麻醉深度指數(shù)在休克患者圍手術(shù)期的監(jiān)測和調(diào)控作用研究

蔡劍波 廖梅苑 李悄媛 陳長江 陳潮世 馬華斌

廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東惠州 516211

休克指生命體征危重綜合征或生命危象，因機體遭受創(chuàng)傷、失血、感染等導(dǎo)致全身有效循環(huán)血量減少，引起機體組織細(xì)胞缺氧缺血性代謝紊亂，以重要臟器嚴(yán)重功能障礙為臨床特征。休克患者循環(huán)功能處于失代償狀態(tài)，呼吸循環(huán)管理難度較大，術(shù)中需加大麻醉深度，進而增加了麻醉風(fēng)險[1]。為有效降低麻醉對血流動力學(xué)的影響，掌握麻醉誘導(dǎo)深度至關(guān)重要。本研究采用麻醉深度指數(shù)（cerebral state index，CSI）對休克患者圍手術(shù)期麻醉深度進行監(jiān)測和調(diào)控，旨在分析CSI在休克患者圍手術(shù)期麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者各時刻HR、MAP比較（±s）

表1 兩組患者各時刻HR、MAP比較（±s）

注：①與對照組比較，P＜0.05

組別 指標(biāo) T0 T1 T2觀察組 HR（次/min） 101.72±10.23 93.34±10.45 75.12±5.82①MAP（mm Hg） 75.41±9.03 92.34±5.43① 87.18±8.53①對照組 HR（次/min） 102.71±10.24 94.03±10.51 90.34±8.67 MAP（mm Hg） 75.40±9.44 90.08±3.39 76.15±7.23

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2018年1月收治的70例休克患者作為研究對象，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往無神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病史、藥物濫用史；（3）經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并聽力障礙、精神系統(tǒng)疾病者；（2）過敏體質(zhì)；（3）長期阿片、安定類藥物服用者；（4）臨床資料不全，或不同意參與此研究者。其中失血性休克患者55例，燒傷性休克患者8例，感染性休克患者7例。ASAⅢ～Ⅳ級。采用隨機數(shù)字表法將70例患者分為兩組：對照組35例，男19例，女16例；年齡22～48歲，平均（32.7±3.4）歲；病程2～8d，平均（4.01±0.24）d；體 重 46～ 67kg，平 均（53.45±7.23）kg。 觀 察組35例，男20例，女15例；年齡23～47歲，平均（32.7±3.4）歲；病程1～8d，平均（4.02±0.23）d；體重 45～ 68kg，平均（53.44±7.22）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入室后開放中心靜脈，有創(chuàng)動脈測壓。監(jiān)測心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）等。對照組按照常規(guī)根據(jù)患者生命體征進行調(diào)節(jié)麻醉用量。觀察組以CSI指導(dǎo)用藥，清理額中部、左額部、左乳突部皮膚，粘貼Ag-AgCl電極片，與麻醉深度監(jiān)護儀連接，進行CSI監(jiān)測。兩組患者均采用全憑靜脈氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注丙泊酚，睫毛反射消失后給予3μg/kg芬太尼，0.15mg/kg順式阿曲庫銨。觀察組患者根據(jù)CSI監(jiān)測結(jié)果，追加丙泊酚和芬太尼用量，CSI值維持在（50±5）后行氣管插管。對照組根據(jù)BP、HR、SPO2等生命體征，憑經(jīng)驗用藥給予插管。對照組患者亦行CSI監(jiān)測，術(shù)中由麻醉護士記錄，而麻醉醫(yī)師均不知道當(dāng)時的監(jiān)測結(jié)果，術(shù)后再根據(jù)系統(tǒng)保存結(jié)果作統(tǒng)計分析。誘導(dǎo)前如有CSI低于45者或休克指數(shù)大于2，不用鎮(zhèn)靜藥或少用。本研究均由主治以上的同一麻醉醫(yī)師實施操作。術(shù)中以維持生命體征平穩(wěn)為前提，靶控輸注丙泊酚，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.15～0.30μg/（kg·min）。觀察組以CSI監(jiān)測結(jié)果判斷麻醉深度，調(diào)節(jié)并盡可能減少丙泊酚、瑞芬太尼用藥量，必要時停用丙泊酚。術(shù)中皆以血管活性藥維持血壓。

1.3 指標(biāo)觀察

在入室時（T0）、插管后 5min（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）等時刻測定兩組患者HR、MAP，同時測定CSI值。詳細(xì)記錄誘導(dǎo)不用鎮(zhèn)靜藥例數(shù)比，兩組患者瑞芬太尼和丙泊酚使用劑量，統(tǒng)計患者蘇醒時間、可拔管率、死亡率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS17.0完成數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時刻HR、MAP比較

T0時刻，觀察組患者HR、MAP和對照組患者比較（t=0.404、0.004，P=0.687、0.996）；T1時刻，觀察組患者MAP高于對照組患者（t=2.088，P=0.040＜0.05），觀察組患者HR和對照組患者比較（t=0.275，P=0.783＞0.05）；T2時刻，觀察組患者HR低于對照組患者（t=8.622，P=0.000＜0.05），觀察組患者MAP高于對照組患者（t=5.835，P=0.000＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者各時刻CSI值比較

T0時刻兩組患者CSI值比較（P＞0.05），T1、T2時刻，觀察組患者CSI值高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者兩組患者各時刻CSI值比較（±s）

