中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病1例報(bào)道

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擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種出現(xiàn)左室或雙室擴(kuò)大、收縮功能障礙，但沒(méi)有存在其他負(fù)荷異常(高血壓、瓣膜病)或冠狀動(dòng)脈病變?cè)斐傻恼w收縮功能損害的心肌疾病。本研究報(bào)道1例擴(kuò)張型心肌病伴終末期難治性心力衰竭病例，在西醫(yī)常規(guī)利尿、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌活性、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等藥物對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，予植入心臟再同步化并心臟復(fù)律除顫器(CRT-D)配合中醫(yī)藥治療后，病人癥狀明顯改善?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

病人，男，60歲，因反復(fù)胸悶痛5年，氣促肢腫1年，加重3 d，于2015年12月17日入院，既往有高血壓、冠心病、糖尿病病史。2015年3月14日在外院就診，心臟彩超示左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，心臟擴(kuò)大；冠脈造影示左前降支(LAD)管壁不整，血管擴(kuò)張，D1、D2近段狹窄約30%，余未明顯狹窄；左心室造影示左心室腔擴(kuò)張?jiān)龃?，各壁心肌收縮功能下降，診斷為擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅳ級(jí)，予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，病人及其家屬為尋求中西醫(yī)結(jié)合治療來(lái)我院就診。 病人入院時(shí)面色淡白，胸悶乏力，氣促，活動(dòng)后加重，不可平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，畏寒肢冷，雙下肢中度凹陷性水腫，納差，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)弱。查體：血壓124/72 mmHg，呼吸25次/min，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及濕啰音；心界擴(kuò)大，心率74次/min，律齊，心尖SM 3/6級(jí)；雙下肢中度凹陷性水腫。腦鈉肽(BNP)>5000pg/mL，肌鈣蛋白10.088 μg/L。胸部x線片(見(jiàn)圖1)示輕度肺淤血，心影增大(以左心房、左心室及右心室增大為主)，心胸比例約為0.69。心臟彩超示全心增大，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)74 mm，左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)70 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)8%。動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，QRS時(shí)限200 ms；完全性左束支阻滯，合并短陣室性心動(dòng)過(guò)速；Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷：擴(kuò)張型心肌??；難治性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；心律失常(完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、短陣室性心動(dòng)過(guò)速)；2型糖尿病。入院后嚴(yán)格控制液體入量，予螺內(nèi)酯、托拉塞米利尿，減輕心臟前負(fù)荷，補(bǔ)充白蛋白以維持膠體滲透壓，適當(dāng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉以維持電解質(zhì)平衡，培哚普利叔丁胺片逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，美托洛爾(倍他樂(lè)克)降低心肌耗氧，地高辛強(qiáng)心，短期靜脈應(yīng)用米力農(nóng)強(qiáng)心，配合吸氧及間斷呼吸機(jī)輔助通氣等基礎(chǔ)治療。

入院第7天，病人氣促未見(jiàn)明顯緩解，動(dòng)則加重，雙下肢凹陷性浮腫稍減輕，考慮病人擴(kuò)張型心肌病基礎(chǔ)，結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果，符合植入CRT-D IA類(lèi)指征，排除相關(guān)禁忌后于2015年12月28日行心臟起搏器(ST JUDE3249-40Q CRT)+自動(dòng)除顫器(ICD)植入術(shù)，其中左心室電極應(yīng)用了四極導(dǎo)線。術(shù)后復(fù)查胸部x線片示起搏器電極固定在位良好(見(jiàn)圖2)；心電圖示心室起搏心律，ORS時(shí)限130 ms；心臟彩超LVEDd、LVEF較術(shù)前無(wú)明顯變化。然而病人稍活動(dòng)則氣促明顯，雙下肢凹陷性浮腫反復(fù)，中醫(yī)以標(biāo)本兼治為治則，以溫陽(yáng)活血利水為法，方藥以真武湯合五苓散為基礎(chǔ)加減，處方：熟附子15 g(先煎)，白術(shù)20 g，茯苓20 g，豬苓10 g，桂枝15 g，白芍10 g，黨參20 g，澤瀉15 g，炒麥芽30 g，神曲10 g，赤芍10 g，干姜10 g。服用7劑后，病人氣促緩解，雙下肢輕度浮腫，考慮病人水邪漸退，以本虛為主，將黨參改用紅參10 g另燉，加強(qiáng)益氣、健運(yùn)中陽(yáng)之力。輔以雷火灸(取穴心俞、腎俞、脾俞)以扶陽(yáng)祛邪。2016年1月11日，病人上述癥狀緩解，帶藥出院。

