超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)阻塞性睡眠呼吸暫停病人左室舒張功能與左室?guī)缀螛?gòu)型的相關(guān)性

， ，

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，可導(dǎo)致左室構(gòu)型異常。研究表明左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常且不合并其他心血管疾病的OSAS病人舒張功能已經(jīng)受損[2]。因此，本研究擬觀察OSAS病人不同左室?guī)缀螛?gòu)型左心室舒張功能的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年12月—2012年7月因打鼾等癥狀就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科且經(jīng)夜間多導(dǎo)睡眠檢測(cè)確診為OSAS的病人181例，其中男153例，女28例，年齡21歲～68歲(37.0歲±18.4歲)，均經(jīng)M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEF>50%。排除心肌梗死、房顫、瓣膜狹窄或中度以上反流、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病等，從事夜間工作人員。

1.2 儀器與方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 經(jīng)邦德EMBlaN-7000和PolyproYH2000多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)，記錄呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、夜間平均血氧飽和度(SaO2)、夜間最低SaO2、SaO2低于90%的睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比(T90)及氧減飽和指數(shù)(ODI)。次日行血糖、血脂等生化檢查(監(jiān)測(cè)前24 h內(nèi)禁飲茶、酒、咖啡及服用安眠藥)。根據(jù)2013年美國醫(yī)師成人OSAS臨床治療指南[3]，AHI≥5次/h診斷為OSAS。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 病人平靜休息30 min后，連接心電圖，左側(cè)臥位。采用百勝M(fèi)y Lab 90型超聲儀，探頭頻率1.5 MHz～2.5 MHz，于胸骨旁左室長軸、左室短軸、心尖四腔及兩腔切面采集圖像，測(cè)量至少3個(gè)心動(dòng)周期。所有的圖像采集均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。

根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]，于胸骨旁左室長軸切面M超測(cè)定室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)。左室收縮功能用LVEF、左室短軸縮短率(LVFS)評(píng)估，正常值為LVEF≥50%、LVSF≥28%。利用公式計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)=1.04×[(LVEDd+PWT+IVST)3-LVDd3]-13.6，左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVM/身高2.7，相對(duì)室壁厚度(RWT)=(IVST + PWT)/LVEDd，依據(jù)LVMI>46.7 g/m2.7(女)或49.2 g/m2.7(男)，RWT>0.42，將左室構(gòu)型分為：正常構(gòu)型(normal geometry，NG)、向心性重構(gòu)(concentric remodeling，CR)、向心性肥厚(concentric hypertrophy，CH)及離心性肥厚(eccentric hypertrophy，EH)。

依據(jù)美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，于心尖四腔切面測(cè)量左室舒張功能參數(shù)[5]：舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?E)、舒張晚期最大血流速度(A)、E波減速時(shí)間(DT)、等容舒張時(shí)間(IVRT)；肺靜脈S波、肺靜脈D波；測(cè)量組織多普勒舒張?jiān)缙诹魉?Em)、舒張晚期流速(Am)，計(jì)算E/Em、E/A、Em/Am值。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般資料的特征比較 181例OSAS病人中NG 71例(39.2%)，CR 40例(22.1%)，EH 34例(18.8%)，CH 36例(19.9%)。按照不同左室構(gòu)型分為NG組、CR組、CH組、EH組。各組年齡、性別、血壓、心率、吸煙史、頸圍、腰圍、臀圍、血脂、血糖、AHI、T90、ODI、SaO2等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不同左室?guī)缀螛?gòu)型的舒張功能參數(shù)比較(見表1) 與NG 組相比，CR 組E/A、Em、Em/Am減低，Am增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；EH 組E/A、Em、Am、Em/Am減低，E/Em增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；CH組E、E/A、Em、Em/Am減低，E/Em增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。與CR 組相比，EH 組E、Em、Am、Em/Am減低，E/Em增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；CH 組Em、Am、Em/Am減低，E/Em增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。與EH 組相比，CH 組E、E/A、Em、Am、Em/Am減低，E/Em增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

