瘢痕子宮再次妊娠時(shí)分娩方式選擇的分析和探討

李小紅 劉彩瑩

1.廣東省茂名市人民醫(yī)院婦科，廣東茂名 525000；2.廣東省茂名市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東茂名 525000

瘢痕子宮形成原因?yàn)榛颊哌M(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)或者子宮肌瘤剔除術(shù)等引起子宮出現(xiàn)的瘢痕[1]。由于剖宮產(chǎn)操作的不斷發(fā)展，近幾年來(lái)越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦逐漸增加，瘢痕子宮再次妊娠的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，如何選擇瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式是婦產(chǎn)科研究的重點(diǎn)，如果瘢痕子宮直接再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)會(huì)增加并發(fā)癥，且對(duì)妊娠結(jié)局帶來(lái)一定影響，因此選擇正確的分娩方式更加重要[2]。本研究旨在探究瘢痕子宮再次分娩的方式，將我院2017年3～6月在我院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠待產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分析其妊娠相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2017年3～6月在我院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠待產(chǎn)產(chǎn)婦153例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，產(chǎn)婦年齡23～42歲，平均（31.9±2.4）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.6±1.2）周；其中陰道試產(chǎn)108例，成功52例 ，失敗56例，擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)45例，納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦足月妊娠，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且具上次剖宮產(chǎn)＞2年；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、重要器官嚴(yán)重障礙患者；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員審核通過(guò)，研究中的產(chǎn)婦和孕周等一般資料相匹配（P＞0.05）具有可比性。

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦的情況比較

表2 不同分娩方式新生兒的情況比較

1.2 分娩方式

（1）陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦在入院后或者臨產(chǎn)后，需向主管或者值班醫(yī)生匯報(bào)，對(duì)產(chǎn)婦的頭盆和宮頸評(píng)分等情況進(jìn)行查看并記錄。①滿足有陰道分娩條件且患者自愿行陰道試產(chǎn)，醫(yī)生先和產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行溝通，告知陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和成功率，并由產(chǎn)婦或者家屬簽署知情告知書； ②除常規(guī)檢查外，開通靜脈，常規(guī)配血，準(zhǔn)備好隨時(shí)進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)； ③產(chǎn)程中行持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，并密切注意胎心是否出現(xiàn)； ④產(chǎn)程中，若產(chǎn)婦無(wú)法耐受鎮(zhèn)痛，可適當(dāng)進(jìn)行麻醉處理； ⑤產(chǎn)程中，產(chǎn)婦若出現(xiàn)胎監(jiān)異常、下段壓痛及異常陰道出血等先兆子宮破裂或者子宮破裂癥狀，則馬上抑制宮縮并行緊急剖宮產(chǎn)；⑥產(chǎn)后行B超檢查，對(duì)產(chǎn)婦的子宮肌層連續(xù)性、是否形成血腫等情況進(jìn)行了解，有貧血癥狀的產(chǎn)婦行血常規(guī)檢查血紅蛋白情況，產(chǎn)后6h行連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 。（2）擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，進(jìn)行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)[3]

產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量、住院時(shí)間、新生兒體重及新生兒窒息發(fā)生情況（Apgar評(píng)分＜7分） 進(jìn)行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式產(chǎn)婦的情況比較

陰道試產(chǎn)108例，成功52例，陰道分娩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間及產(chǎn)后感染明顯少于剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的56例孕婦，術(shù)后的出血量、術(shù)后感染及先兆子宮破裂的發(fā)生率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） ，詳見表1。

2.2 不同分娩方式新生兒的情況比較

陰道試產(chǎn)成功的新生兒Apgar＜7分的比例較陰道試產(chǎn)失敗和擇期剖宮產(chǎn)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ；陰道試產(chǎn)失敗組的新生兒體重明顯高于陰道試產(chǎn)成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，對(duì)子宮破裂的預(yù)防能力明顯加強(qiáng)，臨床上目前對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式的觀點(diǎn)也逐漸發(fā)生改變[4]。瘢痕子宮的形成原因多數(shù)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)及子宮肌瘤切除術(shù)，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)是形成瘢痕子宮最為主要的原因[5]。近幾年來(lái)，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年增加，加之二胎政策的實(shí)行，也直接增加的瘢痕妊娠發(fā)生率，如何選擇正確的分娩方式對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的妊娠結(jié)局具有重要的意義[6-7]。

