經(jīng)臍單孔腹腔鏡與三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎的價(jià)值比較

林智遠(yuǎn) 黃志勇 劉藝華

(福建省龍海市第一醫(yī)院，龍海市 363100)

闌尾炎是臨床常見急腹癥之一，病情進(jìn)展迅速，盡早診斷并及時(shí)處理有助于提高療效。目前，手術(shù)切除是最常用的治療方案，且現(xiàn)今內(nèi)窺鏡技術(shù)已較為成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床應(yīng)用普遍[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)主要為多孔術(shù)式，而經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(TSILA)的優(yōu)勢是能在確保手術(shù)效果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減小損傷，因此對(duì)患者后期恢復(fù)具有積極意義[2]，但學(xué)者們對(duì)TSILA仍有較多爭議?；诖?，本研究納入我院收治的闌尾炎患者120例進(jìn)行對(duì)照分析，以探討不同腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)式治療闌尾炎的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2016年12月我院收治的120例闌尾炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為闌尾炎；符合闌尾炎腹腔鏡切除術(shù)指征；年齡18～75歲；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能不全、合并惡性腫瘤者；其他原發(fā)性腹腔疾病者；妊娠期婦女；凝血功能、免疫功能缺陷者；溝通認(rèn)知障礙，既往精神、心理疾病史者。采用簡單隨機(jī)抽樣法分為觀察組和對(duì)照組各60例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組采用LA[3]：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位，患者均應(yīng)用全麻氣管插管；于臍上緣作切口穿刺5 mm trocar，建立人工氣腹(維持14 mmHg左右)，置入腹腔鏡(主操作孔位于左側(cè)髂前上棘與臍連線外1/3交界處10 mm大小的穿刺孔，副操作孔位于臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)5 mm大小的穿刺孔)，探查腹腔內(nèi)臟器并沿結(jié)腸帶找到闌尾，顯露闌尾后，離斷闌尾系膜血管，游離至闌尾根部并用無損傷抓鉗提起以圈套器結(jié)扎根部，用超聲刀離斷闌尾后裝入標(biāo)本套，自切口取出；檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血后退出器械，妥善關(guān)閉切口；術(shù)后12 h開始進(jìn)流食，根據(jù)術(shù)后疼痛評(píng)分判斷是否使用鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2 觀察組采用TSILA[3]：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同對(duì)照組，取臍右下緣切口穿刺5 mm trocar，建立人工氣腹(維持14 mmHg左右)，置入腹腔鏡；觀察孔上緣約3 mm處穿刺5 mm trocar作為主操作孔，下緣3 mm處穿刺5 mm trocar置入抓鉗；術(shù)中探查、游離闌尾系膜等手術(shù)操作同對(duì)照組。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①SPIEGEL睡眠量表[4]：包括睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢情況、醒后感覺6個(gè)部分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差；②焦慮視覺模擬評(píng)分(Avat)[5]：總分0～100分，根據(jù)患者主觀意愿評(píng)分，得分越高焦慮程度越嚴(yán)重；③疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)[6]：總分0～10分，根據(jù)患者主觀意愿評(píng)分，得分越高疼痛越不能被耐受；④切口滿意度：以切口滿意度分別對(duì)切口疼痛、瘙癢、硬度、瘢痕增生及不適感評(píng)分，每個(gè)部分得分1～5分，得分越低患者滿意度越高。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，評(píng)估患者術(shù)后第2天VAS、Avat和SPIEGEL睡眠量表得分，記錄患者術(shù)后6個(gè)月切口滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 術(shù)后第2天疼痛、睡眠狀況和負(fù)性情緒對(duì)比 術(shù)后第2天，觀察組VAS、SPIEGEL睡眠量表和Avat得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 切口滿意度對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組切口滿意度各項(xiàng)得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)后第2天VAS、SPIEGEL睡眠量表和Avat得分對(duì)比 (x±s，分)

表4 兩組患者切口滿意度對(duì)比 (x±s，分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組累計(jì)發(fā)生切口感染2例，瘢痕重度增生1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(3/60)；對(duì)照組發(fā)生切口感染3例，瘢痕重度增生2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%(5/60)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.134，P=0.714)。

