出院后電話干預(yù)與家庭訪視對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者自我形象的影響＊

賈辛婕 何 欣 王 晴 呂永紅 楊曉燕 張志娟 陳 彤

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津30060）

手術(shù)是治療乳腺癌的有效方法，手術(shù)導(dǎo)致女性乳房喪失；出院后需繼續(xù)完成的化療、放療、內(nèi)分泌等綜合治療；承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等，再加之她們?nèi)鄙傧嚓P(guān)知識(shí)及有效的社會(huì)支持等，導(dǎo)致自我形象紊亂的發(fā)生[1-3]。以往臨床心理學(xué)領(lǐng)域過(guò)多地強(qiáng)調(diào)降低患者的負(fù)性心理體驗(yàn)，但在改變患者積極情感及積極個(gè)性特征方面效果甚微[4]，電話隨訪是國(guó)內(nèi)外一種新興的延續(xù)性護(hù)理手段，是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而有效的途徑[5]。家庭訪視可以實(shí)施面對(duì)面的護(hù)理健康教育，親自檢查教育效果，彌補(bǔ)電話隨訪的不足之處。本研究通過(guò)電話隨訪輔以家庭訪視的護(hù)理干預(yù)手段，提供護(hù)理服務(wù)，以期提高乳腺癌患者自我形象水平，進(jìn)而提高她們的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年12月至2015年06月在天津腫瘤醫(yī)院乳腺科住院的乳腺癌根治術(shù)后患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②初中文化程度以上；③具有漢語(yǔ)聽(tīng)、說(shuō)及語(yǔ)言溝通能力；④知情同意參與本研究；⑤乳腺癌改良根治術(shù)后患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重的軀體性疾??；②乳腺癌復(fù)發(fā)者、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；④有精神疾病史；⑤有智力或認(rèn)知障礙患者。采用抽簽的方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，干預(yù)組100例，對(duì)照組100例。兩組在年齡、文化程度、職業(yè)等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在研究過(guò)程中，干預(yù)組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥1例，失訪5例，完成干預(yù)全過(guò)程94例。對(duì)照組失訪4例，拒絕繼續(xù)參加本研究12例，最終完成研究84例。實(shí)際完成本研究的患者為178例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，即出院前完成對(duì)患者術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)治療的健康教育，出院后接受患者及家屬主動(dòng)的電話咨詢并答疑，應(yīng)答門診復(fù)診時(shí)的提問(wèn)，接受醫(yī)院對(duì)患者的術(shù)后5年常規(guī)隨訪，并參加由院方組織的公益活動(dòng)。

1.2.2 干預(yù)組 在接受常規(guī)護(hù)理教育的同時(shí)，還接受為期6個(gè)月的電話隨訪及家庭訪視。

1.2.2.1 準(zhǔn)備階段 ①成立干預(yù)小組，由10名成員組成，主任醫(yī)師1名，心理咨詢師1名，主管護(hù)師、護(hù)師各4名均為?？谱o(hù)士，且工作滿5年以上。②根據(jù)患者出院后的繼續(xù)治療及可能遇到的問(wèn)題整理編制《乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題解答》，并制成PPT。③干預(yù)人員接受護(hù)理專家及心理培訓(xùn)師的統(tǒng)一培訓(xùn)，如：不同治療階段的護(hù)理支持內(nèi)容與方法、電話干預(yù)技巧、流程及注意事項(xiàng)、積極心理學(xué)認(rèn)知行為療法的護(hù)理技巧與方法、問(wèn)卷發(fā)放與填寫等。

1.2.2.2 實(shí)施階段 ①取得患者知情同意后，簽寫知情同意書，于出院前干預(yù)雙方互留聯(lián)系方式，建立一對(duì)一的干預(yù)關(guān)系。②干預(yù)對(duì)象包括患者及其家屬，家屬要求：與患者長(zhǎng)期居住的直系親屬，如配偶、父母、子女；小學(xué)以上文化程度，能溝通交流。③電話干預(yù)自患者出院后直至術(shù)后6個(gè)月末，每2周和/或于化療前后各1次，每次20～40分鐘。并通過(guò)微信對(duì)于高齡、獨(dú)居、嚴(yán)重負(fù)性情緒、化療副反應(yīng)嚴(yán)重者及特殊節(jié)假日等情況進(jìn)行家庭訪視，共計(jì)訪視38人次。④建立健康檔案，包括干預(yù)對(duì)象的基本信息及全部干預(yù)過(guò)程、方法和結(jié)果，并完整記錄患者治療情況、心理狀況、家庭具體情況、個(gè)人社會(huì)適應(yīng)能力、知識(shí)與技能、態(tài)度和興趣、主觀需求與愿望以及存在的主要護(hù)理問(wèn)題等。⑤實(shí)施干預(yù)前根據(jù)健康檔案，擬定個(gè)體化的電話干預(yù)方案。⑥主動(dòng)提供健康指導(dǎo)并注意傾聽(tīng)患者陳述，找出認(rèn)知偏差，進(jìn)行辯論，指導(dǎo)患者回顧自己的優(yōu)點(diǎn)或長(zhǎng)處，應(yīng)用自身積極情緒體驗(yàn)，引導(dǎo)患者進(jìn)行正向思考，用現(xiàn)實(shí)的、理性的認(rèn)識(shí)來(lái)替代錯(cuò)誤的極端想法，樂(lè)觀處理復(fù)雜問(wèn)題，改善錯(cuò)誤認(rèn)知。⑦對(duì)于干預(yù)困難者請(qǐng)心理咨詢師行心理治療或/和藥物治療。⑧對(duì)患者家屬通過(guò)電話方式提供信息支持、情感支持及心理疏導(dǎo)，至少每2周1次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 一般情況問(wèn)卷 包括患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況等。

