超聲引導(dǎo)下壓迫和凝血酶注射治療醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤23例報(bào)告

鄭 波 李兆南 徐燕能 胡 偉 馬小燕 張向瓊 斯光晏

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院介入診療科，四川省瀘州市 646000)

隨著心血管介入治療的發(fā)展，股動(dòng)脈插管的應(yīng)用和病例數(shù)日益增多，因股動(dòng)脈穿刺、置管等導(dǎo)致醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的報(bào)道也隨之增多，其發(fā)生率為0.2%～6%[1-4]，這不僅增加了患者痛苦，也成為醫(yī)患糾紛的源頭。本文回顧性分析我科2014年1月至2017年1月23例股動(dòng)脈穿刺介入治療并發(fā)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者的臨床資料及治療情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例患者中，男13例，女10例，年齡 31～72(47.9±12.8)歲。其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3例、腦缺血3例、肝癌5例、咯血2例、消化道出血4例、產(chǎn)后大出血1例、子宮肌瘤2例、鎖骨下動(dòng)脈盜血1例、頸動(dòng)脈狹窄2例，均于股動(dòng)脈穿刺術(shù)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)不同程度穿刺部位腫脹、疼痛、瘀斑，可觸及震顫，搏動(dòng)性包塊，聽(tīng)診可聞及收縮期雜音。介入術(shù)前均常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲(彩超)或CTA檢查(圖1)，且明確診斷為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。

1.2 儀器與方法

1.2.1 單純彩超引導(dǎo)下壓迫治療本組8例先使用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips EPIQ 7C)對(duì)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行仔細(xì)掃描，均因提示假性動(dòng)脈瘤瘤腔較小，用超聲探頭探及動(dòng)脈破口、瘤腔(圖2)，并沿動(dòng)脈破口垂直方向適度下壓，直至探及動(dòng)脈破口無(wú)血流信號(hào)、瘤腔閉塞(圖3)，同時(shí)保持股動(dòng)脈通暢，并保持探頭方向及力度持續(xù)壓迫。15～30 min后緩慢減壓，如超聲顯示破口仍有血流、瘤腔顯示，則重復(fù)前述操作過(guò)程。如破口及瘤腔內(nèi)均未探及血流信號(hào)，則用血管壓迫器加壓包扎患處，患肢伸直位制動(dòng)8 h，臥床休息24 h。其中2例單純壓迫后瘤腔閉塞不完全，行超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)凝血酶注射治療。

1.2.2 彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮凝血酶注射治療15例先使用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips EPIQ 7C)對(duì)假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行仔細(xì)掃描，因假性動(dòng)脈瘤瘤腔相對(duì)較大，超聲探頭加壓探及時(shí)瘤腔閉塞困難，或需較大力量加壓，或因患者自覺(jué)疼痛難忍，故采用彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮凝血酶(浙江杭康藥業(yè)有限公司)注射治療。用超聲探頭探及動(dòng)脈破口、瘤腔，彩超引導(dǎo)穿刺動(dòng)脈瘤腔，并于超聲監(jiān)視下實(shí)時(shí)注入適量凝血酶(500 U/mL)，直至探及瘤腔閉塞、動(dòng)脈破口無(wú)血流信號(hào)(圖3)。繼續(xù)保持探頭方向及力度持續(xù)壓迫，15～30 min后緩慢減壓，如破口及瘤腔內(nèi)均未探及血流信號(hào)，則用血管壓迫器加壓包扎患處，患肢伸直位制動(dòng)8 h，臥床休息24 h。

2 結(jié) 果

23例患者經(jīng)治療后假性動(dòng)脈瘤均成功閉塞，無(wú)破裂出血、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成；血管雜音及包塊搏動(dòng)性消失，包塊縮小，脹痛逐漸減輕。其中2例單純壓迫者即刻行超聲檢查，提示瘤腔未閉塞，遂即行超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)凝血酶注射治療并治愈。于治療24 h、1個(gè)月行彩超隨訪(fǎng)復(fù)查，未見(jiàn)瘤腔殘留，下肢動(dòng)、靜脈通暢，無(wú)復(fù)發(fā)者。

圖1 CTA顯示假性動(dòng)脈瘤

圖2 超聲顯示假性動(dòng)脈瘤瘤腔、形態(tài)、瘤腔、瘤頸瘤頸以及進(jìn)出瘤腔血流

圖3 超聲顯示假性動(dòng)脈瘤瘤腔閉塞，動(dòng)脈血流通暢

3 討 論

假性動(dòng)脈瘤是各種原因所致的動(dòng)脈血管壁破裂，在持續(xù)動(dòng)脈壓力下，血流進(jìn)入破裂的動(dòng)脈壁周?chē)M織間隙內(nèi)，形成一個(gè)與動(dòng)脈管腔溝通的充滿(mǎn)血液的囊，其囊壁由部分血管外膜或僅僅是血管周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)構(gòu)成[5]。雖然小的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成后會(huì)自發(fā)性形成血栓而閉塞[6-7]，但與瘤體大小、是否行抗血小板治療有關(guān)[8]。且假性動(dòng)脈瘤可并發(fā)相鄰神經(jīng)病變，形成血栓，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，如動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大，瘤體破裂則可引發(fā)致命性大出血[9]。因假性動(dòng)脈瘤并發(fā)癥較多，部分并發(fā)癥致命，且其自發(fā)性血栓的形成受一定條件限制，故醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)早期積極治療。

醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤多為穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈損傷，多可早期發(fā)現(xiàn)。本組中所有假性動(dòng)脈瘤均于介入治療術(shù)后1 d或數(shù)日內(nèi)發(fā)現(xiàn)，故利于早期積極治療，并可降低并發(fā)血栓栓塞、破裂出血等風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)源性損傷為銳器穿刺損傷，一般血管破口小，瘤體較小。股動(dòng)脈動(dòng)脈瘤位置表淺，且后壁有堅(jiān)強(qiáng)骨質(zhì)、韌帶支撐，利于壓迫。股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤位于髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈瘤可受到牽拉、受壓，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)大，周?chē)∪饨M織豐厚，以及肌肉收縮，故股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)予積極治療。假性動(dòng)脈瘤的形成與介入術(shù)后患肢制動(dòng)不良、壓迫止血器移位致壓迫點(diǎn)偏移、壓迫過(guò)早中斷、壓迫力度不足、穿刺點(diǎn)過(guò)高或過(guò)低等有關(guān)，還與是否行抗凝治療、管壁鈣化程度、肥胖、高血壓等有關(guān)[8-10]。

醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療方法主要有手術(shù)治療、介入治療、加壓法等。外科手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，如為深在部位則手術(shù)探查困難。隨介入器械和技術(shù)的發(fā)展，介入治療逐漸成為主要治療手段。彩超引導(dǎo)下加壓治療和凝血酶治療因其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、實(shí)用、低廉而成為治療股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的常用方法。對(duì)于醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤者，早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)正確處理是關(guān)鍵[11]。

加壓法與彩超監(jiān)視下經(jīng)皮凝血酶注射治療的原理相同，均為阻斷動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈內(nèi)血流溝通，使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，從而達(dá)到治療假性動(dòng)脈瘤的目的。彩超監(jiān)視下可實(shí)時(shí)顯像，動(dòng)態(tài)顯示血流方向，利于評(píng)估動(dòng)脈瘤流入和流出道情況。在彩超監(jiān)視下治療，壓迫點(diǎn)準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)可控，可縮短治療時(shí)間。術(shù)中可根據(jù)彩超是否顯示動(dòng)脈瘤腔、瘤頸，調(diào)整壓迫力度、方向，避免壓迫不準(zhǔn)確、壓迫力度不足或過(guò)大；同時(shí)亦可顯示股動(dòng)脈及伴隨股靜脈血流通暢情況，避免動(dòng)脈血栓栓塞及靜脈血栓形成。對(duì)于瘤腔較大者或者單純壓迫復(fù)發(fā)者、復(fù)雜假性動(dòng)脈瘤、接受抗凝治療或彩超監(jiān)測(cè)瘤口血流速度較大者[12]，可考慮行超聲引導(dǎo)下凝血酶注射治療，其機(jī)制是注入凝血酶于瘤腔內(nèi)，使血液快速凝固血栓化并封堵瘤頸，阻斷瘤腔內(nèi)血流與載瘤動(dòng)脈交通，達(dá)到治療目的。但需注意凝血酶的過(guò)敏反應(yīng)，避免含有凝血酶的溶液溢入載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端栓塞[9]。

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤為主干型動(dòng)脈供血，如阻斷股動(dòng)脈，則下肢循環(huán)中斷，損壞下肢功能，甚至有壞死的可能，故不宜行栓塞治療。但亦有覆膜支架植入成功治療針刺傷致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的報(bào)道[13]。主干型假性動(dòng)脈瘤行覆膜支架植入術(shù)是有效、可靠的治療方法[11]，其法可使動(dòng)脈瘤與血液循環(huán)隔離，獲得解剖學(xué)治愈，封閉率高[14]，因阻斷了血流對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊，故可防止或阻止動(dòng)脈瘤破裂出血[15]。但髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)容易影響支架穩(wěn)定，覆膜支架亦有覆蓋重要分支、支架植入后有發(fā)生支架斷裂、狹窄、內(nèi)漏等風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用也相對(duì)較高，且支架植入后需嚴(yán)格抗血小板治療，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，彩超監(jiān)視下壓迫和凝血酶注射治療醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，閉塞瘤腔，避免了假性動(dòng)脈瘤破裂出血，安全可靠，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，應(yīng)視為一種安全有效的方法，但對(duì)其可能發(fā)生的凝血酶過(guò)敏反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥應(yīng)予以重視。

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