表2 兩組患者兩組患者各時刻CSI值比較（±s）

組別 T0 T1 T2觀察組 99.32±1.02 54.18±1.56 53.10±1.45對照組 99.33±1.03 44.23±1.81 37.72±1.89 t 0.041 24.635 38.196 P 0.968 0.000 0.000

2.3 麻醉維持藥物用量及誘導(dǎo)不用鎮(zhèn)靜藥例數(shù)比、蘇醒時間、48h內(nèi)可拔管率比較

在瑞芬太尼、丙泊酚用量方面，觀察組低于對照組（P＜0.05）；誘導(dǎo)不用鎮(zhèn)靜藥例數(shù)，觀察組多于對照組（P＜0.05）；在蘇醒時間、死亡率方面，觀察組明顯小于對照組，且觀察組可拔管率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉維持藥物用量、誘導(dǎo)不用鎮(zhèn)靜藥例數(shù)比、蘇醒時間、48h內(nèi)可拔管率、術(shù)中死亡率比較

3 討論

休克患者有效循環(huán)血流量急劇減少，大腦對缺氧缺血敏感性較高，表現(xiàn)為意識淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等。由于患者循環(huán)功能處于失代償狀態(tài)，圍手術(shù)期麻醉誘導(dǎo)的麻醉藥物劑量對血流動力學(xué)影響較大，掌握麻醉深度是關(guān)鍵。麻醉深度是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。李志剛等[2]指出：在麻醉藥劑量不斷增加的情況下，患者意識和認(rèn)識功能對麻醉事件回憶隨之變化。麻醉深度包括兩個要素，即意識消失、神經(jīng)反射抑制，麻醉藥物過量可引起呼吸、循環(huán)抑制，故監(jiān)測麻醉深度對完善麻醉至關(guān)重要。廖梅苑等[3]指出：傳統(tǒng)對麻醉深度的判斷受術(shù)者經(jīng)驗、藥物、術(shù)前疾病等因素的影響。探尋一種準(zhǔn)確有效的麻醉深度監(jiān)測手段十分重要。

近年來，麻醉技術(shù)水平不斷提高，各種麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)在臨床廣泛應(yīng)用。休克患者血流動力學(xué)、蘇醒期意識狀態(tài)判定困難，一旦判定錯誤導(dǎo)致不合理用藥，誘發(fā)呼吸抑制、缺氧等不良事件。趙洪祖等[4]研究顯示，根據(jù)麻醉深度監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)麻醉用藥，不會增加患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)護人員工作量。麻醉深度指數(shù)（CSI）是一種新型麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)[5]，每秒測定2000次大腦活動，應(yīng)用0～100反映麻醉的鎮(zhèn)靜深度，分值與鎮(zhèn)靜程度呈負(fù)相關(guān)。有研究顯示，單純TCI丙泊酚時，CSI和BIS相關(guān)性良好，CSI可反映丙泊酚鎮(zhèn)靜深度改變。黃國勇等[6]指出，CSI較BIS反應(yīng)更迅速，監(jiān)測意識消失、語言反應(yīng)的精度優(yōu)于BIS。

有研究表明，即使采用現(xiàn)代麻醉技術(shù)，仍有0.1%～0.2%出現(xiàn)術(shù)中知曉，而休克患者發(fā)生率更高。針對需要減少麻醉藥物劑量的休克患者來講，氣管插管刺激具有喚醒大腦皮層的作用，進而對麻醉事件產(chǎn)生記憶。劉雪峰等[7]研究表明，為減輕對循環(huán)的影響而一味地減少麻醉用藥劑量，可能因麻醉深度不足增加術(shù)中知曉風(fēng)險，故麻醉深度監(jiān)測非常重要。曹桂林等[8]研究表明，麻醉深度監(jiān)測可減少麻醉藥物用量，縮短蘇醒和拔管時間。本文在休克患者手術(shù)全麻中引入CSI監(jiān)測和調(diào)控，以（50±5）中度麻醉CSI值作為標(biāo)志，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的對照組患者麻醉偏深，究其原因，推測與擔(dān)心術(shù)中知曉有關(guān)。此研究表明，觀察組患者在各時刻HR、MAP較對照組更穩(wěn)定，麻醉藥物劑量低于對照組，蘇醒時間短于對照組，可拔管率高于對照組，死亡率明顯降低（P＜0.05），表明根據(jù)CSI監(jiān)測和反饋調(diào)控，有利于減少麻醉藥物劑量，加快蘇醒，提高搶救成功率。應(yīng)用CIS監(jiān)測，能更好地把握麻醉深度，維持平穩(wěn)生命體征[9-11]，使麻醉用藥更加準(zhǔn)確，十分利于搶救復(fù)蘇，在休克患者中顯得十分重要[12-15]。當(dāng)然，此研究存在一定的缺陷與不足，如術(shù)中時點設(shè)定僅包括圍術(shù)期操作刺激明顯的時刻，未能準(zhǔn)確反映圍術(shù)期血流動力學(xué)變化，在今后研究中予以改進。

綜上所述，在休克患者手術(shù)全麻中，應(yīng)用CSI監(jiān)測與調(diào)控，有利于避免麻醉過深，減少麻醉藥物劑量，血流動力學(xué)穩(wěn)定，利于術(shù)后快速蘇醒，提高搶救成功率，降低死亡率，可在臨床推廣及應(yīng)用。

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