1.3.2 乳腺癌自我形象量表(The Body Imsge After Breast Cancer Questionnaire，BIBCQ) 2006 年由 Nancy Baxter主編[6]，專門針對(duì)乳腺癌患者的自我形象而編制的。該問(wèn)卷有6個(gè)維度，即易感性、羞恥感、限制性、身體關(guān)注度、透視度及患肢關(guān)注度，共計(jì)53個(gè)條目。問(wèn)卷采取五級(jí)評(píng)分法，每個(gè)維度都有自己的分?jǐn)?shù)計(jì)算公式，分值越高，說(shuō)明自我形象水平越低。

1.4 資料收集方法 干預(yù)人員采用“一對(duì)一”的方式完成問(wèn)卷，于出院前對(duì)患者進(jìn)行BIBCQ自評(píng)?；颊叱鲈汉?個(gè)月末、6個(gè)月末在返院復(fù)查、治療時(shí)再次分別進(jìn)行BIBCQ自評(píng)，對(duì)不能來(lái)院者以郵寄方式完成問(wèn)卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)雙人雙遍輸入，校對(duì)無(wú)誤后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩獨(dú)立樣本經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，參加研究的兩組人員在年齡、文化程度、職業(yè)、病程分期等方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組樣本一般資料均衡性比較

2.2 兩組患者BIBCQ總分及各維度評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者BIBCQ各維度及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在干預(yù)后就BIBCQ各維度及總分的總體而言，干預(yù)組得分呈下降趨勢(shì)，而對(duì)照組得分無(wú)明顯差異，說(shuō)明干預(yù)組患者自我形象水平逐漸提高，對(duì)照組患者則無(wú)明顯變化。將干預(yù)前后BIBCQ各維度及總分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析發(fā)現(xiàn)，患者BIBCQ各維度及總分得分的時(shí)間主效應(yīng)、干預(yù)主效應(yīng)及其在時(shí)間和干預(yù)方法之間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 乳腺癌根治術(shù)后患者自我形象現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前乳腺癌根治術(shù)后患者自我形象總體得分較高，說(shuō)明患者自我形象水平較低，與王晴的研究結(jié)果一致[7]。從自我形象各維度具體得分可見(jiàn)，患者易感性與羞恥感得分較高，可能是因?yàn)榛颊邔?duì)疾病的恐慌，過(guò)分敏感，常常擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及對(duì)死亡的恐懼。本組患者羞恥感得分低，可能是因?yàn)楸窘M多數(shù)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行化療、放療，頭發(fā)脫落及治療引發(fā)的疲乏無(wú)力感，加之短時(shí)間內(nèi)很難接受乳房切除而引發(fā)的形體改變，不愿與外界交往。因此，特別關(guān)注乳腺癌根治術(shù)后放化療期間的患者，加強(qiáng)對(duì)她們的情感支持與健康教育，鼓勵(lì)宣泄負(fù)性情緒，使患者能夠情有所依，緩解心理壓力，幫助她們順利完成治療。

