腹腔鏡肝癌肝切除術(shù)的臨床研究

蔣世海綜述 趙蔭農(nóng)審校

(1 廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，柳州市 545006；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科，南寧市 530021)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)逐漸在各外科中心普及，腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy，LH)已被許多外科中心所采用并普遍開展。相對于開腹肝切除(open hepatectomy，OH)而言，LH可能在降低組織損傷、減少術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間以及減輕病人痛苦等方面具有一定優(yōu)勢[1]。當(dāng)然，相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，LH有腹腔鏡下肝門血流阻斷困難、術(shù)中出血難以控制及對術(shù)者要求較高等因素限制，不少難點仍在阻礙該技術(shù)的進(jìn)一步推廣普及。本文就近年來國內(nèi)外有關(guān)LH治療肝癌的臨床研究做一綜述。

1 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的概述

Louisville宣言[2]認(rèn)為，腹腔鏡肝切除術(shù)可以分為下列三種類型：完全腹腔鏡肝切除術(shù)、手輔助腹腔鏡肝切除術(shù)及混合肝切除術(shù)。其切除術(shù)的方式可分為解剖性與非解剖性切除。其中，解剖性肝切除主要包括肝外葉切除，即Couinaud Ⅳa、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段切除， 左、右半肝切除，左、右三葉切除，右前葉及右后葉切除，尾狀葉切除。非解剖性肝切除術(shù)一般指對肝臟病灶的局部切除，包括楔形切除、局部剜除等[3]。另有學(xué)者認(rèn)為，半肝切除、三葉切除以及Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的切除難度較高，可以認(rèn)為是大范圍肝切除；而左外葉切除及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段切除可認(rèn)為是小范圍肝切除[4]。

自1993年Wayand等[5]報道的第一例腹腔鏡肝癌切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、對病人免疫功能打擊小等優(yōu)點在肝臟外科領(lǐng)域引人矚目。隨著臨床對腹腔鏡肝癌切除術(shù)應(yīng)用的高度重視和各種腹腔鏡外科器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用，并由最初的肝緣淺表延伸至半肝或更大范圍[6]。研究顯示[7]，腹腔鏡下肝切除術(shù)占各類肝臟外科手術(shù)切除的比例已經(jīng)超過75%，腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝臟外科的各個領(lǐng)域。

近幾年來，全球腹腔鏡肝癌切除術(shù)廣泛應(yīng)用，以東亞、北非以及歐洲為著[8]。完全腹腔鏡下已能行巨大肝臟腫瘤切除、聯(lián)合肝臟離斷與門靜脈結(jié)扎的分段肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)等較高難度的術(shù)式[9]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)一步完善了腹腔鏡肝癌切除術(shù)，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的內(nèi)在缺陷，已應(yīng)用于各種良、惡性肝臟腫瘤手術(shù)中[10]。

2 腹腔鏡肝癌切除的手術(shù)指征

自1991年Reich等[11]報道了世界首例腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)以來，隨著國內(nèi)外專家臨床經(jīng)驗的積累和各種腹腔鏡外科器械的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)一步推廣應(yīng)用，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，特別是近幾年來，全球關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的報道快速增多，原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤等都可以通過腹腔鏡手術(shù)治療。國內(nèi)外對于腹腔鏡肝癌切除術(shù)都有明確適應(yīng)證。周黨輝等[12]認(rèn)為LH的適應(yīng)證如下：①病變位于左外葉上段(Ⅱ)、左外葉下段(Ⅲ)、左內(nèi)葉(Ⅳ)、右前葉下段(Ⅴ)、右后葉下段(Ⅵ)，尤其是肝左外葉、右前葉下段的病灶是最佳適應(yīng)證；②腫瘤單發(fā)，直徑小于5 cm且未累及2個肝段的病灶；無門靜脈癌栓形成，且無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的病灶；③患者肝功能應(yīng)≥Child分級B級，且無其他臟器功能障礙。

國際上普遍認(rèn)為腹腔鏡肝癌切除術(shù)的最佳適應(yīng)證為：腫瘤病灶單發(fā)，直徑≤5 cm，位于肝臟的左、前、下段，且肝臟切緣遠(yuǎn)離肝門及腔靜脈。當(dāng)然有部分經(jīng)驗豐富的專家對肝后段(CouinaudⅠ、Ⅶ和Ⅷ)也開展了腹腔鏡肝癌切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的進(jìn)步，同其他腹腔鏡手術(shù)一樣，腹腔鏡肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證也不斷地拓展。關(guān)于LH禁忌證，目前大部分專家已形成共識：①腫瘤體積太大或過深，難以暴露；②需要同時切除≥3個肝段的患者；③肝功能child分級為C級，合并嚴(yán)重肝硬化、門靜脈高壓、凝血功能異常等；④存在開腹肝切除術(shù)的其他手術(shù)禁忌[13]。

