有創(chuàng)通氣下COPD合并高血壓老年患者血壓晨峰的觀察及影響因素分析

王喬碩 臧小英 王思遠(yuǎn) 趙 岳

（天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 300070）

原發(fā)性高血壓（Essential Hypertension，EH）和慢性阻塞性肺疾病都是嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量和生命的常見慢性疾病，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，40%～60%的COPD患者合并高血壓[1，2]。

臨床研究證實(shí)[3]，血壓變異性增大與高血壓靶器官損害發(fā)生率及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。晨峰高血壓是一種病理性的血壓變異類型，也是近年來(lái)學(xué)者密切關(guān)注的血壓變異指標(biāo)。拓步雄等[4]的Meta分析結(jié)果顯示，半數(shù)以上老年高血壓患者同時(shí)存在晨峰高血壓。由于感染、氣道阻塞、呼吸中樞興奮性降低等因素，慢性阻塞性肺病（COPD）患者發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)很大，COPD急性加重期（AECOPD）患者需要有創(chuàng)通氣使呼吸肌休息，保持足夠的通氣，控制吸入氧濃度。盡管有創(chuàng)通氣改善COPD患者的呼吸功能，但同時(shí)也影響患者的血流動(dòng)力學(xué)變化及心功能，同時(shí)AECOPD的患者處于急性炎癥期，各種炎癥因子介導(dǎo)高血壓形成的病理過(guò)程[5]。因此，AECOPD合并原發(fā)性高血壓的患者的血壓變異性會(huì)增加，靶器官損害也更為嚴(yán)重。

2014年老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議中指出[6]，老年患者清晨時(shí)間段的血壓波動(dòng)較全天其他時(shí)間段血壓波動(dòng)大，變異性增加；2017年老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)中也提出，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，心腦血管事件及靶器官損害可明顯增加[7]。近年，對(duì)COPD合并原發(fā)性高血壓老年患者晨峰高血壓現(xiàn)象的研究較少，也鮮有研究對(duì)具有晨峰高血壓現(xiàn)象的患者的提供護(hù)理干預(yù)。因此，本研究擬選取有創(chuàng)通氣下的COPD合并高血壓的老年患者作為研究對(duì)象，探討其24 h血壓波動(dòng)情況，分析血壓晨峰的特點(diǎn)及晨峰高血壓的影響因素，為尋求降低晨峰高血壓對(duì)靶器官損害的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用橫斷面調(diào)查，選取2014年1月至2016年1月在天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥科住院，實(shí)施有創(chuàng)通氣治療的COPD合并原發(fā)性高血壓的老年人群作為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥65歲；②高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[8]的定義，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥ 90 mmHg，患者既往有高血壓病史，正在使用抗高血壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)；③COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2013年)》的定義[9]，以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)；④有創(chuàng)通氣指征：符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2013年)》的標(biāo)準(zhǔn)[9]；⑤所有研究對(duì)象均為SIMV通氣模式，PEEP≤5 cmH2O，VT＜15mL/kg下的有創(chuàng)通氣模式 ；⑥無(wú)慢性消耗性疾病或惡性腫瘤病史；⑦無(wú)其他呼吸系統(tǒng)疾病病史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①除外有創(chuàng)通氣條件下動(dòng)脈血?dú)庵捣治鼋Y(jié)果中PH值、PaO2、PaCO2異常范圍的患者；②使用鎮(zhèn)靜藥物的患者；②靜脈使用血管活性藥物的患者；③其他原因引起的繼發(fā)性血壓升高；⑥嚴(yán)重的心理疾病或認(rèn)知功能障礙患者；⑦全天有效血壓讀數(shù)不全的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)資料，主要內(nèi)容包括年齡、性別、高血壓級(jí)別、使用降壓藥物類型等；

