自體血液回收在急診大出血外科的應(yīng)用效果▲

許尹麗 何雪明 何文評(píng) 阮華輝

(廣西桂平市人民醫(yī)院麻醉科，桂平市 537200 )

據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)創(chuàng)傷急救手術(shù)中 32.6%～59.5% 的患者死于失血性休克[1]?；鶎俞t(yī)院急診大出血的患者常因出血量大、迅猛、配取血耗時(shí)長(zhǎng)、血液資源相對(duì)緊張而延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)，甚至因嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)多器官功能障礙，延長(zhǎng)患者ICU停留時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡；而大量輸異體血，則可使輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，同時(shí)也增加患者凝血功能障礙發(fā)生率。我院采用BW-8100A 型血液回收機(jī)對(duì)144例急診大出血患者進(jìn)行血液回收、回輸，可縮短重要臟器缺血時(shí)間，減少相關(guān)不良反應(yīng)，提高搶救的成功率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月至2015年10月本院144例急診大出血患者，男76例，女68例；年齡15～64歲；ASA Ⅲ～Ⅴ級(jí)；出血原因：脾破裂34例，肝破裂38例，肝、脾破裂10例，腸系膜動(dòng)脈出血8 例，異位妊娠大出血54例。其中有5例出血患者因術(shù)野血液被糞便、胃內(nèi)容物污染剔除本研究，共有139例患者血液經(jīng)洗滌后均及時(shí)回輸給患者。

1.2 麻醉方法 所有患者均選擇氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖(力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.05 mg/kg，依托咪酯(福爾利，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.1 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)2 μg/kg，羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)0.1 mg/kg，術(shù)中維持采用1%異氟醚(怡美寧，山東科源制藥有限公司)吸入，芬太尼分次靜脈注射，苯磺酸阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)持續(xù)泵入，并根據(jù)生命體征情況調(diào)整泵注速度。所有患者均進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈、深靜脈穿刺置管術(shù)。

1.3 材料 采用國(guó)產(chǎn) BW-8100 A型血液回收機(jī)及一次性血液回收耗材(北京萬(wàn)東康源科技開(kāi)發(fā)有限公司)。

1.4 方法 術(shù)中使用 BW-8100 A型血液回收機(jī)，利用負(fù)壓吸引將術(shù)野中出血吸入儲(chǔ)血罐內(nèi)，在吸引雙管前端，使用肝素鈉抗凝液(肝素 12 500 IU ∶500 mL生理鹽水)，在儲(chǔ)血罐內(nèi)以 1 ∶5 的比例與回收血液混合(上述肝素鈉抗凝液預(yù)充100 mL濕潤(rùn)儲(chǔ)血罐)，產(chǎn)生抗凝作用后，經(jīng)過(guò)儲(chǔ)血罐內(nèi)多層過(guò)濾，然后進(jìn)入回收罐內(nèi)，經(jīng)離心、凈化、清洗，將清洗液、抗凝劑、血漿、細(xì)胞碎片等分流到廢液袋中，最后濃縮紅細(xì)胞排入血袋內(nèi)，通過(guò)輸血器回輸給患者(必要時(shí)使用濾白器)。

1.5 監(jiān)測(cè)及觀察指標(biāo) 橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)，并連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓、尿量、血氧分壓(PO2)、乳酸。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者入室時(shí)(T0)、洗滌懸浮紅細(xì)胞時(shí)(經(jīng)過(guò)濾、清洗、離心等所得)、回收血液回輸后出室時(shí)(T1) RBC、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)值、血培養(yǎng)情況；隨機(jī)抽取其中20份洗滌懸浮紅細(xì)胞(A組)與20份庫(kù)存懸浮紅細(xì)胞(B組)行RBC、Hb、HCT、K+、Ca2+比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，前后自身對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輸血情況 139例患者共回收濃縮紅細(xì)胞80 826 mL，平均每例回收原血(包括部分沖洗液)1 830 mL，最大回收量為9 000 mL，最少回收量為600 mL，經(jīng)離心、凈化、清洗后獲得血細(xì)胞壓積平均為43%的洗滌濃縮紅細(xì)胞，折合正常血(紅細(xì)胞壓積 40%)86 887 mL，均在術(shù)中回輸給患者。其中14例患者出血量大，速度快，使用血液回收機(jī)及時(shí)將失血離心、凈化、清洗后回輸給患者，補(bǔ)充血液維持血壓正常，均順利完成手術(shù)，降低了異體血的輸入，避免大量輸異體血相關(guān)不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，提高了搶救成功率。除2例患者因車禍外傷致下腔靜脈破裂、肝臟嚴(yán)重破裂，術(shù)中短時(shí)間內(nèi)難于行血管修復(fù)術(shù)導(dǎo)致死亡外， 其余137例患者均順利轉(zhuǎn)入ICU或PACU繼續(xù)下一步治療。

