持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷中的臨床意義及護(hù)理體會

葉春芬 王坤玉

1.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430064；2.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢 430064

顱腦損傷是神經(jīng)外科中最常見的疾病，有著較高致殘率及死亡率，其主要原因就在于顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高，從而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果[1]。自2011年中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識形成以來，ICP監(jiān)測的臨床意義越來越受到臨床工作者的重視?，F(xiàn)就我科2015年1月～2017年1月住院的120例重型顱腦損傷患者（其中監(jiān)測組及非監(jiān)測組各60例）的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者入院時均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）在3～8分之間，且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）。監(jiān)測組60例患者中，男35例，女25例，年齡12～65歲，平均（30.2±6.5）歲；損傷類型：硬膜下血腫30例，其中23例合并腦挫裂傷和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜外血腫23例，合并腦挫裂傷和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血18例；單純腦挫裂傷5例；彌漫性腦腫脹2例。非監(jiān)測組60例患者中，男38例，女22例，年齡14～68歲，平均（31.2±7.6）歲；損傷類型：硬膜下血腫28例，其中20例合并腦挫裂傷和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜外血腫25例，合并腦挫裂傷和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血20例；單純腦挫裂傷6例；彌漫性腦腫脹1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ICP監(jiān)測方法 因腦室進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測能最為準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓[3]，故所有患者均在手術(shù)后于腦室置入強(qiáng)生公司生產(chǎn)的codman顱內(nèi)壓探頭，并外連接codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。所有穿刺位置均為側(cè)腦室前角，其操作方法按規(guī)范進(jìn)行[4]。監(jiān)測時間為[3]：7 ～ 14d，平均（8.78±4.78）d。

1.2.2 ICP判定依據(jù)[3]顱內(nèi)壓5～15mm Hg為正常；16～20mm Hg為輕度顱內(nèi)壓；21～40mm Hg為中度顱高壓；＞40mm Hg為重度顱高壓。

1.2.3 治療方法 監(jiān)測組對于ICP＞20mm Hg常規(guī)予以抬高床頭，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜后效果不明顯時加用甘露醇靜滴；如ICP經(jīng)過處理后高于正常，立即復(fù)查頭CT，根據(jù)復(fù)查情況，決定是否手術(shù)；非監(jiān)測組常規(guī)予以甘露醇250mL，Q6h脫水治療，若患者GCS評分下降，立即復(fù)查頭CT并根據(jù)復(fù)查情況決定是否手術(shù)干預(yù)。所有患者術(shù)后均予以呼吸支持，吸氧，留置導(dǎo)尿及胃管，常規(guī)床頭抬高30°，補(bǔ)液，營養(yǎng)支持，必要時行脫水，降溫，酌情使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑，手術(shù)等處理。

1.2.4 護(hù)理干預(yù) 顱內(nèi)壓監(jiān)測護(hù)理要點(diǎn)：（1）正確連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，妥善固定，保持通暢；（2）監(jiān)測前性能測定；（3）及時校訂“0”點(diǎn)；設(shè)置顱內(nèi)壓預(yù)警值5～20mm Hg。（4）床頭常規(guī)抬高30°。（5）及時發(fā)現(xiàn)和排除外界干擾；（6）排除外界干擾，如躁動時用鎮(zhèn)靜劑；（7）當(dāng)ICP＞20mm Hg時，合理使用脫水藥。（8）及時觀察并記錄ICP數(shù)值；對于ICP超過20mm Hg經(jīng)抬高床頭，脫水治療無改善者及時報告醫(yī)生處理；合理調(diào)節(jié)脫水劑、利尿劑及其使用時間。（9）把握ICP與病情的聯(lián)系；密切觀察GCS評分及生命體征變化；ICP＞20mm Hg時，瞳孔改變率為25%，血壓上升率為31%，脈搏慢而有力，呼吸深而慢，即發(fā)生cushing反應(yīng)時，要高度警惕并告知醫(yī)生病情變化。除此之外，同時注意保持患者呼吸道通暢，加強(qiáng)翻身叩背咳痰，霧化；監(jiān)測血糖，血?dú)?，營養(yǎng)支持等措施。

1.3 療效評價

參照國際上通用的GOS評分傷后3個月進(jìn)行預(yù)后評價[5]，分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡，本資料中將良好和輕殘都稱為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

監(jiān)測組60例患者中，在3～7d均有ICP增高；其中輕度升高者15例，中度升高者40例；重度升高者5例，4例死亡。其中恢復(fù)良好19例，中殘20例，重殘8例，植物狀態(tài)6例，死亡7例。非監(jiān)測組60例患者中，恢復(fù)良好9例，中殘18例，重殘12例，植物狀態(tài)5例，死亡16例。監(jiān)測組中GOS評分良好率高于非監(jiān)測組（P＜0.05），死亡率低于非監(jiān)測組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者GOS預(yù)后比較（n=60）