1.2.2 急性生理性與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是1985年由美國(guó)學(xué)者Knaus提出[10]，目前是世界上廣泛應(yīng)用的危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分方法，其分值越高病情越重，主要由急性生理性評(píng)分、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)組成；本研究的APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估時(shí)機(jī)為患者進(jìn)入呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)病房24 h內(nèi)。

1.2.3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用EKG監(jiān)測(cè)患者24 h連續(xù)血壓數(shù)值，記錄有創(chuàng)通氣且病情穩(wěn)定后第2日的動(dòng)態(tài)血壓數(shù)值，6：00～21：59 時(shí)設(shè)為白天時(shí)段，22：00～5：59時(shí)為夜間時(shí)段。計(jì)算24 hSBP（24 h收縮壓）均值、24 hDBP（24 h 舒張壓）均值、dSBP（日間收縮壓）均值、dDBP（日間舒張壓）均值、nSBP（夜間收縮壓）均值、nDBP（夜間舒張壓）均值。

1.2.4 血壓晨峰（MBPS） 根據(jù)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算血壓晨峰，即起床后2 h內(nèi)平均血壓-夜間睡眠最低值（包括最低值在內(nèi)1 h的平均值），如果數(shù)值≥35 mmHg定義為晨峰高血壓[11]。

1.3 數(shù)據(jù)整理與分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行管理，雙人雙機(jī)錄入，核實(shí)無(wú)誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量以頻數(shù)和百分比表示數(shù)值變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計(jì)量指標(biāo)的比較，采用 t檢驗(yàn)，各影響因素與晨峰高血壓的相關(guān)性用Logistics回歸分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者社會(huì)人口學(xué)資料特征 本研究共納入樣本79 例，年齡 73～83 歲，平均年齡（77.30±2.45）歲，其中年齡≥80歲者共 15例 （19.0%）；24 hSBP均值（151.20±5.69）mmHg，24 hDBP 均值（76.39±6.42）mmHg，57例（72.2%）患者存在晨峰高血壓（≥35 mmHg），晨峰血壓均值（38.82±8.78）mmHg。見表1。

表1 研究對(duì)象社會(huì)人口學(xué)資料特征(n=79)

2.2 不同特征患者間血壓晨峰的比較 對(duì)不同特征患者的血壓晨峰進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，高齡老年患者（≥80歲）與非高齡老年患者（＜80歲）血壓晨峰存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），APACHEⅡ評(píng)分高于 20.24 分和低于20.24分組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004）。其余變量間血壓晨峰比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2 不同特征患者間血壓晨峰的比較結(jié)果（n=79）

2.3 晨峰高血壓組與非晨峰高血壓組間不同變量的比較 對(duì)晨峰高血壓組與非晨峰高血壓組患者的動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者的24 h收縮壓均值（P=0.009）、日間收縮壓均值（P＜0.01）、年齡（P=0.025）、APACHEⅡ評(píng)分（P=0.005）間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余變量間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見表3。

2.4 晨峰高血壓現(xiàn)象的多因素分析 采用Logistics回歸分析影響患者晨峰高血壓現(xiàn)象的高危因素，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量，結(jié)果得出APACHEⅡ、24 h SBP、d SBP是晨峰高血壓的影響因素，三者可解釋血壓總變異的82.3%。

表4 晨峰高血壓的多因素分析

3 討論

3.1 有創(chuàng)通氣下COPD合并原發(fā)性高血壓老年患者血壓晨峰現(xiàn)象分析 血壓晨峰屬于血壓變異的一種，老年高血壓患者的血壓變異性增加，與衰老引起的左心室肥厚、左心室灌注減少、腎血流減少等相關(guān)[12-14]。血壓晨峰的定義以收縮壓為主，而老年患者的收縮壓逐漸升高，舒張壓則逐漸下降，這一趨勢(shì)在高齡老年（年齡≥80歲）人群中更為明顯[15]。其機(jī)制是β2受體介導(dǎo)的血管舒張，鈉、鉀、鈣離子的減少，腎素血管緊張素和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活等[11]。