3 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)

3.1 肝臟游離 患側(cè)肝臟的游離是一個相對容易的關(guān)鍵技術(shù)，但是對于既往有上腹部手術(shù)史的病人，肝臟游離暴露是另外一個相對困難的關(guān)鍵技術(shù)及難點。盡管近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，上腹部手術(shù)后行腹腔鏡肝切除術(shù)的病例增多，但肝臟游離仍是關(guān)鍵[14]。蔡秀軍等[9]認(rèn)為對于上腹部術(shù)后尤其是肝膽手術(shù)后，建議采用胃十二指腸、網(wǎng)膜與前腹壁包括原切口的粘連-肝的臟面，包括肝門部與胃十二指腸、網(wǎng)膜的粘連-肝的膈面與前腹壁、膈肌的粘連順序分離策略。

因盲目游離可造成腫瘤破裂或難以控制的出血，從而被動中轉(zhuǎn)開腹，針對這種難以實施游離的情況，如左、右肝巨大腫瘤且估計游離易造成病灶破裂時或病灶與膈肌粘連緊密時，建議采用前入路即原位肝切除的方式，即先離斷肝臟實質(zhì)，再游離肝臟。近年來有研究表明，尾入路(the caudal approach，CDA)較前入路應(yīng)用于腹腔鏡右半肝切除術(shù)，可以減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為[15-17]，腹腔鏡下行右肝巨大腫瘤切除術(shù)時，應(yīng)用前入路技術(shù)可以減少游離肝臟過程中造成的腫瘤破裂出血及腫瘤播散的可能。

3.2 入肝及出肝血流阻斷 肝臟是血供豐富的器官，可有效地預(yù)防術(shù)中出血以及在出血發(fā)生后及時地止血是決定手術(shù)成功及安全的關(guān)鍵，其中預(yù)防術(shù)中出血是重點。進(jìn)行入、出肝血流阻斷控制是預(yù)防出血的最關(guān)鍵技術(shù)，尤其是入肝血流阻斷。常見的Pringle法，操作簡單，止血效果確切，但此方法長時間阻斷入肝血流，容易導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷、腸源性細(xì)菌易位、胃腸道淤血以及對肝功能損害較大，甚至引起術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，所以目前推薦腹腔鏡下區(qū)域性血流阻斷技術(shù)的方法，該技術(shù)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。此方法的操作為：預(yù)先解剖出欲切除區(qū)域的入肝血管并予阻斷，可分為Glisson鞘內(nèi)解剖法與鞘外解剖法。鞘內(nèi)解剖法是打開Glisson鞘后解剖并游離其內(nèi)的肝動脈、門靜脈和膽管，并分別予以阻斷，此法優(yōu)勢為可以做到精細(xì)的解剖與可靠的阻斷，但需要較高的操作技巧。鞘外解剖法是在肝內(nèi)外解剖游離出完整的Glisson鞘后予以阻斷，此法操作簡便、安全可行，可以降低血管和膽管損傷的風(fēng)險。

出肝血流的控制是一個難點。腹腔鏡下解剖第二肝門難度很大，行腹腔鏡右半肝切除術(shù)時，對第三肝門解剖和右側(cè)肝短靜脈的處理可行前下或右側(cè)入路以解剖右側(cè)部肝短靜脈[19]，當(dāng)游離右肝進(jìn)行第二肝門、第三肝門比較困難時，可選擇劈開肝正中裂離斷肝組織后再處理肝右靜脈、肝短靜脈的方法。