出院后病人堅(jiān)持每月門(mén)診復(fù)診。2016年3月30日，病人第3次門(mén)診復(fù)診，輪椅入院，少許氣促，動(dòng)則明顯，可自行穿衣吃飯，夜能平臥，少氣懶言，口干，雙下肢無(wú)浮腫，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。CRT-D程控工作良好，復(fù)查心臟彩超示全心增大，LVEDd 69 mm，LVEDs 62 mm，LVEF 20%，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全。與2015年12月21日相比，病人LVEF明顯改善，現(xiàn)已可進(jìn)行少許輕體力勞動(dòng)，心功能Ⅲ級(jí)。考慮病人現(xiàn)無(wú)肢腫，水邪已退，長(zhǎng)期使用利尿劑恐有傷陰之嫌，服用中藥至今，心陽(yáng)漸振，心氣不足，現(xiàn)治當(dāng)益心氣、溫心陽(yáng)、養(yǎng)心陰三者兼顧，方藥以破格救心湯為基礎(chǔ)，處方：熟附子15 g(先煎)，干姜15 g，炙甘草30 g，山萸肉20 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，磁石20 g(先煎)，紅參15 g(另燉對(duì)服)。

2016年7月11日，病人第7次門(mén)診復(fù)診，步行入院，氣促、乏力癥狀明顯改善，靜息下或短時(shí)間輕體力勞動(dòng)時(shí)未見(jiàn)胸悶氣促，但易汗出，無(wú)雙下肢浮腫。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。復(fù)查BNP 602.35 pg/mL。胸部x線片(見(jiàn)圖3)示：心影呈主動(dòng)脈型，心尖部向左下增大；心臟起搏器植入術(shù)后改變，心胸比約為0.56。心臟彩超示：左心增大，LVEDd 66 mm，LVEDs 57 mm，LVEF 30%，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全。病人活動(dòng)后易汗出，《素問(wèn)》有云：“壯火散氣，少火生氣”，加之正值小暑，為避免傷津耗氣，附子、干姜用量減半，改西洋參10 g另燉以健脾益氣養(yǎng)陰。囑病人適度活動(dòng)，以改善心肺功能、鍛煉肌肉。隨訪至今，病人病情穩(wěn)定，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上中藥湯劑間斷服用，隨證加減。

圖1病人入院時(shí)胸部x線片結(jié)果

圖2 CRT-D植入后胸部x線片結(jié)果

圖3治療半年后胸部x線片結(jié)果

2 討 論

擴(kuò)張型心肌病病因可分為遺傳或非遺傳性，但其發(fā)病主要為遺傳傾向與外部或環(huán)境因素的相互作用[1]。臨床主要表現(xiàn)為低射血分?jǐn)?shù)(EF)、進(jìn)行性心力衰竭、惡性心律失常、血栓栓塞、心源性休克及猝死。該病起病隱匿，進(jìn)展迅速，病死率高，發(fā)展至終末期難治性心力衰竭，其5年存活率低于50%，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段[2]。

目前，擴(kuò)張型心肌病暫無(wú)特異性的治療方法，其主要治療原則是治療充血性心力衰竭、各種心律失常及防治栓塞。而優(yōu)化藥物治療仍是擴(kuò)張型心肌病的基礎(chǔ)治療[3]，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、正性肌力藥、血管活性藥等藥物的使用，主要目的是緩解心力衰竭、心律失常癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。在沒(méi)有禁忌證的情況下，作為“金三角”的ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑均應(yīng)盡早使用，一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，以期達(dá)到靶劑量，然而在實(shí)際使用過(guò)程中，因容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、低血壓、腎功能異常等不良反應(yīng)，大部分病人都難以達(dá)到目標(biāo)劑量。