表1 4種左室構(gòu)型OSAS病人舒張功能參數(shù)比較(±s)

2.3 左室舒張功能參數(shù)與LVMI、RWT的相關(guān)性分析(見表2) 在校正混雜因素(年齡、性別、血壓和心率等)之后，Pearson相關(guān)分析顯示，Em/Am與LVMI、RWT呈明顯負(fù)相關(guān)(P< 0.001)，E/Em與LVMI、RWT呈明顯正相關(guān)(P< 0.001)。

表2 左室舒張功能參數(shù)與LVMI、RWT的 Pearson相關(guān)性分析

2.4 多元線性回歸分析左室舒張功能參數(shù)與LVMI、RWT的相關(guān)性(見表3、表4)

表3 左室舒張功能參數(shù)Em/Am與LVMI、RWT的多元線性回歸分析

表4 左室舒張功能參數(shù)E/Em與LVMI、RWT的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)OSAS病人左室舒張功能與左室?guī)缀螛?gòu)型的相關(guān)性及影響因素。結(jié)果表明：60.8%的OSAS病人左室?guī)缀螛?gòu)型出現(xiàn)異常，OSAS左室?guī)缀螛?gòu)型異常病人左室舒張功能受損，其中CH組最為顯著。

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是睡眠狀態(tài)下反復(fù)上呼吸道阻塞引起間歇性低氧，頻繁發(fā)生間斷睡眠及睡眠覺醒，引起不必要的白天嗜睡的綜合征，可導(dǎo)致左心室重構(gòu)和功能損害、血管內(nèi)皮損傷等多器官功能損害。Bodez 等[6]用標(biāo)準(zhǔn)化方法研究OSAS病人左室舒張功能，發(fā)現(xiàn)188例OSAS病人中42%存在左室異常構(gòu)型(CR、EH、CH)。Cioffi等[7]在OSOS與左室重構(gòu)相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)51例輕度OSAS病人NG、CR、EH和CH所占比例分別為53%、4%、35%、8%，86例中重度OSAS病人中NG、CR、EH和CH所占比例分別為27%、24%、15%、34%。本研究顯示OSAS可導(dǎo)致左室重構(gòu)，其中NG 、CR、EH、CH所占比例分別為39.2%、22.1%、18.8%、19.9%。上述研究結(jié)果存在差異原因可能與研究對(duì)象的構(gòu)成、OSAS的病程長短及嚴(yán)重程度、合并高血壓的百分比、是否接收持續(xù)正壓通氣(CPAP)或降壓治療等有關(guān)。

研究表明，OSAS可導(dǎo)致左室舒張功能障礙[8]，左室舒張功能障礙是心血管事件生存率及死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。它綜合反映心率、前后負(fù)荷、心肌收縮力及松弛性，受年齡、心率、呼吸、血流量、取樣容積、瓣口面積、心房及心室壓力等多種因素影響[9]。本研究納入多項(xiàng)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)聯(lián)合評(píng)價(jià)OSAS病人不同構(gòu)型左室舒張功能，發(fā)現(xiàn)異常構(gòu)型組中，E/Em升高，而E、E/A、Em、Am、Em/Am均減低，提示OSAS病人左室舒張功能受損，其中CH組最顯著。

Danica等[10]連續(xù)收集了125例收縮功能正常且不合并其他心血管疾病新診斷為OSAS的病人，發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，OSAS病人左室舒張功能參數(shù)E/A、E顯著降低，提示OSAS可導(dǎo)致左室舒張功能障礙。Altekin等[11]應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(2D-STE)評(píng)價(jià)58例保留收縮功能的OSAS病人亞臨床舒張功能，研究表明OSAS早期已存在左室舒張功能障礙。

