超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果

田先樹 張佳群 蔡丹鳳

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518108

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種臨床常用的麻醉技術(shù)，通過(guò)將局麻藥物注射于臂叢神經(jīng)干周圍進(jìn)而阻滯其所支配區(qū)域，具有操作簡(jiǎn)便、麻醉效果確切、無(wú)全麻的誤吸風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)[1]，目前在上肢及肩部手術(shù)的麻醉中獲得了廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯操作為盲探法，對(duì)解剖定位及術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)要求較高。肥胖患者由于體質(zhì)特殊的原因其解剖定位難度很大，盲探法操作易引起血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥及阻滯不完善。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2-3]。本研究分析了超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果，以為臨床上肥胖患者上肢手術(shù)麻醉方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇82例肥胖上肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，研究時(shí)間段為2016年1月～2017年6月，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥ 18歲；（2）均為上肢手術(shù)；（3）體重指數(shù)（BMI）≥ 28 kg/m2；（4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（5）同意納入本研究，簽署同意書。排除合并外周神經(jīng)疾病、穿刺部位皮膚感染、局麻藥物過(guò)敏及凝血功能障礙患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例，其中觀察組包括男26例，女16例，年齡平均（38.6±12.3）歲，BMI平均（32.3±3.4）kg/m2；手術(shù)部位：上臂 18例，肘部12例，前臂11例；對(duì)照組包括男24例，女 18例，年齡平均（37.9±11.7）歲，BMI平均（33.1±3.6）kg/m2；手術(shù)部位：上臂17例，肘部11例，前臂14例；兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯采用傳統(tǒng)的“體表異感法”進(jìn)行，患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，在環(huán)狀軟骨作一水平線，肌間溝與該水平線的交點(diǎn)做為穿刺點(diǎn)；穿刺針盡量垂直于皮膚進(jìn)針，“異感”出現(xiàn)后則停止進(jìn)針，回抽確認(rèn)無(wú)腦脊液和血液后注入局部麻醉藥物；觀察組采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，使用Sonosite公司Micro Maxx HFL386型超聲診斷儀，探頭頻率6～14MHz。患者仰臥位，頭向健側(cè)，使頸部充分顯露，尋找頸總動(dòng)脈及前、中斜角肌，臂叢神經(jīng)在兩者之間的肌間溝走行。在肌間溝內(nèi)，超聲圖像上尋找到臂叢神經(jīng)的上干、中干、下干，聲像圖上為較暗的、葡萄狀排列的環(huán)形影像。超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，針尖接近神經(jīng)后回抽無(wú)血液即注射局麻藥物；根據(jù)聲像圖對(duì)針尖方向進(jìn)行調(diào)整，盡量全部浸潤(rùn)神經(jīng)。兩組患者藥物均選擇0.5%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組操作完成時(shí)間、神經(jīng)阻滯（包括尺神經(jīng)、燒神經(jīng)、正中神經(jīng)）起效時(shí)間以及麻醉效果、并發(fā)癥發(fā)生率。其中操作完成時(shí)間指進(jìn)針開始，到注射麻醉藥物完成并成功退出的時(shí)間；并發(fā)癥主要包括刺破血管、Horner綜合征和局麻藥毒性反應(yīng)。

1.4 麻醉效果

根據(jù)患者手術(shù)時(shí)的感覺(jué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)痛覺(jué)，不需要另外輔助鎮(zhèn)痛藥為優(yōu)；指手術(shù)過(guò)程中，患者感覺(jué)到輕微的疼痛，輔助鎮(zhèn)痛藥物后使患者達(dá)到無(wú)痛覺(jué)為良；手術(shù)過(guò)程中感到劇烈疼痛，輔助鎮(zhèn)痛藥物不能減輕疼痛，被迫改為全身麻醉為差[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉阻滯起效時(shí)間比較

麻醉阻滯起效時(shí)間包括橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)在觀察組均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯起效時(shí)間比較（±s，min）

表1 兩組患者麻醉阻滯起效時(shí)間比較（±s，min）

組別 n 橈神經(jīng)（min） 尺神經(jīng)（min） 正中神經(jīng)（min）觀察組 41 5.2±2.5 7.6±3.8 5.9±2.4對(duì)照組 41 13.8±5.1 20.3±7.2 15.4±5.9 t 9.695 7.374 5.132 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者操作完成時(shí)間及麻醉效果、并發(fā)癥的比較

觀察組操作完成時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；麻醉效果：觀察組優(yōu)39例，良2例，差0例，對(duì)照組優(yōu)18例，良15例，差8例，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；并發(fā)癥：觀察組發(fā)生刺破血管2例，無(wú)Hornr綜合征及局麻藥物毒性反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生刺破血管9例，Hornr綜合征2例，局麻藥物毒性反應(yīng)1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者操作完成時(shí)間及麻醉效果、并發(fā)癥比較

