聯(lián)合介入治療支氣管脂肪瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

林淑媚 黃超文 周紅梅

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陳星海醫(yī)院呼吸科，中山市 528415)

支氣管脂肪瘤多發(fā)生于脂肪較豐富的大支氣管，以單發(fā)為主，呈啞鈴形或橢圓形，部分在支氣管黏膜下組織，部分向支氣管腔生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)緩慢，表面有完整的黏膜，切面可見(jiàn)黃色油脂，鏡檢見(jiàn)纖維脂肪瘤結(jié)構(gòu)。短期內(nèi)一般不完全堵塞支氣管腔，如生長(zhǎng)于大氣道內(nèi)，常有咳嗽、咯血和阻塞性肺炎；阻塞遠(yuǎn)端的支氣管受炎癥的破壞，可變形、擴(kuò)張。經(jīng)支氣管鏡，摘取活組織做病理檢查，可確診。全球文獻(xiàn)對(duì)支氣管脂肪瘤的研究報(bào)道不多，多為個(gè)案報(bào)道。國(guó)內(nèi)有關(guān)支氣管脂肪瘤的報(bào)道少見(jiàn)，缺乏較全面的總結(jié)，既往國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的治療方法是開(kāi)胸手術(shù)[1]，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，有部分患者不能耐受手術(shù)，從而失去了治療機(jī)會(huì)。近10年來(lái)，硬質(zhì)氣管鏡、電子支氣管鏡的聯(lián)合應(yīng)用及腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，為大氣道良性腫瘤的治療提供了更多的治療手段。我院收治1例支氣管脂肪瘤患者，采取全麻下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡，應(yīng)用電圈套器等介入治療，取得了理想效果，現(xiàn)將其診治過(guò)程并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)支氣管脂肪瘤的臨床特征及治療方法進(jìn)行總結(jié)，為支氣管脂肪瘤的診斷及治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 患者，女，71歲，咳嗽、咳痰10 d余，于2016年1月10日入院?；颊呷朐呵?0余天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，咳少量黃白色黏痰，咳嗽劇烈及活動(dòng)后胸悶、氣促，曾在門(mén)診予二代頭孢及化痰治療，癥狀改善不明顯，收入呼吸科進(jìn)一步診療?；颊弑敬纹鸩『鬅o(wú)畏寒、發(fā)熱、聲音嘶啞、吞咽困難、盜汗、咯血、消瘦。患高血壓病史10年余，長(zhǎng)期口服厄貝沙坦，血壓控制130/80 mmHg左右，否認(rèn)糖尿病史，無(wú)外傷史，無(wú)吸煙史。入院體查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)腫大，氣管居中，胸廓對(duì)稱，叩診清音，右下肺聽(tīng)診呼吸音稍降低、可聞及干性啰音，心腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)白細(xì)胞8.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)78.1%，快速C反應(yīng)蛋白>190 mg/L，降鈣素原0.217 ng/mL。大小便常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及心電圖均正常，腹部B超示脂肪肝，實(shí)驗(yàn)室檢查血低密度脂蛋白(LD)正常，甘油三酯(TG)2.64 mmol/l。肺功能示：FEV11.84 L(占預(yù)計(jì)值66.7%)，F(xiàn)EV1/FVC 57%，中度阻塞性通氣功能障礙。胸片示右下肺感染，右側(cè)少-中量胸腔積液？右下肺不張？(圖1)，胸部CT檢查示右肺下葉開(kāi)口類脂肪影(圖2)，支氣管鏡檢查鏡下見(jiàn)右肺下葉基底段開(kāi)口有一腫物完全堵塞，腫物呈橢圓形，表面光滑，有浮動(dòng)感(圖3)，熒光鏡下腫物呈粉紅色，邊界清晰，表面可見(jiàn)毛細(xì)血管(圖4)，考慮腫物大，患者配合欠佳，先在支氣管鏡下取活檢，4 d后病理結(jié)果為脂肪瘤(圖5)。2016年1月25日在全麻下硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下行右肺下葉支氣管脂肪瘤高頻電圈套摘切除術(shù)。

