走近中國(guó)孩子，助力“健康中國(guó)”

黃祺

疫苗接種，是目前預(yù)防肺炎球菌感染的最有效措施。全球已有100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)將接種肺炎球菌疫苗納入國(guó)家免疫計(jì)劃，其有效性、安全性得到廣泛驗(yàn)證。

幾年前，為了接種肺炎球菌疫苗，有內(nèi)地家長(zhǎng)不惜舟車(chē)勞頓，抱著年幼的孩子到香港、澳門(mén)甚至新加坡接受注射，可憐天下父母心，那場(chǎng)景，就像不久前內(nèi)地家長(zhǎng)帶著孩子出境注射HPV疫苗一樣。

2017年，13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗終于在距離美國(guó)上市7年后進(jìn)入中國(guó)，現(xiàn)在，家長(zhǎng)們可以就近讓孩子接受注射。在兒科醫(yī)生看來(lái)，已經(jīng)有不少家長(zhǎng)會(huì)在醫(yī)生的建議下給6周齡的孩子接種肺炎球菌疫苗，但仍然還有很多家長(zhǎng)對(duì)肺炎球菌引發(fā)的疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)接種疫苗的必要性還不是非常認(rèn)同。

無(wú)論你怕與不怕，疾病都在那里——事實(shí)上，由于目前中國(guó)肺炎球菌疫苗接種率不高，肺炎球菌感染性疾病的發(fā)生并不罕見(jiàn)。再加上中國(guó)的抗生素不合理使用比較嚴(yán)重，肺炎球菌對(duì)各類(lèi)抗生素耐藥日益嚴(yán)重，注射疫苗對(duì)于控制肺炎球菌的感染可體現(xiàn)出更大價(jià)值。

中國(guó)政府對(duì)包括疫苗接種在內(nèi)的事關(guān)全民健康的衛(wèi)生事業(yè)投入了極大的關(guān)注。今年博鰲亞洲論壇期間，習(xí)近平參觀(guān)博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)時(shí)說(shuō)：實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)，要堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，經(jīng)濟(jì)要發(fā)展，健康要上去，人民的獲得感、幸福感、安全感都離不開(kāi)健康，要大力發(fā)展健康事業(yè)，要做身體健康的民族。

地處海南的這個(gè)國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)，將讓國(guó)人及早享用世界上最新的治療方式。未來(lái)，隨著我國(guó)藥品審評(píng)制度改革的不斷推進(jìn)，更多安全有效的新疫苗產(chǎn)品，將會(huì)以更快的速度走到中國(guó)兒童的身邊。

沛寶寶

抗生素“神威”不再之后

肺炎球菌疫苗誕生的故事，正好是人類(lèi)與細(xì)菌感染性疾病斗爭(zhēng)的一個(gè)縮影。

1881年，近代微生物學(xué)奠基人路易·巴斯德（Louis Pasteur）和另一位生物學(xué)家G.M.Stemberg，分別在法國(guó)及美國(guó)患者痰液中分離出肺炎球菌。后來(lái)人們知道，這種細(xì)菌不僅僅會(huì)引起肺炎，還會(huì)感染人體的很多部位。比如，當(dāng)肺炎球菌會(huì)進(jìn)入血液，就會(huì)引起一些嚴(yán)重的侵襲性疾病，如腦膜炎、菌血癥、菌血癥性肺炎等。這些疾病，在沒(méi)有抗生素的年代，都是致命的疾病。

肺炎球菌被發(fā)現(xiàn)的年代，是抗生素尚未誕生的“黑暗時(shí)代”，肺炎球菌又特別喜歡攻擊免疫力低下的兒童和老人，因此，這種細(xì)菌曾讓人們聞之喪膽。

疫苗的研發(fā)沒(méi)那么容易。肺炎球菌是一種細(xì)菌，狂犬病病毒是一種病毒，細(xì)菌疫苗的研發(fā)比病毒疫苗更加困難。

雖然抗生素還沒(méi)有出現(xiàn)，但這個(gè)時(shí)候，疫苗的概念已經(jīng)有了，而且，發(fā)現(xiàn)肺炎球菌的巴斯德，就是一位“疫苗高手”，他發(fā)明了狂犬病疫苗、雞霍亂疫苗，對(duì)疫苗的作用非常清楚。因此，當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)家們?cè)趯ふ覍?duì)付肺炎球菌的辦法時(shí)，首先想到的，就是研發(fā)一種疫苗來(lái)預(yù)防肺炎球菌疾病。

