預(yù)，通過制定創(chuàng)傷性休克的院前急救護(hù)理路徑表，可有效對(duì)其急救護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)，使護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)具有連續(xù)性和系統(tǒng)性；通過對(duì)急診護(hù)理人員進(jìn)行知識(shí)技能培訓(xùn)，提升其急救知識(shí)技能水平，提高護(hù)理工作質(zhì)量，保障患者生命安全；通過立即出診、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)等院前急救措施，可有效維持患者生命，縮短院內(nèi)搶救反應(yīng)時(shí)間，改善搶救結(jié)果，提高搶救成功率。

綜上所述，對(duì)院前救治的創(chuàng)傷性休克采取院前急救護(hù)理路徑模式，能有效縮短院內(nèi)搶救反應(yīng)時(shí)間，提高搶救成功率，改善患者搶救結(jié)果，提高患者滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張瑾.嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及護(hù)理安全對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（18）：227-229.

[2] 楊敏.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在創(chuàng)傷性休克患者中的應(yīng)用效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（12）：35-37.

[3] 姬紅葉.術(shù)后綜合醫(yī)療措施對(duì)創(chuàng)傷性休克患者救治成功率的影響 [J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016，25（10）：750-753.

[4] 陳怡發(fā).降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及前白蛋白在評(píng)估創(chuàng)傷性休克病情中的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（11）：180-181.

[5] 王漢蛟.林格氏液聯(lián)合羥乙基淀粉注射液搶救創(chuàng)傷性休克 73例 [J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24（15）：103-104.

[6] 陳濤，陳敏.多發(fā)傷致創(chuàng)傷性休克100例的早期救治[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（5）：131-132.

[7] 林飛英，麥海亮，王紅吉，等.細(xì)節(jié)護(hù)理在急診休克患者護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（18）：83-85.

[8] 亓亮.大量輸血程序?qū)Ω纳聘共縿?chuàng)傷性休克患者預(yù)后的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015，19（8）：661-663，666.

[9] 赫繼梅，林陶玉，徐瑾媛，等.ABC 時(shí)間管理在腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克患者急救中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（7）：397-399.

[10] 黃艷，高賓.參麥注射液聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè)，2016，25（4）：60-62.

[11] 葉雪霞，巫建英，李春霞，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在創(chuàng)傷性休克患者中的應(yīng)用及效果[J].安徽醫(yī)藥，2015，18（1）：188-191.

[12] 蔣瑞山(綜述)，趙小剛(審校).多發(fā)性創(chuàng)傷性休克的急救及其進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（7）：1396-1398.

[13] 胡曉蓉 ，陳紅.循證護(hù)理在創(chuàng)傷性休克患者院前搶救效果及對(duì)滿意度的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（7）：1204-1207.

[14] 徐加紅.急救護(hù)理流程在創(chuàng)傷性休克患者中的應(yīng)用 [J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（9）：1082-1083

[15] 袁景紅.創(chuàng)傷性失血性休克急救護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（14）：1592-1594.