2 介入治療方法及結(jié)果

術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅葯z查，患者取平仰臥位予心電、指脈氧、呼吸及血壓監(jiān)測(cè)，靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg麻醉誘導(dǎo)后，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下順利插入硬質(zhì)氣管鏡(美國(guó)狼牌)，硬質(zhì)氣管鏡與呼吸機(jī)連接管連接。丙泊酚、芬太尼泵注維持麻醉。電子支氣管鏡(BF240型日本Olympus公司)由硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)入，到達(dá)病灶后將高頻電圈套器經(jīng)活檢孔送入右下葉基底段病灶處(圖6)，當(dāng)視野內(nèi)看到綠色標(biāo)記時(shí)，打開(kāi)電切電凝電源開(kāi)關(guān)，將高頻電治療儀(PSD30型日本Olympus公司)電切的輸出功率設(shè)定為35 W，電凝輸出功率為35 W。首先將高頻電圈套器(SD-18c-1、SD-7c-1日本Olympus公司)抵達(dá)腫物后推出圈套鋼圈，鋼圈先行抵達(dá)腫物下端，調(diào)整氣管鏡及圈套、鋼圈，緩慢收緊圈套鋼圈同時(shí)踩下高頻電腳踏板，至部分腫物脫落，因腫瘤較大，高頻電圈套器沒(méi)有空間完成一次性切除，反復(fù)進(jìn)行三次后順利切除腫物，并用異物鉗鉗出(圖7)，右下基底段管腔內(nèi)大量膿性分泌物(圖8)，右肺下葉基底段管腔完全通暢，未發(fā)現(xiàn)黏膜燒灼及穿孔(圖9)，清除干凈，術(shù)中出血較少，術(shù)后患者清醒后拔出氣管插管安返病房。術(shù)后再行病理檢查報(bào)告為脂肪瘤(圖10)。術(shù)后恢復(fù)良好，繼續(xù)予以抗感染治療1周，復(fù)查血常規(guī)及降鈣素原正常后出院，出院隨訪半年無(wú)異常。

圖1 胸片右側(cè)胸腔積液右下肺不張

圖2 胸部CT右肺下葉開(kāi)口類脂肪影

圖3 右肺下葉基底段開(kāi)口見(jiàn)一腫物完全堵塞

圖4 熒光鏡下腫物呈粉紅色，邊界清晰

圖5 鏡下活檢病理為脂肪瘤

圖6 高頻電圈套器送進(jìn)病灶

圖7 用活檢鉗分次取出脂肪瘤

圖8 右下基底段管腔內(nèi)膿性分泌物

圖9 脂肪瘤摘除術(shù)后

圖10 術(shù)后病理結(jié)果為脂肪瘤

3 討 論

支氣管及肺脂肪瘤是肺部脂肪組織形成的良性腫瘤，極少見(jiàn)，其發(fā)病率僅占所有肺部腫瘤的0.1%～0.5%[2-3]。依發(fā)生的部位，可分為二型(支氣管脂肪瘤和胸膜下脂肪瘤)。支氣管內(nèi)脂肪瘤的影像學(xué)特點(diǎn)：胸部X線可提示肺不張、阻塞性肺炎，發(fā)現(xiàn)肺部腫塊的陽(yáng)性率不高；胸部CT發(fā)現(xiàn)腫塊的陽(yáng)性率較高，可測(cè)量腫瘤CT值，對(duì)診斷支氣管內(nèi)脂肪瘤有較大的意義，特別是CT三維重建技術(shù)可提高診斷陽(yáng)性率；MRI可以較好地發(fā)現(xiàn)脂肪瘤，但顯示鈣化不如CT，可作為補(bǔ)充檢查方法之一。支氣管內(nèi)脂肪瘤主要與肺部的纖維瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、平滑肌瘤、息肉、支氣管肺癌等鑒別。如錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)除脂肪成分外還有軟組織和鈣化，影像學(xué)主要檢查其病灶內(nèi)有無(wú)鈣化灶，脂肪瘤內(nèi)一般無(wú)鈣化，故胸部CT可作為支氣管脂肪瘤的首選檢查。支氣管鏡檢查對(duì)支氣管脂肪瘤的有診斷意義，但脂肪瘤多起源于黏膜下層的脂肪組織，而且支氣管脂肪瘤瘤體柔軟，表面常覆正常黏膜，如腫瘤還沒(méi)有向管腔生長(zhǎng)，此時(shí)支氣管鏡檢查及活檢的陽(yáng)性率也較低，如果支氣管鏡活檢標(biāo)本病理檢查不能明確診斷，臨床上又不能除外惡性腫瘤，此時(shí)需要手術(shù)病理來(lái)確診，手術(shù)前支氣管鏡檢查能觀察支氣管腔內(nèi)病變情況，對(duì)手術(shù)切除范圍及方式有重要的指導(dǎo)意義。