當(dāng)然，疫苗的研發(fā)沒(méi)那么容易。1911年，第一個(gè)肺炎球菌疫苗在南非金礦和鉆石礦的新工人中間進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，不過(guò)，這種疫苗并沒(méi)有成為商品被更多人接種。

就在肺炎球菌疫苗研發(fā)進(jìn)展艱難的時(shí)候，1940年，人類(lèi)發(fā)明的第一種抗生素——青霉素問(wèn)世?？股氐某霈F(xiàn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)有著劃時(shí)代的意義，有了抗生素，常見(jiàn)的許多細(xì)菌性疾病，都能迎刃而解，肺炎球菌感染也可以得到很好的控制。

抗生素太有效了，疫苗的研發(fā)自然被冷落，在長(zhǎng)達(dá)20多年的時(shí)間里，科學(xué)家們幾乎忘記了開(kāi)發(fā)肺炎球菌疫苗這回事。

不過(guò)，“好日子”沒(méi)有持續(xù)太久。1967年，科學(xué)家分離出第一株對(duì)青霉素不敏感的肺炎球菌。也就是說(shuō)，青霉素拿這種肺炎球菌沒(méi)辦法，一旦患者感染，就會(huì)無(wú)藥可用。肺炎球菌耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，讓醫(yī)藥界警醒——不能永遠(yuǎn)依靠抗生素，疫苗的研發(fā)迫在眉睫，疫苗才是從根本上控制肺炎球菌感染的方法。

上世紀(jì)七八十年代，疫苗研發(fā)的水平已經(jīng)大大進(jìn)步，肺炎球菌疫苗問(wèn)世，注射肺炎球菌疫苗，被很多國(guó)家政府列入自己的公共衛(wèi)生規(guī)劃。

劃時(shí)代的肺炎球菌疫苗

肺炎球菌疫苗的出現(xiàn)，讓控制肺炎球菌感染性疾病有了希望，不過(guò)很快，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)了已有疫苗的缺陷。

之前的肺炎球菌多糖疫苗，只能使成人和2周歲以上的孩子產(chǎn)生免疫力，但肺炎球菌感染的發(fā)病高峰，是低齡的嬰幼兒，尤其是7月齡12月齡的孩子，也就是1周歲以前的孩子。因此，肺炎球菌多糖疫苗在預(yù)防兒童感染肺炎球菌上所起到的作用有限。這個(gè)階段，醫(yī)生們主要建議老人和患有基礎(chǔ)疾病、免疫力低下的成年人注射肺炎球菌疫苗。

托幼機(jī)構(gòu)中肺炎球菌容易在幼兒之間傳播。

為什么此前的疫苗只能為2周歲以上的孩子接種？輝瑞創(chuàng)新醫(yī)療中國(guó)區(qū)總經(jīng)理吳琨，從專(zhuān)業(yè)角度解答了這個(gè)疑惑。吳琨解釋說(shuō)，此前肺炎疫苗的預(yù)防機(jī)制，是用肺炎球菌的莢膜多糖的多糖抗原，來(lái)激發(fā)人體內(nèi)的免疫應(yīng)答。打個(gè)比方，肺炎球菌多糖疫苗就像是一支戰(zhàn)斗力不強(qiáng)的敵軍，在邊境線(xiàn)上騷擾一番，刺激了國(guó)家調(diào)動(dòng)戰(zhàn)斗儲(chǔ)備（人體的免疫系統(tǒng)），調(diào)動(dòng)起來(lái)的戰(zhàn)斗部隊(duì)做好全服武裝、嚴(yán)陣以待，如果下次真的有細(xì)菌入侵，它們就會(huì)全力反擊，保護(hù)人的健康。

這樣的免疫應(yīng)答機(jī)制有一個(gè)前提，就是人體內(nèi)已經(jīng)有了自己的“戰(zhàn)斗儲(chǔ)備”。但現(xiàn)實(shí)的情況是，孩子出生6個(gè)月內(nèi)體內(nèi)有從母體帶來(lái)的免疫抗體，6個(gè)月以后，母體帶來(lái)的抗體逐漸喪失，自己的免疫系統(tǒng)又還沒(méi)有成熟。這個(gè)時(shí)候，單純的多糖疫苗并不能激發(fā)有效的免疫應(yīng)答，疫苗起不到預(yù)防疾病的作用。2歲后，人的免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)育，有了基本的儲(chǔ)備，才能對(duì)多糖抗原產(chǎn)生有效的應(yīng)答。

