腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌的對比研究

蘇雪彤

(廣西博白縣人民醫(yī)院肛腸外科，博白縣 537600)

結(jié)腸癌是消化道常見腫瘤，手術(shù)根治效果直接關(guān)系到患者的預(yù)后。自德國的Hohenberher等[1]提出完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的理念以來，CME手術(shù)被越來越多的專家學(xué)者承認(rèn)。目前CME手術(shù)已基本成為結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)。為探討結(jié)腸癌CME手術(shù)的優(yōu)越性和安全性，本院自2012年3月至2016年7月，采用腹腔鏡下CME手術(shù)治療右半結(jié)腸癌32例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療的右半結(jié)腸癌患者32例為CME組，同期采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療的右半結(jié)腸癌患者30例為對照組。CME組男18例，女14例，年齡47～74歲；對照組男16例，女14例，年齡48～77歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，腫瘤位置在盲腸至結(jié)腸肝曲，未合并腫瘤梗阻或穿孔；術(shù)前檢查無合并腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝、肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前未行新輔助化療；③同一組醫(yī)師手術(shù)操作。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CME組采用氣管插管全麻，患者頭低足高仰臥截石位，取臍下緣10 mm為鏡頭孔， 左下腹為主操作孔，右下腹為副操作孔，右中腹為助手操作孔。采用中央入路， 由內(nèi)向外、由下向上分離右半結(jié)腸系膜。顯露右半結(jié)腸系膜，辨認(rèn)腸系膜上靜脈(SMV)主干后，牽拉回結(jié)腸血管，在其下方超聲刀切開并尋找正確的Toldt間隙，拓展擴(kuò)大間隙，解剖出回結(jié)腸動(dòng)靜脈并在根部切斷，沿著回結(jié)腸靜脈由下向上解剖分離出SMV，解剖越過十二指腸水平段達(dá)胰腺頸部，解剖出右結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干及中結(jié)腸血管，在根部切斷右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管右支。如腫瘤位于結(jié)腸肝曲還需切斷胃網(wǎng)膜右靜脈和中結(jié)腸血管主干并清除幽門下淋巴結(jié)及胰頭前淋巴結(jié)。裸化SMV的前面及右側(cè)，清掃沿SMV分布的淋巴脂肪組織， 進(jìn)入Toldt間隙由中線向外側(cè)分離臟壁層筋膜達(dá)右結(jié)腸旁溝，向頭側(cè)分離筋膜越過胰頭和十二指腸前方，達(dá)橫結(jié)腸系膜根部，切斷橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)半、大網(wǎng)膜右半部分、肝結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶，切開升結(jié)腸側(cè)腹膜。完成腔鏡下右半結(jié)腸的游離。于上腹正中作長約5～7 cm切口，將游離的右半結(jié)腸及腫瘤提出切口外完成標(biāo)本的切除及回腸和橫結(jié)腸的重建吻合。

1.2.1 對照組取右腹直肌切口，采用由外周入路，由上向下分離右半結(jié)腸系膜，高位切斷結(jié)扎供血血管，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，切除范圍包括右半結(jié)腸及末段回腸20 cm，切除腸段遠(yuǎn)近切緣距腫瘤15 cm以上，并清掃腸旁、腸周、腸系膜上動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)。

1.3 療效觀察 觀察記錄兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等；比較兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)均順利完成，CME組無中轉(zhuǎn)開腹，也未出現(xiàn)臨床死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CME組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)。CME組術(shù)后并發(fā)癥為肺部感染1例、泌尿系感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%(2/32)；對照組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例、粘連性腸梗阻2例、切口感染3例、泌尿系感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥經(jīng)加強(qiáng)對癥治療后均痊愈。兩組均未出現(xiàn)吻合口瘺、十二指腸、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

2.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較 CME組淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于對照組組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量的比較 (枚)