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)建筑業(yè)及交通運(yùn)輸事業(yè)的快速發(fā)展，需要接受上肢手術(shù)治療的人數(shù)逐年增加。臂叢主要由 C5～8及 T1脊神經(jīng)前支組成，是支配上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的周圍神經(jīng)叢，臨床上常應(yīng)用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行肩部及上肢手術(shù)，患者術(shù)中意識(shí)清楚，具有操作簡(jiǎn)便、麻醉效果確切以及可以充分鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)[5-6]。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法均為半盲探或者盲探法，即主要通過(guò)體表解剖標(biāo)志定位、穿刺時(shí)的“異感”或者應(yīng)用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)。臂叢神經(jīng)在肌間溝水平由上 、中 、下3干所組成，但是肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯如采用異感法者主要對(duì)上干和中干進(jìn)行阻滯，下干阻滯不理想[7]。神經(jīng)刺激儀定位則難以精確定位穿刺點(diǎn)，且較大依賴于患者的配合、術(shù)者的技術(shù)熟練程度等[8-9]。因此傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯存在的主要不足在于操作時(shí)間長(zhǎng)，容易誤傷血管神經(jīng)且常常阻滯不全，阻滯失敗風(fēng)險(xiǎn)大，限制了其臨床應(yīng)用范圍。對(duì)于肥胖患者而言，其頸部粗短、脂肪堆積且體表解剖定位標(biāo)志不清，影響了臂叢神經(jīng)阻滯的順利實(shí)施[10-11]。

超聲引導(dǎo)技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)和實(shí)時(shí)可視，可以將麻醉區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針的進(jìn)針?lè)较蚣吧疃冗M(jìn)行清晰地顯示，進(jìn)而達(dá)到精準(zhǔn)麻醉的效果，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在臨床神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[12-13]。本研究對(duì)觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下的臂叢阻滯，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的“體表異感法”進(jìn)行，且本研究使用的羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯、毒性低微等優(yōu)點(diǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)感覺(jué)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，麻醉效果優(yōu)良率達(dá) 100.00%，明顯高于對(duì)照組的80.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因主要在于超聲引導(dǎo)下操作時(shí)，術(shù)者可以在直視下進(jìn)行穿刺，進(jìn)而使操作時(shí)間明顯縮短；傳統(tǒng)方法局麻藥物只在1點(diǎn)注射，對(duì)注射點(diǎn)附近的神經(jīng)阻滯效果好，但是其他神經(jīng)阻滯起效較慢；而超聲引導(dǎo)下操作則可監(jiān)視調(diào)整穿刺針的針尖位置，使局麻藥在神經(jīng)干周圍直接擴(kuò)散，提高浸潤(rùn)效果、減少了局麻藥物的用量、縮短起效時(shí)間。另一方面，整個(gè)操作均在超聲下進(jìn)行，有助于減少血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，也進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)[15-16]。

高校由于自身的特殊性，很多校園當(dāng)中的道路很難滿足車輛通行的需求，為此，可以使用視頻識(shí)別技術(shù)，提高車輛通行的效率，提高校園內(nèi)的交通安全。

綜上所述，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者上肢手術(shù)中具有阻滯起效快及阻滯完全等優(yōu)點(diǎn)，并且可以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李菁，雷曉麗，唐鳴.舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果觀察 [J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（8）：57-58.

[2] 胡玲，王瑞婷，柴小青，等.超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（18）：3022-3024.

[3] 孫傳玉，畢嚴(yán)斌.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2014，35（1）：40-43.

[4] 文四成，陳潛沛，歐陽(yáng)天緯，等.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：472-475.

[5] 趙正蘭，方琴，祝燕琴.不同深度羅哌卡因?qū)￠g溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（7）：732-733.

[7] 丁莉莉，黃安寧，劉麗萍.超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的比較[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，41（6）：52-53.

[8] 張潔，王勇，李莉，等.超聲和神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（24）：6-8.

[9] 陳云俊，夏艷，胡海青，等.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于下肢手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（8）：749-751.

[10] 楊綱華，王立勛，盧增停，等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肥胖患者中的臨床觀察[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（11）：1171-1173.

[11] 許荔，何志安.超聲定位在青少年肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，53（7）：63-65.

[12] Hanumanthaiah D，Vaidiyanathan S，Garstka M，et al.Ultra-sound guided supraclavicular block [J].Med Ultrason，2013，15（3）：224-229.

[13] 張惠艷，李敏，周洪權(quán)，等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯麻醉對(duì)小兒腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能的影響 [J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（16）：2635-2638.

[14] 王宏，姜艷芹，郭培麗，等.羅哌卡因在臨床麻醉中的應(yīng)用 [J].北方藥學(xué)，2017，14（9）：43.

[15] 韓雪飛，晏明江，王克蓉.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 40例效果觀察 [J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（9）：1395-1396.

[16] 王克蓉，王冰潔.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的作用分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（7）：512-513.