內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床觀察

吳以龍 黃麗靜

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院消化內(nèi)科，福鼎市 355200)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占上消化道出血原因的10%～30%，也是其主要的死亡原因之一，死亡率高達20%～50%[1-2]。食管胃底靜脈曲張的治療方法有藥物的聯(lián)合應(yīng)用、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) 、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)及硬化劑注射術(shù)(EIS)等[3]，其中內(nèi)鏡下治療已經(jīng)成為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線治療方案[4-5]。我院自2007年開展食管胃底靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下治療，包括硬化劑、組織膠注射，靜脈套扎等，取得了滿意的療效，現(xiàn)將藥物治療和內(nèi)鏡治療的效果作觀察比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2016年12月我院收治的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者360例，均為首次發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂的急性出血患者，根據(jù)治療方式的不同，將其分為A、B兩組。A組188例，其中男120例，女68例；年齡25～85(56.5±12.4)歲。B組172例，其中男111例，女61例，年齡24～80(55.7±12.8)歲。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均無其他基礎(chǔ)疾病，內(nèi)鏡下靜脈曲張程度均表現(xiàn)為重度，Child-Pugh評分均為B級。

1.2 方法

1.2.1 A組 內(nèi)科藥物治療包括上消化道出血的急性期治療以及非出血期的維持治療，主要以降低門脈壓力及抑酸為主，主要藥物為奧曲肽注射液(善寧)，25～50 μg/h靜脈推注，埃索美拉唑注射液(耐信)40 mg，每6～8 h靜脈推注1次。

1.2.2 B組 內(nèi)鏡治療可用于止血及有效預(yù)防再出血，主要包括食管曲張靜脈套扎術(shù)及硬化劑注射、胃底曲張靜脈組織膠注射。內(nèi)鏡是Olympus GIF H260，套扎器使用的是COOK 6環(huán)套扎器，硬化劑為聚桂醇注射液，組織膠為醫(yī)用膠。在具體操作過程中，根據(jù)患者曲張靜脈嚴(yán)重程度及可疑出血部位選擇行內(nèi)鏡下治療的方法。

1.2.2.1 內(nèi)鏡下硬化劑治療(EIS) 注射硬化劑后可減輕靜脈曲張的程度，從而達到止血及減少曲張靜脈再出血風(fēng)險。使用聚桂醇注射液，術(shù)者根據(jù)患者內(nèi)鏡下的具體表現(xiàn)給予曲張靜脈旁注射、曲張靜脈內(nèi)注射及曲張靜脈旁+曲張靜脈內(nèi)聯(lián)合注射等方法。接受內(nèi)鏡下硬化劑治療15例，其中曲張靜脈旁注射3例，其余為曲張靜脈內(nèi)注射或曲張靜脈旁+曲張靜脈內(nèi)聯(lián)合注射。

1.2.2.2 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL) 術(shù)者先行胃鏡檢查了解食管胃底靜脈曲張情況，確認(rèn)可行食管靜脈套扎術(shù)，遂將6環(huán)靜脈套扎器與胃鏡相連，選擇食管曲張靜脈紅色征明顯處，在賁門上方2 cm以上的部分自下而上螺旋式上升進行套扎，每次套扎以4～6環(huán)為宜[6]。套扎部位隨著時間的推移逐漸出現(xiàn)缺血性壞死及急性無菌性炎癥，最后套扎處橡皮圈脫落形成淺潰瘍或瘢痕，最終使靜脈曲張程度減輕或曲張消失，達到止血和預(yù)防再出血的目的。B組共83例行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)。

1.2.2.3 組織膠注射治療 B組74例患者行胃底曲張靜脈組織膠注射治療。術(shù)者進鏡至胃底可見重度曲張靜脈，采用聚桂醇聯(lián)合組織膠的注射方法，于曲張靜脈內(nèi)先后快速注入3～6 mL聚桂醇、2 mL組織膠、2～3 mL碘化油，注射后可見曲張靜脈變白，即迅速退針，予針鞘壓迫數(shù)秒鐘后觀察注射點有無滲血，最后確認(rèn)注射靜脈是否實變。