3.3 實質(zhì)離斷 在開腹肝切除術(shù)中，肝臟實質(zhì)離斷最早應(yīng)用的方法是鉗夾法，即用血管鉗沿肝臟切除線逐步鉗夾并離斷肝臟實質(zhì)，但該方法在腹腔鏡肝切除術(shù)中實施起來非常困難。腹腔鏡肝切除術(shù)肝實質(zhì)離斷有較多器械可供選擇，如超聲刀、超吸外科吸引器(CUSA)、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)、內(nèi)鏡下直線切割閉合器(Endo-GIA)、微波刀、LPMOD、水刀等，采用何種器械效果較好，目前沒有相應(yīng)的RCT研究[20]。其中LPMOD因其集刮扒、推剝、吸引、電凝(切)等四大功能于一體，能夠清晰解剖肝實質(zhì)內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，且可根據(jù)管道的粗細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行鉗夾或電凝處理，同步吸引術(shù)中出血、積血、積液及肝組織碎屑而保持術(shù)野干凈清晰，有學(xué)者證實LPMOD能很好地進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)[21]。其優(yōu)點是：刮扒切碎的肝組織可利用LPMOD的吸引功能及時吸除，如有出血則可予以電凝處理；如遇到肉眼可見的肝內(nèi)管道組織，則改變刮扒的方向為與管道平行，在游離出該管道一定長度后，則視管道的粗細(xì)予以鉗夾或電凝處理。整個斷肝過程中，術(shù)者可以重復(fù)以上步驟直至肝臟完全離斷。

精準(zhǔn)解剖處理管道是斷肝出血預(yù)防及處理的關(guān)鍵。電凝或超聲刀可以封閉細(xì)小的血管與膽管，而較大的管道則需用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷，必要時予縫扎處理。

4 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的安全性及療效

對于肝臟惡性腫瘤的手術(shù)療效，腹腔鏡手術(shù)可以獲得與開放手術(shù)相似的效果，而且療效確切[22]，早已得到大量研究的證實。研究表明[23]，對肝硬化包膜下肝癌患者實施局部切除術(shù)，除了手術(shù)時間較長外，在出血及并發(fā)癥發(fā)生上均少于傳統(tǒng)手術(shù)方法，充分表明了該手術(shù)方法具有較高的有效性。徐暢等[24]對1 113例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示LH與OH相比，圍手術(shù)期死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在減少手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間方面較OH有顯著優(yōu)勢。董科等[25]對116例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患者術(shù)后死亡發(fā)生率、復(fù)發(fā)率無明顯差別，LH與OH相比，遠(yuǎn)期療效好，是一種安全、有效的手術(shù)方法。Li等[26]報道的結(jié)果表明，LH與OH兩種術(shù)式的切緣陽性率及腫瘤復(fù)發(fā)率無差別。Kleemann等[27]發(fā)明的腹腔鏡超聲導(dǎo)航系統(tǒng)U療SGuide2000在腹腔鏡下的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了LH的安全性和徹底性，甚至有學(xué)者[28]提出，腹腔鏡肝癌切除術(shù)是治療小型和中型肝轉(zhuǎn)移及原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

筆者認(rèn)為，在腹腔鏡鏡頭下手術(shù)因局部視野放大，術(shù)者對于肝實質(zhì)內(nèi)微小血管及膽管辨認(rèn)更加清晰，結(jié)扎止血、離斷等操作更為精細(xì)，從而降低了誤傷血管導(dǎo)致出血和膽漏等的概率，手術(shù)中出血量相對較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，術(shù)后恢復(fù)更快。隨著手術(shù)熟練程度的提高，一方面腹腔鏡肝癌切除術(shù)的手術(shù)時間及手術(shù)風(fēng)險明顯下降，另一方面腹腔鏡下可對原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌進(jìn)行分期，如發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腫瘤手術(shù)難以切除則不必繼續(xù)擴(kuò)大手術(shù)，這一優(yōu)勢可使患者減免許多痛苦。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強腹腔鏡手術(shù)的宣傳和推廣，使患者逐步接受腹腔鏡手術(shù)治療，并享受新型手術(shù)治療帶來的益處。

5 展 望

綜上所述，對于原發(fā)性肝癌，腹腔鏡肝癌切除術(shù)相對于開腹手術(shù)是安全可行的，有著創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)切口美觀等巨大的優(yōu)勢。但由于實施腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者具有高度選擇性，同時尚無多中心、隨機(jī)、對照的大樣本前瞻性研究，在腫瘤學(xué)預(yù)后方面，特別是長期生存率上，尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實其相較開腹手術(shù)更具生存的優(yōu)勢，故目前仍處于探索階段。筆者認(rèn)為，建立一個高效的培養(yǎng)腹腔鏡肝切除術(shù)?？漆t(yī)生培訓(xùn)體系，掌握預(yù)防和控制出血、肝實質(zhì)離斷過程中精細(xì)操作等關(guān)鍵技術(shù)，以及進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)的規(guī)范操作，是腹腔鏡肝切除術(shù)推廣和普及的關(guān)鍵。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟、經(jīng)驗的不斷積累、器械的不斷進(jìn)步及腔鏡超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的不斷完善，腹腔鏡肝癌切除術(shù)將有更為廣闊的應(yīng)用前景。

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