3 討 論

隨著1988年Heald教授[2]提出全直腸系膜切除(TME)治療直腸癌以來，TME技術(shù)使直腸癌5年生存率提高，局部復(fù)發(fā)率明顯降低，目前TME已成為全球公認(rèn)的直腸癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來 ，我國結(jié)腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢。結(jié)腸腫瘤細(xì)胞脫落種植和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要因素。如何提高結(jié)腸癌的手術(shù)療效和治療效果，進(jìn)一步降低結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)率以及延長患者生存期，成為大腸外科醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。CME理念核心是在胚胎學(xué)及臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)在臟、壁層筋膜的解剖平面內(nèi)銳性分離，手術(shù)注意保持結(jié)腸系膜的完整性，中央?yún)^(qū)主支血管根部高位結(jié)扎，使手術(shù)達(dá)到減少腫瘤細(xì)胞的脫落，最大的區(qū)域淋巴結(jié)清掃的治療效果。其理念更符合腫瘤手術(shù)的原則，完整切除腫瘤及系膜，區(qū)域淋巴結(jié)最大化的清掃，從而達(dá)到顯著降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和提高生存期的目的[3]。所以全結(jié)腸系膜切除治療結(jié)腸癌的觀念越來越得到廣大專家的共識(shí)，目前基本成為結(jié)腸癌的規(guī)范性手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，操作上有所不同，我們在開腹手術(shù)中，通常采用外周入路，由上而下進(jìn)行游離。而CME組我們多采用中央入路法，先由根部對腸系膜供養(yǎng)血管進(jìn)行處理，然后再由下而上進(jìn)行游離，由內(nèi)向外將系膜和結(jié)腸游離，更符合“將腫瘤整塊切除”的原則。我們習(xí)慣選擇在回結(jié)腸血管下緣2～4 cm處作為后腹膜切開進(jìn)入Toldt間隙點(diǎn)，一方面是因?yàn)榛亟Y(jié)腸血管走行恒定變異較少，沿回結(jié)腸靜脈向上解剖，可順利找到腸系膜上靜脈，并完成右半結(jié)腸血管的處理和其根部淋巴結(jié)的清掃。另一方面是因?yàn)樵谶@位置更容易進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙，沿此間隙進(jìn)行銳性分離拓展擴(kuò)大間隙，出血少，速度快，能減少輸尿管、性腺血管、十二指腸、胰頭區(qū)血管等腹膜后臟器血管誤傷的機(jī)會(huì)。右側(cè)Toldt間隙拓展完畢后再在間隙內(nèi)墊以腔鏡紗保護(hù)，再解剖裸化腸系膜上靜脈及其屬支，可起到減少血管損傷的機(jī)會(huì)。標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸切除必需充分顯露腸系膜上靜脈外科干才能完成主淋巴結(jié)的清掃。完成右半結(jié)腸全系膜切除手術(shù)的難度在于精準(zhǔn)解剖并裸化腸系膜上靜脈及其屬支靜脈，包括回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈、胃腸靜脈干、結(jié)腸中靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈等，靜脈壁薄，變異多，解剖不熟悉或過度牽拉損傷血管引起出血可影響手術(shù)的順利進(jìn)行。腹腔鏡清晰放大的視野使其能更精細(xì)的顯露血管、神經(jīng)、筋膜，使其在CME手術(shù)分離系膜、裸化血管，以及清掃淋巴結(jié)方面較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有很大優(yōu)勢。但另一方面，腹腔鏡手術(shù)缺少雙手的觸覺，手術(shù)中判斷血管位置及血管的解剖以及術(shù)中突遇出血后的立即止血均較開腹更有難度。況且胰頭區(qū)域血管豐富，胃結(jié)腸靜脈干血管變異多，在手術(shù)中極易造成致命性的大出血，這種情況往往就是造成中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。本院曾有一例就是術(shù)中胰十二指腸上前靜脈損傷回縮無法腹腔鏡下止血而中轉(zhuǎn)開腹壓迫止血，實(shí)為一經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。所以右半結(jié)腸腹腔鏡下CME手術(shù)要求術(shù)者熟悉解剖結(jié)構(gòu)和解剖標(biāo)志，手術(shù)精細(xì)化解剖，以免損傷重要器官血管，還有熟練配合高質(zhì)量的團(tuán)隊(duì)，較其他左半結(jié)腸或直腸癌手術(shù)要求腹腔鏡技術(shù)更高，首次開展要特別慎重。

結(jié)腸癌治療的最重要的問題是怎樣降低結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，這直接關(guān)系到結(jié)腸癌患者的治療效果及預(yù)后。評價(jià)結(jié)腸癌預(yù)后的一個(gè)重要的因素是清掃淋巴結(jié)的數(shù)量，而手術(shù)切除范圍大小是淋巴結(jié)清掃數(shù)量多少的關(guān)鍵。West等[4]的研究提示，與傳統(tǒng)右半結(jié)腸開腹手術(shù)相比，CME在清掃淋巴結(jié)數(shù)目上有顯著增加(P<0.05)，提示CME手術(shù)比開腹手術(shù)在生存期上更使患者受益。只有切除足夠范圍的標(biāo)本，才能保證腫瘤手術(shù)的根治性。CME手術(shù)就是通過高位結(jié)扎中心血管，沿腫瘤淋巴回流區(qū)域切除全部臟層筋膜在內(nèi)的結(jié)腸系膜，以達(dá)到最大范圍和最多數(shù)量的淋巴結(jié)清掃。2005年，Guillou等[5]提出根據(jù)結(jié)腸癌的切除范圍標(biāo)本來進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量分級：①優(yōu)：沿結(jié)腸系膜面完整切除結(jié)腸系膜，腹膜壁層切除面平滑；②良：不規(guī)則切除部分結(jié)腸系膜，軸向最近切緣超過結(jié)腸壁固有肌層；③差：只切除少量結(jié)腸系膜，軸向最近切緣達(dá)到結(jié)腸壁固有肌層。腹腔鏡CME手術(shù)能完整切除存在腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑的結(jié)腸系膜，從而獲得優(yōu)級的結(jié)腸癌標(biāo)本。傳統(tǒng)開腹結(jié)腸癌手術(shù)要求檢出淋巴結(jié)數(shù)量不少于12枚，而腹腔鏡CME手術(shù)能清掃更多的淋巴結(jié)，屬于最高質(zhì)量的手術(shù)方式。本研究顯示，CME組淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)，腹腔鏡CME組在根治腫瘤的徹底性方面較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更有優(yōu)勢。

與傳統(tǒng)開腹結(jié)腸癌手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌CME手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷，胃腸功能恢復(fù)更快，進(jìn)食時(shí)間更早，術(shù)后并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短，CME組優(yōu)于對照組。由此可見，腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME手術(shù)術(shù)后的康復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，腫瘤根治性不差于或超過開腹手術(shù)，而且并不增加手術(shù)的時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性好。

綜上所述，右半結(jié)腸癌行腹腔鏡下全結(jié)腸系膜切除術(shù)是安全、有效、可行的，能夠切除更大范圍的結(jié)腸系膜和清掃更多的淋巴結(jié)。但是，結(jié)腸全系膜切除的觀念的提出只是近幾年的事情，其對結(jié)腸癌患者的5年生存率是否明顯提高尚缺乏大宗病例資料及循證醫(yī)學(xué)的支持。但我們相信，CME概念會(huì)和TME概念一樣，最終會(huì)成為結(jié)腸腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

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