本次研究，對(duì)我院收治的瘢痕妊娠再次妊娠的待產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較陰道試產(chǎn)成功、試產(chǎn)失敗行急診剖宮產(chǎn)及擇期行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦及新生兒情況進(jìn)行分析比較[8-9]，其結(jié)果顯示：陰道試產(chǎn)108例，成功52例，陰道分娩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血量及住院時(shí)間明顯少于剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦；陰道試產(chǎn)成功的新生兒Apgar＜7分的例數(shù)較陰道試產(chǎn)失敗和擇期剖宮產(chǎn)，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的56例孕婦，術(shù)后的出血量及術(shù)后感染的發(fā)生率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)組；陰道試產(chǎn)失敗組的新生兒體重明顯高于陰道試產(chǎn)成功組，分析其原因，上述三組孕婦的年齡和孕周等一般資料相匹配，但是試產(chǎn)失敗的56例行急診剖宮產(chǎn)的新生兒體重明顯較重，對(duì)產(chǎn)婦子宮瘢痕處形成了較大的張力，提高子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)一出現(xiàn)子宮破裂或者前兆子宮破裂均會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒帶來(lái)嚴(yán)重威脅，所以一旦出現(xiàn)需立刻轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)[10-11]。本研究中試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦的住院時(shí)間和術(shù)后感染及產(chǎn)后出血等指標(biāo)較擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦要差，不過(guò)選取的153例產(chǎn)婦和新生兒恢復(fù)健康，且未發(fā)生子宮破裂。

進(jìn)行低位子宮橫切剖宮產(chǎn)且沒有陰道分娩禁忌的產(chǎn)婦多數(shù)均可以陰道試產(chǎn)，本研究總結(jié)以下幾點(diǎn)來(lái)幫助臨床判斷適合進(jìn)行陰道試產(chǎn)[12-13]：（1） 行過(guò)1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，且術(shù)后切口愈合情況良好；（2） 無(wú)上次剖宮產(chǎn)指征，無(wú)其他陰道分娩禁忌；（3） 瘢痕妊娠和上次剖宮產(chǎn)間隔超過(guò)18個(gè)月；（4）行單次子宮肌瘤剔除術(shù)，且肌瘤沒有穿透宮腔；（5）有陰道分娩史，尤其是剖宮產(chǎn)后行陰道分娩的產(chǎn)婦。陰道試產(chǎn)禁忌：（1） 上次剖宮產(chǎn)采用的是傳統(tǒng)的T型切口；（2）曾子宮破裂；（3）曾行較大和多發(fā)子宮肌瘤肌瘤剔除術(shù)，且肌瘤穿透子宮內(nèi)膜；（4）曾行宮角妊娠手術(shù)等穿透子宮內(nèi)膜的手術(shù)史；（5） 孕前或者孕期子宮下段瘢痕恢復(fù)的不理想； （6）合并其他陰道分娩禁忌，入產(chǎn)科并發(fā)癥、高血壓、糖尿病及前置胎盤的產(chǎn)婦[14-15]。

綜上所述，對(duì)孕婦具體狀態(tài)和適應(yīng)證進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)估后，仍然可以選擇陰道試產(chǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王新彥， 李洪霞， 冀濤. 不同程度瘢痕子宮對(duì)再次妊娠子宮下段厚度及分娩方式選擇的影響[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2017， 23（4）：814-816.

[2] 馬愛青， 李明江. 疤痕子宮再次妊娠分娩的風(fēng)險(xiǎn)及再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)指標(biāo)分析[J]. 中國(guó)性科學(xué)， 2016，25（11）：112-114.

[3] 李愛蓮， 王曉紅， 陳志燕. 剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠分娩方式對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2016，22（3）：89-90.

[4] 蘇毅， 張?jiān)律? 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式選擇與子宮下段厚度的關(guān)系[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2017， 48（1）：62-64.

[5] 陸瑩， 鄭疆. 剖宮產(chǎn)瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道分娩的臨床觀察[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2015， 23（4）：254-256.

[6] 董文， 盧桂強(qiáng)， 劉小津. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的比較分析 [J]. 河北醫(yī)藥， 2015， 37（12）：1844-1845.

[7] 蔣美琴， 陳霞， 凌靜. 疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床結(jié)局及可行性分析[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2016， 31（5）：700-703.

[8] 余亞婷， 汪涵， 宋啟敏，等. 高頻超聲檢查在瘢痕子宮再次妊娠晚期患者分娩方式選擇中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2017， 15（9）：1629-1631.

[9] 馬淑琴， 郭媛， 強(qiáng)煥珍，等. 瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩方式選擇的影響因素研究[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016， 38（10）：1176-1178.

[10] 陳勇. 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式對(duì)母嬰影響研究 [J]. 四川醫(yī)學(xué)， 2015， 36（8）：1168-1170.

[11] 王新彥， 趙娜， 段一丁，等. 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠應(yīng)用高頻超聲對(duì)分娩方式選擇的意義分析[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 18（3）：232-233.

[12] 胡如艷， 陳嘉， 王艷菊，等. 不同分娩方式對(duì)瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦及新生兒影響的Meta分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2017， 44（6）：1023-1027.

[13] 吳素勤， 王鷹， 舒志明，等. 疤痕子宮再次妊娠分娩方式的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志， 2017，33（7）：662-664.

[14] 厲葉青. 177例瘢痕子宮再次妊娠分娩結(jié)局的臨床分析 [J]. 江蘇醫(yī)藥， 2015， ；41（19）：2337-2338.

[15] 楊雅蘭. 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2016， 31（10）：2066-2068.