由于支氣管脂肪瘤為良性病變，目前首選為內(nèi)鏡下的介入治療。對(duì)于管內(nèi)型的脂肪瘤，應(yīng)用高頻電圈套器進(jìn)行切割摘除治療，更具有優(yōu)勢(shì)。既往的治療手段多為外科開(kāi)胸手術(shù)切除，風(fēng)險(xiǎn)較大、費(fèi)用高。對(duì)于帶蒂的支氣管脂肪瘤，在應(yīng)用圈套器進(jìn)行切割前，可通過(guò)胸部CT及氣道三維重建成像來(lái)初步判斷，在支氣管鏡下用活檢鉗鉗夾住腫塊上下拉動(dòng)，觀察其活動(dòng)度，活動(dòng)度小的部位可能是蒂的位置，然后用圈套器在腫塊的對(duì)側(cè)進(jìn)入后釋放圈套器，深入釋放的圈套器向蒂的位置逐漸收緊套扎切除，在套扎切除時(shí)使用電凝或電凝切混切模式可減少出血。目前對(duì)于支氣管脂肪瘤的介入治療有多種方法，如硬質(zhì)氣管鏡下高頻電圈套器、氬氣刀及冷凍等，治療可取得良好效果。本例患者腫塊在右肺下葉基底段開(kāi)口，支氣管鏡下操作患者配合欠佳，若選擇在局麻下進(jìn)行支氣管鏡介入治療，患者清醒狀態(tài)下出現(xiàn)恐懼、緊張、疼痛、咳嗽，反復(fù)的操作刺激會(huì)導(dǎo)致血氧飽和度的下降，存在窒息的風(fēng)險(xiǎn)，還能引起血壓升高、心律失常等嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，即使表面麻醉完善，術(shù)前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，術(shù)中取活檢、出血、沖洗、吸引、高頻電和氬氣刀進(jìn)行燒灼、煙霧等刺激，患者也難免會(huì)出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)、掙扎等狀況，導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)甚至終止和放棄治療。因此選擇全身麻醉插入硬鏡或喉罩下聯(lián)合電子鏡進(jìn)行介入治療，既保障安全又能提高效率，縮短操作時(shí)間，患者舒適度高，容易接受，不失為一種良好的選擇方法。

硬質(zhì)氣管鏡(簡(jiǎn)稱硬質(zhì)鏡)的應(yīng)用已有100多年的歷史[4]，其現(xiàn)代價(jià)值在于可作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進(jìn)入氣道內(nèi)，大大拓寬了其應(yīng)用范圍。通常是以硬質(zhì)鏡作為通道并保障通氣，如果腫瘤位于主氣管內(nèi)，各種硬質(zhì)器械均可以直接操作；如果腫瘤位于支氣管內(nèi)，此時(shí)硬質(zhì)鏡作為通氣管道，聯(lián)合電子支氣管鏡下進(jìn)行各種介入操作；在保證氣道通氣的情況下，硬鏡不能到達(dá)的部位可以通過(guò)電子支氣管鏡進(jìn)行操作治療。鏡下介入治療的主要有高頻電圈套器、氬氣刀及冷凍等技術(shù)。高頻電圈套器適用于帶蒂、息肉樣腫瘤或瘤體較長(zhǎng)的腫瘤[5]，而基底較寬、較表淺的腫瘤，則需首選氬氣刀，凝結(jié)部分再冷凍粘出?；纵^寬、明顯突出管壁的腫瘤，如果質(zhì)地較韌，可直接凍切，同時(shí)配合氬氣刀止血；如果質(zhì)地較脆、表面血管豐富，觸之易出血，則宜先采用氬氣刀，將表面顯露的血管或脆弱的部分燒灼，然后結(jié)合冷凍將腫瘤取出。

支氣管脂肪瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)盡早切除[6]，對(duì)生長(zhǎng)在大氣道管腔內(nèi)的脂肪瘤(管內(nèi)型)，應(yīng)盡量采用內(nèi)鏡下介入治療，高頻電圈套器摘除氣道內(nèi)脂肪瘤治療確切、安全，硬質(zhì)氣管鏡內(nèi)徑較寬，鏡下視野良好，氣道安全性更高[7]。本例患者經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡、電子支氣管鏡聯(lián)合介入高頻電圈套器治療，安全、創(chuàng)傷小及費(fèi)用少、并發(fā)癥低，治療效果理想，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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