當(dāng)擴(kuò)張型心肌病病人在優(yōu)化藥物治療后，仍反復(fù)出現(xiàn)心功能不全，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，進(jìn)而引起心肌重構(gòu)，病情進(jìn)一步惡化，預(yù)后極差。如何改善心功能，防治終末期難治性心力衰竭也成了擴(kuò)張型心肌病治療的一大難題。目前，心臟移植是挽救晚期擴(kuò)張型心肌病病人最有效的外科治療方法[4]，也是一項(xiàng)日漸成熟的技術(shù)，然而心臟供體來(lái)源少，術(shù)后可能出現(xiàn)的排斥反應(yīng)，加之移植費(fèi)用及移植后的免疫抑制治療費(fèi)用較高讓大多病人望而卻步。近年來(lái)，免疫療法、干細(xì)胞療法、心室減容手術(shù)、左心室輔助裝置(LVAD)、心臟再同步化治療(CRT)等也逐漸應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病的治療[5]。其中，心臟同步化治療已成為當(dāng)下難治性心力衰竭非藥物治療的一線選擇，2013年歐洲心律學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(EHRA/ESC)發(fā)布的《心臟起搏器和心臟再同步化治療指南》中提出了心力衰竭病人心臟再同步化治療的適應(yīng)證[6]，明確指出左束支傳導(dǎo)阻滯，且QRS≥150 ms，LVEF≤35%，在足量最佳藥物治療基礎(chǔ)上紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及不必臥床的Ⅳ級(jí)為IA類(lèi)推薦，CRT可以有效改善伴有室內(nèi)阻滯、房室阻滯及左心室功能不全病人的心功能，以調(diào)整心臟傳導(dǎo)次序，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。然而仍有部分臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在嚴(yán)格入選的人群中有30%病人在CRT治療后無(wú)明顯療效，部分研究甚至達(dá)45%[7]。術(shù)前心室機(jī)械不同步程度、左室電極植入位置、起搏參數(shù)設(shè)置等均是影響CRT療效的重要因素。

本例病人于2015年3月14日在外院確診為擴(kuò)張型心肌病，否認(rèn)家族遺傳性DCM、嗜酒、感染等誘發(fā)因素，平素低鹽、糖尿病飲食，規(guī)律服用降壓藥、降糖藥治療基礎(chǔ)疾病，最大限度地阻止了基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害。發(fā)病以來(lái)，在外院系統(tǒng)接受利尿劑、RAAS系統(tǒng)活性阻滯藥、擴(kuò)血管藥物及正性肌力藥物治療。然而近半年，除感染、過(guò)度勞累、液體攝入過(guò)量等誘因外，病人心力衰竭仍反復(fù)發(fā)作，氣促、肢腫等癥狀未得到明顯改善，EF值低，心電圖示心室失同步收縮，并發(fā)惡性心律失常事件，這些征象均提示病人已發(fā)展至終末期難治性心力衰竭，且存在較大猝死風(fēng)險(xiǎn)，僅靠藥物治療效果不顯著，臨床獲益有限，具有CRT-D植入指征。遂于2015年12月28日植入CRT-D以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，該病人左心室使用了四極導(dǎo)線，考慮可多點(diǎn)選擇起搏部位，隨著心臟大小的改變選擇更適宜的電極，以期達(dá)到最好的治療效果。

CRT-D術(shù)后，病人稍活動(dòng)則氣促明顯，雙下肢凹陷性浮腫反復(fù)，雖有CRT-D為其心功能保駕護(hù)航，但病人心力衰竭癥狀未能在短時(shí)間內(nèi)得到改善，而中醫(yī)藥在緩解氣促、肢腫等癥狀有其特有優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)古籍中雖無(wú)心力衰竭這一病名，但《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”；《靈樞·水脹》曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成已”；《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”等，均對(duì)心力衰竭的臨床癥狀有相關(guān)描述，大體可歸為“水脹”“水腫”“喘證”“心水”“心痹”等?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者為統(tǒng)一對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)，故以“心衰病”命名。中醫(yī)認(rèn)為，心衰病病因多責(zé)之于先天稟賦不足，或久病體弱、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等，病位在心，可累及肺、肝、脾、腎諸臟，證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛乃心陽(yáng)不振、心氣虧虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之痰濁、水飲、瘀血等。