3 討論

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科的危急癥，其死亡率高[2]，其發(fā)病機(jī)制主要是由于顱內(nèi)血腫，廣泛腦挫裂傷、顱骨骨折等原因破壞了正常顱內(nèi)壓產(chǎn)生的機(jī)制及呼吸功能障礙導(dǎo)致機(jī)體缺氧從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，從而可導(dǎo)致腦灌注壓降低，腦血流量減少，加重腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝而危及傷病員生命[3]。顱內(nèi)高壓是神經(jīng)外科醫(yī)生救治重型顱腦創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵指標(biāo)，顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測為提高治療的針對性和有效性提供了技術(shù)保障[6]。因此，顱內(nèi)壓的監(jiān)測對于疾病的治療具有極其重要的臨床意義。廖小輝等[7]將60例重型顱腦損傷分為顱內(nèi)壓監(jiān)測組（30例）與非監(jiān)測（30例）研究表明，監(jiān)測組患者治療總有效率（63.33%）顯著高于非監(jiān)測組（30.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。監(jiān)測組患者繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝、肺部感染發(fā)生率顯著低于非監(jiān)測組組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王立江等[8]對92例重型顱腦損傷患者分為顱內(nèi)壓監(jiān)測組與非監(jiān)測組各46例研究表明，監(jiān)測組術(shù)后隨著顱內(nèi)壓值增高，GCS評分和術(shù)后6個月預(yù)后優(yōu)良率逐漸降低，呈負(fù)相關(guān)（r=-0.4652、-1.5928，P ＜ 0.05），監(jiān)測組術(shù)后甘露醇用量少于非監(jiān)測組，用藥時間短于非監(jiān)測組，術(shù)后電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、腎功能損害發(fā)生率低于非監(jiān)測組（P＜0.05），監(jiān)測組術(shù)后6個月預(yù)后良好率高于非監(jiān)測組組（P＜0.05）。李劍等[9]研究認(rèn)為，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測能指導(dǎo)甘露醇的合理應(yīng)用，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究提示，監(jiān)測組中GOS評分良好率高于非監(jiān)測組（P＜0.05），死亡率低于非監(jiān)測組（P＜0.05）。提示ICP監(jiān)測不僅可以更好為手術(shù)時機(jī)提供依據(jù)，指導(dǎo)用藥而且對于改善患者預(yù)后具有重要的意義。除此之外，通過精心的護(hù)理，對于及早發(fā)現(xiàn)病情，同樣具有重要的意義[10-11]。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的護(hù)理ICP監(jiān)護(hù)儀能夠準(zhǔn)確反應(yīng)通過顱腔內(nèi)的壓力，因ICP可隨體位，叩背，躁動，吸痰，鼻飼等護(hù)理操作而暫時性波動[12-13]，所以，護(hù)理過程應(yīng)將床頭抬高30°，各項(xiàng)護(hù)理及操作應(yīng)該輕柔。避免外界對顱內(nèi)壓的干擾。同時，為準(zhǔn)確及時反應(yīng)顱內(nèi)壓變化，我們常規(guī)設(shè)置顱內(nèi)壓預(yù)警值5～20mm Hg，之所以上線界定為20mm Hg，是因?yàn)槟壳帮B內(nèi)壓增高治療的閾值為＞20mm Hg[6]，通過設(shè)置預(yù)警值后，當(dāng)患者顱內(nèi)壓＜5mm Hg或＞20mm Hg時，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀會發(fā)出警報以便護(hù)理人員能夠及時將病情反饋給醫(yī)生從而采取相應(yīng)臨床處理，需要注意的是，ICP的準(zhǔn)確反應(yīng)的前提是排除體位，躁動，吸痰，鼻飼，呼吸機(jī)抵抗等因素所導(dǎo)致的干擾。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)應(yīng)注意的幾個問題：（1）對于躁動的患者，需根據(jù)情況予以鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜處理，因?yàn)樵陝拥幕颊卟粌H會影響真實(shí)ICP的情況，除此之外，還有可能導(dǎo)致連接ICP的導(dǎo)絲發(fā)生折斷，同時，患者如果不能適當(dāng)約束，患者有可能無意識將探頭拔出。（2）對于行ICP監(jiān)測的患者，ICP監(jiān)測可以提前反應(yīng)出患者存在的顱內(nèi)高壓[3]，此時患者GCS評分可能沒有變化，需要高度警惕并告知醫(yī)生，不能認(rèn)為患者意識狀態(tài)沒有改變，就認(rèn)為患者病情相對穩(wěn)定。（3）連接ICP探頭的接口處需保持干燥，否則會影響ICP的數(shù)值及測量不準(zhǔn)。（4）高熱的患者通常會導(dǎo)致腦代謝下降，甚至停止，這樣會加重腦水腫，從而引起ICP增高[1]，因此，需要及時處理。（5）呼吸道管理方面，加強(qiáng)翻身叩背咳痰，早期應(yīng)常規(guī)呼吸機(jī)輔助通氣，確保SPO2＞95%，PaO2大于80mm Hg[6]，因?yàn)榻M織缺氧，也會導(dǎo)致ICP增高。（6）對于額葉腦挫裂傷患者，觀察病情尤其需要注意，因?yàn)轭~葉腦挫裂傷具有病情變化快及惡化迅速特點(diǎn)，往往等發(fā)現(xiàn)患者ICP增高時，患者瞳孔已散大，而且其水腫可持續(xù)至外傷后20d左右[14-15]，所以對于該類患者，監(jiān)測時間建議為14d，同時，對于那些ICP經(jīng)脫水ICP仍波動于20mm Hg的患者，需將病情及時反應(yīng)給醫(yī)生以便做出及時處理。

綜上所述，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測及精心護(hù)理能夠及早發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者病情變化，可以為臨床治療提供決策，但是在監(jiān)測期間，需排除ICP的影響因素及監(jiān)測過程需注意的問題，這樣不僅可以為我們治療療提供指導(dǎo)，而且可以改善預(yù)后。

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