本研究經(jīng)Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析表明：左室舒張功能參數(shù)Em/Am、E/Em與LVMI、RWT有關(guān),提示左室舒張功能異常與心臟構(gòu)型有關(guān)。金玉明等[12]應(yīng)用單因素線性回歸分析影響OSAS病人左室舒張功能受損因素，提示Em與LVMI呈顯著負(fù)相關(guān)。

OSAS病人呼吸暫停時(shí)胸腔內(nèi)壓發(fā)生劇烈變化，從而使得胸腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)受影響，表現(xiàn)為左室后負(fù)荷增加、左室充盈受影響，引起左心舒張充盈及左室順應(yīng)性下降；而長期負(fù)荷增加、容量改變、室壁增厚最終引起心室結(jié)構(gòu)和功能改變。左室心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞缺血壞死及纖維化最終引起心室細(xì)胞的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致舒張功能不全。

本研究存在一些局限性：首先納入研究的OSAS病人病程長短不一，有些病人病程長但一直未治療，而OSAS嚴(yán)重程度及病程長短均可影響左室?guī)缀螛?gòu)型及左室舒張功能的變化。其次，本研究對(duì)象中女性病人較少，所以研究結(jié)果對(duì)于相同條件下的女性不適用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Costa C,Santos B,Severino D,et al.Obstructive sleep apnea syndrome:an important piece in the puzzle of cardiovascular risk factors[J].Clin Investig Arterioscler,2015,27(5):256-263.

[2] Altintas N,Aslan E,Helvaci A,et al.Relationship between obstructive sleep apnea severity index and left ventricular function and volume[J].Ann Saudi Med,2012,32(4):384-390.

[3] Qaseem A,Dallas P,Owens DK,et al.Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults:a clinical practice guideline from the American College of Physicians[J].Annals of Internal Medicine,2014,161(3):210.

[4] Sahn DJ,DeMaria A,Kisslo J,et al.Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography:results of a survey of echocardiographic measurements[J].Circulation,1978,58(6):1072-1083.

[5] Oh JK,Appleton CP,Hatle LK,et al.The noninva sive assessment of left ventricular diastolic function with two dimensional and Doppler echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr,1997,10(3):246-270.

[6] Bodez D,Lang S,Meuleman C,et al.Left ventricular diastolic dysfunction in obstructive sleep apnoea syndrome by an echocardiographic standardized approach:an observational study[J].Archives of Cardiovascular Diseases,2015,108(10):480-490.

[7] Cioffi G,Russo TE,Stefenelli C,et al.Severe obstructive sleep apnea elicits concentric left ventricular geometry[J].J Hypertens,2010,28(5):1074-1082.

[8] Akar Bayram N,Ciftci B,Durmaz T,et al.Effects of continuous positive airway pressure therapy on left ventricular function assessed by tissue Doppler imaging in patients with obstructive sleep apnoea syndrome[J].Eur J Echocardiogr,2009,10(3):376-382.

[9] Takaesu Y,Tsuiki S,Kobayashi M,et al.Mandibular advancement device as a comparable treatment to nasal continuous positive airway pressure for positional obstructive sleep apnea[J].Clin Sleep Med,2016,12(8):1113-1119.

[10] Danica LP,Krotin M,Zdravkovic M,et al.Early left ventricular systolic and diastolic dysfunction in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnoea and normal left ventricular ejection fraction[J].The Scientific World Journal,2014,2014(1):898746.

[11] Altekin RE,Yanikoglu A,Baktir AO,et al.Assessment of subclinical left ventricular dysfunction in obstructive sleep apnea patients with speckle tracking echocardiography[J].International Journal of Cardiovascular Imaging,2012,28(8):1917-1930.

[12] 金玉明,洪桂榮,孫望星,等.組織多普勒成像技術(shù)對(duì)原發(fā)性高血壓病患者左室舒張功能的評(píng)價(jià)[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2016,18(4):268-270.