由于心衰病誘發(fā)因素、病程發(fā)展不盡相同，歷代醫(yī)家對(duì)其辨證分型也各有看法，徐學(xué)功等[8]通過(guò)分析慢性心衰病人證型、舌脈象、心功能分級(jí)等特點(diǎn)，認(rèn)為晚期、重度心衰病病人證型多為陽(yáng)虛水泛、痰瘀互阻。而本病例為擴(kuò)張型心肌病伴終末期心力衰竭病人，生長(zhǎng)于嶺南濕地，素體陽(yáng)虛，加之久病元?dú)馓澨摚瑲鈸p及陽(yáng)，久病窮必及腎，腎陽(yáng)不足，不能蒸騰氣化水液，水飲上凌于心；氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血滯成病，瘀血阻滯心脈；累及他臟，肺失宣降，脾失轉(zhuǎn)輸，氣不化水，水飲內(nèi)停，發(fā)為心衰病，癥見(jiàn)氣促、胸悶、肢腫反復(fù)發(fā)作。證屬陽(yáng)虛水泛，瘀血阻絡(luò)，治當(dāng)以溫陽(yáng)活血利水為法。而真武湯作為溫陽(yáng)利水法的經(jīng)典名方，中醫(yī)歷代醫(yī)家多以其為基礎(chǔ)方加減用于治療陽(yáng)虛水泛型心衰病[9]，療效頗佳。如趙金龍等[10]運(yùn)用加味真武湯治療慢性充血性心力衰竭心脾腎陽(yáng)虛水泛兼血瘀證病人，結(jié)果顯示加味真武湯能夠明顯改善病人心衰癥狀積分，提高左室射血分?jǐn)?shù)，從而改善心功能。劉聰?shù)萚11]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，真武湯能夠明顯降低心力衰竭大鼠血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)水平，進(jìn)一步說(shuō)明真武湯通過(guò)拮抗RAAS系統(tǒng)來(lái)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，可能是真武湯治療心力衰竭的作用機(jī)制之一。因此，本病例處方以真武湯合五苓散為基礎(chǔ)加減，意在溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，健脾活血利水。以大辛大熱的附子、干姜溫腎助陽(yáng)、化氣行水、兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利濕，淡滲利水，使水濕從小便而出，白芍養(yǎng)血柔肝兼利小便，豬苓養(yǎng)陰利水；再加入黨參健脾益氣，神曲、麥芽和胃消食，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)化氣，與附子、干姜合用則溫腎壯陽(yáng)、益氣養(yǎng)心之力越強(qiáng)，再輔以赤芍活血化瘀。

病人入院時(shí)見(jiàn)面色淡白，胸悶乏力，氣促肢腫，畏寒肢冷等，陽(yáng)虛水泛之象突出，經(jīng)服用真武湯合五苓散治療3個(gè)月后，水邪已退，暫無(wú)肢腫，仍有氣促，少氣懶言，口干，此時(shí)氣陰兩虛明顯，治應(yīng)益氣溫陽(yáng)，固陰斂陽(yáng)，處方以破格救心湯。破格救心湯是名老中醫(yī)李可先生救治心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)方，此方有扶正固脫、活血化瘀、開(kāi)竅醒腦之功效，直至2002年，李可先生運(yùn)用此方成功救治了千余例重癥心力衰竭病人[12]。黃臻[13]運(yùn)用破格救心湯治療27例心力衰竭病人(心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí))療效確切，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，且在臨床及實(shí)驗(yàn)安全性方面均未見(jiàn)不良反應(yīng)?？紤]心為君主之官，與腎相交，心之陽(yáng)氣根源于命門(mén)之火，治療時(shí)應(yīng)心腎雙固，既溫補(bǔ)心陽(yáng)，又固攝腎火，不忘輔以補(bǔ)益氣陰、斂陽(yáng)之品，使陽(yáng)氣復(fù)而歸其根，此為陰陽(yáng)并濟(jì)之道。紅參、山茱萸益氣斂陽(yáng)，張錫純有云：山萸肉“大能收斂元?dú)?，固澀滑脫。收澀之中，兼條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣”，“凡人身陰陽(yáng)氣血將散者，皆能斂之”。紅參既可回陽(yáng)，又能益陰；既能補(bǔ)血、又可生精。治療心力衰竭，紅參與附子、干姜、山萸肉、炙甘草同用，使陽(yáng)中有陰，陰中寓陽(yáng)，陽(yáng)生而陰亦生，用陽(yáng)救陰，用陽(yáng)化陰。龍骨、牡蠣二藥，固腎攝精，收斂元?dú)?；磁石吸納上下，維系陰陽(yáng)；諸藥相配，可助元陽(yáng)固，益心氣，溫心陽(yáng)，養(yǎng)心陰，陰陽(yáng)和，開(kāi)中有補(bǔ)。

對(duì)于終末期難治性心力衰竭病人，西醫(yī)辨病、基礎(chǔ)治療具有重要意義，在經(jīng)過(guò)常規(guī)抗心力衰竭治療但療效不佳，予植入CRT-D治療后仍有心力衰竭表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，標(biāo)本兼治，固本培元。雖然中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但面對(duì)器質(zhì)性心臟病所致終末期難治性心力衰竭病人，僅靠中醫(yī)藥治療療效有限。該病例隨訪7個(gè)月后，病人臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能Ⅱ級(jí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心影較前明顯減小，心胸比漸趨于正常值。實(shí)踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病合并終末期心力衰竭取得良好療效，可明顯改善病人的臨床癥狀、心功能及預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低再次住院率。

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