2.2 各時(shí)點(diǎn)測(cè)定的循環(huán)變化情況 術(shù)中經(jīng)血液回輸處理后，T1時(shí)患者HR、乳酸減少，MAP、尿量、PO2升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 自體血回輸過(guò)程中循環(huán)指標(biāo)變化 (x±s，n=139)

2.3 自體血回輸過(guò)程效果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 患者回自體血后，HCT、Hb升高，PL減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 139例患者自體血回輸過(guò)程效果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 (x±s，n=139)

2.4 20份洗滌懸浮紅細(xì)胞(A組)與20份庫(kù)存懸浮紅細(xì)胞(B組)比較 與A組比較，B組K+含量明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 洗滌懸浮紅細(xì)胞與庫(kù)存懸浮紅細(xì)胞質(zhì)量指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

3.1 術(shù)中自體血液回收回輸?shù)谋匾?隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，復(fù)雜疑難手術(shù)的開(kāi)展，創(chuàng)傷等出血性疾病的高發(fā)，盡管無(wú)償獻(xiàn)血以逐年15%的速度增長(zhǎng)仍然無(wú)法滿足臨床用血需要，臨床血液需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供給，充分利用患者自身血液十分必要。大量研究[2-5]證明自體血液回收回輸有突出優(yōu)越性：①保護(hù)血液資源，緩解“血荒”壓力。②不需要定血型及交叉配血，節(jié)約時(shí)間，短時(shí)間內(nèi)紅細(xì)胞回歸循環(huán)，恢復(fù)組織器官有效氧供，大大提高急診大出血手術(shù)搶救的成功率。③避免經(jīng)血源性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。④解決稀有血型、宗教人士的供血問(wèn)題。⑤避免大量輸注庫(kù)存異體血液引起凝血等問(wèn)題。

3.2 緊急大出血手術(shù)回收回輸自體血液的安全性 回收術(shù)野紅細(xì)胞并保留紅細(xì)胞攜氧/釋氧功能是血液回收回輸最重要的目的。回收式自身輸血是過(guò)濾、離心分離、清洗所回收的術(shù)野血液，將其中大的組織碎片和凝血塊、血漿成分有效去除掉，運(yùn)用抗凝劑對(duì)血紅蛋白、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、血小板激活和溶解產(chǎn)物等進(jìn)行游離，將補(bǔ)體產(chǎn)物、血細(xì)胞碎片等激活分離，從而得到濃縮紅細(xì)胞，其壓積在 45%～65%之間[6]。這與本研究中洗滌懸浮紅細(xì)胞HCT(49.55±6.32)基本一致。大量研究表明乳酸、尿量、CVP、BE反映組織灌注，特別乳酸是敏感指標(biāo)。高乳酸血癥被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志，它能顯著增加患者的術(shù)后死亡率[7]。本研究中大出血患者回輸自體血液后的組織灌注動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)(MAP、HR、尿量、PO2、乳酸)與回輸前比較有明顯改善(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生命征指標(biāo)MAP、HR較前平穩(wěn)，尿量增加，靜脈血乳酸下降明顯，靜脈血PO2上升。田鳴等[8]研究發(fā)現(xiàn)回收自體血液2，3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷含量均高于庫(kù)血，具有較高攜氧能力。同時(shí)車輯等[9]研究發(fā)現(xiàn)與靜脈血相比，放置0 h的紅細(xì)胞2，3-DPG與G-6PD活性明顯高于靜脈血(均P<0.05)。放置6 h后的回收紅細(xì)胞攜氧能力不如靜脈血。建議放置6 h的回收紅細(xì)胞不要回輸。如有必要需放置4℃專用冰箱保存。紅細(xì)胞代謝活動(dòng)等需要消耗大量能量，同時(shí)產(chǎn)生有毒產(chǎn)物。隨著溫度的降低，紅細(xì)胞的代謝逐步減慢，直至趨于停止。低溫環(huán)境下，紅細(xì)胞內(nèi)能量代謝的重要產(chǎn)物ATP以及2，3-DPG下降變得緩慢，有利于維持紅細(xì)胞膜 Na+-K+-ATP酶的運(yùn)轉(zhuǎn)，維系紅細(xì)胞正常靜息生理的雙凹圓盤(pán)狀，使外力對(duì)紅細(xì)胞的破壞作用減小，延長(zhǎng)紅細(xì)胞在體外的生存，減小紅細(xì)胞在回收過(guò)程中的破壞，提高了紅細(xì)胞的回收率。楊凌霄等[10]研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞在體外所處的環(huán)境以及洗滌和保存的溫度直接影響回收紅細(xì)胞的質(zhì)量。使用4℃低溫洗滌和保存的術(shù)中回收的自體血液， 紅細(xì)胞回收率更高，可以更好地保持生理狀態(tài)， 使其變形性良好。和手術(shù)之前入室時(shí)相比，本研究中回輸洗滌懸浮紅細(xì)胞后靜脈血中的 PO2明顯較高，這與高折益彥等[11]的研究結(jié)果相似。本研究中回輸洗滌懸浮紅細(xì)胞后及之前適當(dāng)擴(kuò)容尿量明顯增多，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靜脈血乳酸持續(xù)有效下降或不升，均表明組織得到有效灌注、急性貧血得以糾正。以上證據(jù)證明緊急大出血手術(shù)回收、回輸自體血液是安全、有效的。