3 討 論

腹腔鏡切除術(shù)現(xiàn)已是闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，LA在臨床運(yùn)用廣泛。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，TSILA作為一種新的術(shù)式安全有效，甚至可取代LA成為闌尾炎的首選術(shù)式，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TSILA在改善切口美觀度上優(yōu)于LA[7-8]，但大部分研究指標(biāo)均從手術(shù)客觀指標(biāo)入手，對(duì)患者主觀評(píng)價(jià)關(guān)注較少，而患者主觀感受是美觀度的一個(gè)重要方面。故本研究綜合評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)和患者主觀印象，以此觀察LA與TSILA的應(yīng)用價(jià)值，為臨床選用合適的術(shù)式提供更多有效證據(jù)。

隨著手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)創(chuàng)口和內(nèi)臟器官暴露于空氣中的時(shí)間也相對(duì)延長，而手術(shù)時(shí)間長是術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素之一[9]。對(duì)比兩組各指標(biāo)水平，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間降低，說明手術(shù)等診療措施對(duì)患者的醫(yī)源性損傷更小，能在改善患者治療體驗(yàn)的基礎(chǔ)上縮短術(shù)后恢復(fù)期，與降低術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)也有關(guān)。而且下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間縮短可減少患者治療花費(fèi)和對(duì)其正常工作生活的影響，提高TSILA的經(jīng)濟(jì)適用性。從兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率來看，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近，TSILA可獲得與LA相同水平的手術(shù)安全性，陳蓮榮等[10]學(xué)者也得出一致結(jié)論。故在綜合客觀指標(biāo)方面，TSILA治療闌尾炎更有優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2天時(shí)觀察組患者疼痛、焦慮水平均低于對(duì)照組，而睡眠質(zhì)量則高于對(duì)照組，說明TSILA于改善闌尾炎負(fù)面情緒方面也能發(fā)揮積極作用。手術(shù)創(chuàng)傷減小、術(shù)后疼痛減輕，一方面減少患者的生理性痛苦，另一方面也可降低患者對(duì)傷口和疾病等負(fù)面事件的注意和擔(dān)憂焦慮等情緒；而負(fù)面情緒的減少同時(shí)又有益于患者放松心態(tài)，避免由精神心理因素加重自覺疼痛感。

隨著社會(huì)發(fā)展水平提高，人們對(duì)外表美觀度要求越來越高，尤其是部分年輕女性，而TSILA因切口在臍周，可被臍孔皺襞所掩蓋，獲得更滿意的美觀效果[11]。本研究從不適感和瘢痕增生等常見問題入手，以患者主觀印象為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估切口滿意度，結(jié)果顯示觀察組患者各部分得分均低于對(duì)照組，說明TSILA術(shù)式改善患者切口狀況的效果確切，與劉海龍等[12]的結(jié)論相互印證。但也有部分研究者認(rèn)為TSILA的美觀度改善與臍疝風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[13]，與本研究結(jié)論相反。切口并發(fā)癥不僅與術(shù)式相關(guān)，還受到施術(shù)者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、熟練度、切口長度和術(shù)后治療等因素影響。這提示醫(yī)務(wù)工作者不僅要注重術(shù)后患者規(guī)范治療，還要加重手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積。因TSILA為單孔，腹腔鏡鏡身和操作器械可活動(dòng)幅度較狹小，要求施術(shù)者與助手配合默契度更高。

本研究限制于樣本量和觀察時(shí)間，未能評(píng)估本組患者遠(yuǎn)期預(yù)后狀況，但一項(xiàng)隨訪4年的TSILA研究證實(shí)其與LA在控制并發(fā)癥發(fā)生率方面效果類似，且具有更高的切口美觀度[13]。

綜上所述，應(yīng)用TSILA的闌尾炎患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)水平均更優(yōu)，且康復(fù)期更短，術(shù)后疼痛和焦慮程度更輕，患者切口滿意度更高。

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