1.3 觀察指標(biāo) 首次治療后對兩組患者予臨床、電話隨訪6個月，分別觀察急性止血率(24 h內(nèi)無活動性出血)、再出血率(第一次止血后再出血)、病死率(患者在隨訪期間因出血而死亡)、再住院率(隨訪期間因再出血再次住院)等指標(biāo)。其中臨床上判斷活動性出血或再出血可通過以下幾種情況：反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血仍無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)后再次加重；補液量及尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)繼續(xù)增高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組共188例，搶救成功148例，因經(jīng)濟原因放棄后期治療自動出院40例，隨訪期間共死亡34例；B組共172例，搶救成功147例，因經(jīng)濟原因放棄后期治療自動出院25例，隨訪期間共死亡8例。

A組急性止血率低于B組，再出血率、病死率、再住院率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

3 討 論

臨床上對于食管胃底靜脈曲張破裂出血，一般先予內(nèi)科保守治療，如采用奧曲肽降低門脈壓力、質(zhì)子泵抑制劑抑酸等措施，以維持患者生命征平穩(wěn)，為急診胃鏡治療爭取時間，降低手術(shù)操作風(fēng)險及并發(fā)癥的發(fā)生率。有資料顯示[7]，約40%的患者通過內(nèi)科藥物治療達到止血目的，但對于出血量較大、出血急的危重患者，急診內(nèi)鏡下治療是其首選治療方案。

食管胃底靜脈曲張破裂出血病情兇險，內(nèi)鏡治療操作簡便，對患者損傷小，適應(yīng)證寬，對肝功能Child C級和伴腹水、黃疸等情況的患者也適用。近年來內(nèi)鏡下治療頗受患者及醫(yī)生的歡迎，并逐漸取代外科手術(shù)，成為首選方案。本研究中，B組采用EIS、EVL或組織膠注射治療后，相比于采用內(nèi)科藥物治療的A組，急性止血率更高，而再出血率、病死率、再住院率均更低。這三種方法各有優(yōu)缺點，其中EIS中聚桂醇在曲張靜脈旁注射后能使曲張靜脈周圍纖維化，壓迫曲張靜脈，達到止血目的。靜脈內(nèi)注射聚桂醇后，可損傷血管內(nèi)皮，促進血栓形成、阻塞血管，起到止血及消退曲張靜脈的作用，但此方法可能造成異位栓塞。EVL的優(yōu)點在于并發(fā)癥發(fā)生率低，包括術(shù)后出血、輕度吞咽困難，不影響門靜脈血流，亦不造成肝功能損害。由于EIS可能出現(xiàn)異位栓塞，而EVL操作簡便，療效肯定，安全性好，已成為食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的首選方法[8]。組織膠注射液注射入靜脈后可與血液發(fā)生聚合反應(yīng)，迅速從液態(tài)變?yōu)楣虘B(tài)，隨即硬化成栓子，從而有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。此方法不僅可用于控制急性活動性出血，亦可使曲張靜脈消失，從而降低再出血的危險性。該方法安全有效，靜脈曲張根除徹底，并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療胃底靜脈曲張的方法[9]。

我們根據(jù)具體情況，針對食管靜脈曲張，主要采取套扎和(或)硬化劑治療；針對胃底靜脈曲張，主要采用組織膠治療。實行內(nèi)鏡下治療的前提應(yīng)該是維持患者生命征穩(wěn)定，其次是需要提高內(nèi)鏡下治療的成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，并要求內(nèi)鏡操作者技術(shù)水平成熟、穩(wěn)定，以保證內(nèi)鏡下治療的療效及安全性[10]。采取內(nèi)鏡下治療+藥物治療對患者更有利，在減少并發(fā)癥、提高搶救成功率、減少病死率等方面均有較大的優(yōu)勢。

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