本研究結(jié)果顯示晨峰高血壓（≥35 mmHg）比例高，占72.2%，高于既往COPD合并心血管疾病、合并高血壓和糖/脂代謝紊亂患者的研究[2，16]，可能與本組患者處于有創(chuàng)通氣條件下，均為肺功能受損的急性期。同時(shí)，有創(chuàng)通氣通過(guò)心肌儲(chǔ)備、心室泵功能、循環(huán)血容量、血流分布、自主神經(jīng)張力、內(nèi)分泌應(yīng)答、肺容量、循環(huán)系統(tǒng)其余部分周圍壓力的相互作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。

3.2 動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)對(duì)有創(chuàng)通氣下COPD合并原發(fā)性高血壓老年患者晨峰高血壓現(xiàn)象的影響 Logistic回歸分析結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的24 h SBP和d SBP均值明顯影響患者血壓晨峰變異，原因可能是老年高血壓患者主要表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，隨著年齡增加，動(dòng)脈彈性減退，動(dòng)脈硬化程度顯著增加，對(duì)于血管收縮的調(diào)節(jié)能力顯著降低，造成血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)[17]。研究提示，晨峰高血壓與年齡呈正相關(guān)[18]，老年高血壓患者中晨峰高血壓現(xiàn)象更為明顯[15]。雖然本研究未得出年齡是晨峰高血壓的影響因素，但研究結(jié)果提示≥80歲的高齡老年患者的晨峰高血壓現(xiàn)象更為明顯。因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注有創(chuàng)通氣下COPD合并原發(fā)性高血壓老年患者的24 h SBP和d SBP，尤其是年齡≥80歲者，及時(shí)采取相應(yīng)的降壓干預(yù)措施，使其維持在正常范圍內(nèi)，從而減少晨峰高血壓現(xiàn)象的發(fā)生，以減少靶器官的損害，并為護(hù)理干預(yù)的制定提供依據(jù)。

表3 晨峰高血壓組與非晨峰高血壓組之間不同變量的比較（mmHg,±s）

表3 晨峰高血壓組與非晨峰高血壓組之間不同變量的比較（mmHg,±s）

組別 例數(shù) 24 hSBP 24 h DBP d SBP d DBP n SBP n DBP晨峰高血壓組 57 145.27±9.47 76.76±6.20 152.12±9.37 79.33±6.43 131.57±10.80 71.60±7.39非晨峰高血壓組 22 138.70±10.57 74.90±7.29 141.86±10.30 76.26±7.13 132.39±10.84 72.17±8.80 t-2.677 -1.135 -3.991 -1.848 0.314 0.294 P 0.009 0.260 ＜0.001 0.068 0.754 0.770

3.3 病情嚴(yán)重程度對(duì)有創(chuàng)通氣下COPD合并原發(fā)性高血壓老年患者晨峰高血壓現(xiàn)象的影響 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分是有創(chuàng)通氣下COPD合并原發(fā)性高血壓老年患者晨峰高血壓現(xiàn)象的影響因素，APACHEⅡ評(píng)分越高，患者病情越重，其晨峰高血壓現(xiàn)象越嚴(yán)重。既往研究[19，20]證實(shí)APACHEⅡ分值越高，其并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率也越高。有創(chuàng)通氣雖然能夠緩解COPD患者癥狀，但在有創(chuàng)通氣下，肺功能不同程度受損，使機(jī)體長(zhǎng)期處于低氧血癥，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生與發(fā)展[21]，有可能加重晨峰高血壓的發(fā)生。因此臨床醫(yī)護(hù)人員在照護(hù)有創(chuàng)通氣下COPD合并原發(fā)性高血壓老年患者，除了關(guān)注其病情外，還要鑒別病情嚴(yán)重患者的晨峰高血壓現(xiàn)象，有針對(duì)性地采取預(yù)防干預(yù)措施，減少靶器官的損害。

4 小結(jié)