表2 干預(yù)前后兩組患者BIBCQ總分及各維度評(píng)分比較（分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者BIBCQ總分及各維度評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目 組別 干預(yù)前 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月 F組間 P F時(shí)間 P F交叉 P易感性 對(duì)照組 33.33±7.965 33.40±7.843 32.56±7.818 19.788 0.000 23.607 0.000 45.247 0.000干預(yù)組 33.69±9.044 30.25±7.940 26.19±8.778羞恥感 對(duì)照組 27.41±7.984 27.40±8.055 26.70±7.847 18.955 0.000 22.221 0.000 26.785 0.000干預(yù)組 26.82±9.091 23.67±7.913 20.03±8.778限制性 對(duì)照組 14.95±4.358 15.01±4.432 14.62±4.087 22.911 0.000 30.686 0.000 51.160 0.000干預(yù)組 14.92±6.704 13.21±5.637 11.20±5.371身體關(guān)注度 對(duì)照組 17.88±3.240 19.63±4.003 18.31±4.185 34.350 0.000 21.088 0.000 13.055 0.000干預(yù)組 19.05±5.114 17.97±3.070 16.84±5.036透視度 對(duì)照組 16.85±6.943 16.63±5.018 14.97±5.106 22.850 0.000 22.425 0.000 30.009 0.000干預(yù)組 15.67±6.775 14.37±5.055 12.11±4.454患肢關(guān)注度 對(duì)照組 11.11±3.117 11.19±3.114 10.19±3.229 24.301 0.000 25.631 0.000 33.530 0.000干預(yù)組 13.00±3.890 09.94±2.973 08.73±3.398總分 對(duì)照組 120.88±43.290 123.13±36.113 118.19±26.050 31.458 0.000 32.979 0.000 47.786 0.000干預(yù)組 122.79±45.185 109.71±31.548 95.54±32.632

3.2 乳腺癌患者自我形象干預(yù)效果的分析 接受電話干預(yù)6個(gè)月后BIBCQ得分明顯低于對(duì)照組。有效的電話干預(yù)能夠提高乳腺癌患者自我形象水平，并能夠隨著時(shí)間的推移，干預(yù)效果更為明顯。張王麗等[8]應(yīng)用電話干預(yù)的方法，提高了患者生活質(zhì)量，取得了良好效果。在整個(gè)干預(yù)期間患者為居家生活，多接受門診化療，治療引發(fā)的副反應(yīng)較大，此時(shí)采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，真正地體現(xiàn)了電話干預(yù)的價(jià)值所在。家庭訪視彌補(bǔ)了電話隨訪不能親自檢查干預(yù)效果的缺點(diǎn)，這種面對(duì)面的家庭訪視干預(yù)形式更能達(dá)到滿意的溝通效果，提高了她們的依從性，緩解了癌因性疲乏程度，使患者獲得了最大的社會(huì)支持。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施為期6個(gè)月個(gè)性化的電話干預(yù)活動(dòng)，應(yīng)用積極心理學(xué)認(rèn)知療法幫助患者應(yīng)對(duì)生活中所遇到的不良事件，指導(dǎo)患者用正面的、積極的自我對(duì)話，運(yùn)用積極情緒體驗(yàn)，通過(guò)思維、信念和行為的改變糾正不正確認(rèn)知，積極地看待外界事物，樂(lè)觀處理所遇到的問(wèn)題，勇于表達(dá)自己消極的、恐怖的想法，合理安排日程事務(wù)，在日常生活中發(fā)現(xiàn)自己的興趣、愛(ài)好，滿足自身對(duì)成功的追求，消除負(fù)性情緒和不良行為，建立理性信念，達(dá)到矯正心理障礙和不良行為的目的。工作中還要特別關(guān)注年邁、文化程度低、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者，她們中多不?；虿皇褂没ヂ?lián)網(wǎng)，另外，對(duì)專業(yè)信息理解能力也較差，因此給予她們更為直接的護(hù)理干預(yù)方式，從而提高患者的自我形象水平。

3.3 研究的局限性 以積極心理學(xué)認(rèn)知行為療法為理論框架的電話干預(yù)手段可減輕乳腺癌患者的心理壓力，能夠以積極樂(lè)觀的態(tài)度應(yīng)對(duì)所遇到的問(wèn)題，糾正不良認(rèn)知，建立理性信念，形成健康意識(shí)，促進(jìn)改變不健康的行為，從而提升其自我形象水平。本研究為推廣個(gè)性化電話干預(yù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。但本研究的對(duì)象僅為乳腺癌改良根治術(shù)患者，未探討其他手術(shù)治療方案患者的干預(yù)效果，且研究者實(shí)施為期6個(gè)月護(hù)理干預(yù)，未對(duì)研究對(duì)象的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行觀察。乳腺癌是一種慢性病，同時(shí)也是一種家庭疾病，因此，長(zhǎng)期的干預(yù)或者具有遠(yuǎn)期干預(yù)效果的干預(yù)方式對(duì)于乳腺癌患者及其家庭更具實(shí)際意義。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏設(shè)計(jì)良好的較大樣本的電話干預(yù)方案研究，且由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景、個(gè)人性格特征、生活方式和健康習(xí)慣等方面存在差異，護(hù)理干預(yù)方式在乳腺癌普遍人群中是否適用仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

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