3.3 自體血液回收回輸注意事項(xiàng) ①回輸洗滌紅細(xì)胞懸液人們更多顧慮其對(duì)凝血功能的影響。有研究表明雖然回收血中大部分血小板、纖維蛋白原和凝血因子被清除，只要體內(nèi)部分凝血因子維持正常值的30%，就能維持正常的凝血功能。本文患者洗滌紅細(xì)胞懸液PL(2.68±2.22)幾乎可以忽略，但是患者體內(nèi)PT、FIB在正常范圍內(nèi)。當(dāng)PT超過(guò)正常值的1.5倍或APTT超過(guò)正常值的2倍，或輸注自體血液超過(guò)3 000 mL，必須適當(dāng)輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。②回收血液綜合征。臨床上有極少數(shù)患者輸注自體血后出現(xiàn)血壓下降、創(chuàng)面血、氣道阻力升高、肺順應(yīng)性和氧分壓下降、ETCO2升高和肺水腫的表現(xiàn)，謂之回收血綜合征。盡管罕見(jiàn)，但是危害很嚴(yán)重。目前發(fā)生機(jī)理不明確。枸櫞酸代替肝素抗凝、回輸前預(yù)防性使用地塞米松及烏司他丁可以預(yù)防其發(fā)生或減輕其癥狀。③電解質(zhì)失衡。大量出血、快速擴(kuò)容可以導(dǎo)致低鈣、低鈉，大量快速輸注庫(kù)存紅細(xì)胞還可能導(dǎo)致高鉀血癥、致命性心律失常。本文研究洗滌紅細(xì)胞懸液與庫(kù)存懸浮紅細(xì)胞中HB、HCT、Ca2+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但庫(kù)存懸浮紅細(xì)胞中K+明顯高于回收洗滌懸浮紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與何開(kāi)華等[12]研究顯示的洗滌紅細(xì)胞懸液后K+增高、Ca2+降低，血?dú)庾兓淮蟮慕Y(jié)果類似。回收過(guò)程中應(yīng)控制負(fù)壓吸引在-100～-150 mmHg左右，避免紅細(xì)胞破壞致高K+，大量出血(>2 000 mL)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充適量Ca2+，血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)K+、Na+、Ca2+變化。

綜上，及時(shí)、正確運(yùn)用血液回收回輸技術(shù)可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正失血，節(jié)約血源和避免輸異體血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)凝血功能、電解質(zhì)、體溫?zé)o明顯影響，洗滌后新鮮紅細(xì)胞具有更好的攜氧能力，可作為一種安全、可靠的血液保護(hù)技術(shù)用于臨床。

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