有創(chuàng)通氣下的COPD合并原發(fā)性高血壓老年患者中晨峰高血壓的比例高；APACHEⅡ評(píng)分、24 h SBP均值、d SBP均值是患者血壓晨峰的影響因素，臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)COPD病情危重（APACHEⅡ評(píng)分≥20.24分）者、24 h SBP均值和d SBP均值偏高患者的關(guān)注，加強(qiáng)對(duì)具有晨峰高血壓現(xiàn)象患者的鑒別，為降低晨峰高血壓對(duì)靶器官損害的護(hù)理措施的實(shí)施提供依據(jù)。

〔1〕Curkendall SM，Lanes S，de Luise C，et al.Chronic obstructive pulmonary disease severity and cardiovascular outcome s[J].Eur J Epidemiol，2006，21(11)：803-813.

〔2〕崔華，魏智民，蔡建芳.等.2000-2010年間4960例慢性阻塞性肺病住院患者合并高血壓和糖/脂代謝紊亂情況調(diào)查[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(9)：1498-1503.

〔3〕吳永全，金振剛，鄧君曙，等.更佳心血管病預(yù)后因素：平均血壓比血壓變異性[J].中華高血壓雜志，2010，10(18)：908-912.

〔4〕拓步雄，李慧，李超民，等.國(guó)內(nèi)老年原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰危險(xiǎn)因素的 Meta 分析[J].中國(guó) 循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14(9)：1083-1090.

〔5〕曾龍歡.肺功能及血清炎癥因子與老年男性高血壓患者心腦靶器官損害關(guān)系的研究[D].北京：中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2014.

〔6〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì).老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(7)：689-701.

〔7〕中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2017，56(11)：885-893.

〔8〕中國(guó)高血壓基層管理指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓基層管理指南(2014 年修訂版)[J].中華高血壓雜志，2015，23(1)：24-43.

〔9〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2013年)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2014，6(2)：67-80.

〔10〕KNAUS W A，DRAPER E A，WAGNER D P，et al.APACHE Ⅱ ：a severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13(10)：818-829.

〔11〕中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2010)[J].中華高血壓雜志，2011，19(8)：701-743.

〔12〕彭峰，張廷星，黃群英，等.高血壓患者血壓和心率晝夜節(jié)律變化與左心室肥厚的關(guān)系[J].中華高血壓雜志，2012，20(6)：537-541.

〔13〕張少鑫，萬(wàn)建新，鄒文博，等.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與早期腎損害[J].中華高血壓雜志，2012，20(6)：565-569.

〔14〕朱穎，李雯，周艷茹，等.糖尿病與空腹血糖受損人群頸動(dòng)脈粥樣斑塊的檢出率[J].中華高血壓雜志，2012，20(6)：542-545.

〔15〕劉丹，陳藝?yán)?，黃慧玲.老年高血壓患者血壓變異性及血壓晨峰的相關(guān)因素[J].中華高血壓雜志，2013，21(4)：335-339.

〔16〕Curkendall SM，Lanes S，de Luise C，et al.Chronic obstructive pulmonary disease severity and cardiovascular outcomes[J].Eur J Epidemiol，2006，21(11)：803-813.

〔17〕安可英，閆曉紅，宓寶斌，等.老年原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰與年齡的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35(1)：226-227.

〔18〕胡小亮，路方紅，劉振東，等.原發(fā)性高血壓患者血壓晨峰與心血管疾病危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2012，27(2)：95-98.

〔19〕徐建群，甄海寧，楊璐瑜.APACHⅡ評(píng)分在高齡COPD患者急性加重期的臨床價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2013，18(7)：1227-1229.

〔20〕席與斌，郭小芙，吳允孚，等.APACHEⅡ評(píng)分對(duì)急診內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)血液流變學(xué)，2014，24(2)：240-242.

〔21〕Fang C，Lei J，Zhou SX，et al.Association of higher resistin levels with inflammatory activation and endothelial dysfunction in patients with essential hypertension[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(4)：646-649.