看到已有疫苗的缺陷，世界上各大實(shí)力雄厚的醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)始了新的競(jìng)賽：尋找一種能夠讓2歲前孩子接種的肺炎球菌疫苗。

2000年，輝瑞公司研發(fā)的7價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗在這場(chǎng)競(jìng)賽中先勝一程，2000年在美國(guó)獲得FDA批準(zhǔn)上市，成為當(dāng)時(shí)唯一可以為5歲以下兒童接種的肺炎球菌疫苗。這個(gè)產(chǎn)品獲得了有“醫(yī)藥界諾貝爾獎(jiǎng)”之稱(chēng)的Prix Galien大獎(jiǎng)以及美國(guó)化學(xué)學(xué)會(huì)的“化學(xué)界英雄獎(jiǎng)”。2008年，7價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗進(jìn)入中國(guó)。

2010年，7價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗的“升級(jí)版”——13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗在美國(guó)獲批上市。

這兩種疫苗的上市，可以說(shuō)是肺炎球菌疫苗劃時(shí)代的進(jìn)步，因?yàn)閺拇艘院螅?歲前的孩子，都可以注射肺炎球菌疫苗，而且是越早注射對(duì)孩子的保護(hù)作用越好。

吳琨解釋說(shuō)，新疫苗的“神奇”之處，在于它用多糖加蛋白的結(jié)構(gòu)，解決了嬰兒免疫功能不成熟、無(wú)法對(duì)單純多糖抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答的問(wèn)題。“疫苗中的蛋白，可以調(diào)動(dòng)?jì)雰篢輔助細(xì)胞，促進(jìn)孩子體內(nèi)免疫細(xì)胞的成熟，產(chǎn)生保護(hù)性抗體，并能形成免疫記憶?！彼f(shuō)，疫苗的這個(gè)特征，決定了醫(yī)生會(huì)建議孩子在7月齡之前完成基礎(chǔ)免疫接種，這樣，疫苗可以趕在母親的抗體完全消失之前，幫助孩子建立起自己的免疫能力，進(jìn)而抵御肺炎球菌的侵襲。

歷經(jīng)7年進(jìn)入中國(guó)

至今，肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗在全球已經(jīng)有超過(guò)18年的使用經(jīng)驗(yàn)，被100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)列入免疫規(guī)劃，其中包括美國(guó)、英國(guó)，我國(guó)香港、澳門(mén)和臺(tái)灣地區(qū)。這類(lèi)疫苗在全球廣泛使用，在全球范圍內(nèi)18歲以下人群中已累計(jì)接種約10億針。

目前全球血清型覆蓋最廣的肺炎球菌結(jié)合疫苗是13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗。疫苗所謂的“價(jià)”，指的是不同的血清分型。為了解中國(guó)18歲以下人群肺炎球菌相關(guān)病例中肺炎球菌血清型分布，及13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗的血清型覆蓋情況，2014年，中國(guó)一項(xiàng)研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，通過(guò)檢索文獻(xiàn)信息對(duì)血清型分布和疫苗的血清型覆蓋情況進(jìn)行了分析。

分析結(jié)果顯示，中國(guó)5歲以下人群侵襲性肺炎菌株中，19A、19F、14這三種菌株所占比例之和超過(guò)50%，19A菌株最高為33%，而13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗的菌株覆蓋率為87.7%，也就是說(shuō)，中國(guó)兒童中出現(xiàn)最多的肺炎球菌菌株類(lèi)型，基本都在這種疫苗的覆蓋范圍。

2008年，輝瑞公司就開(kāi)始著手申請(qǐng)將13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗引入中國(guó)，讓中國(guó)的孩子得到接種。完成所有的臨床試驗(yàn)后，2016年10月，在國(guó)家食藥監(jiān)總局和其他相關(guān)部門(mén)大力支持下，13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗終于獲得準(zhǔn)入中國(guó)的許可。2017年5月，中國(guó)的家長(zhǎng)終于可以在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為孩子注射這種肺炎球菌疫苗?！拔覀兏兄x國(guó)家食藥監(jiān)總局和其他相關(guān)部門(mén)對(duì)創(chuàng)新藥和疫苗引入中國(guó)所作出的努力?！陛x瑞創(chuàng)新醫(yī)療中國(guó)區(qū)總經(jīng)理吳琨表示，“我們相信肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗進(jìn)入中國(guó)，將是促進(jìn)中國(guó)嬰幼兒健康成長(zhǎng)的重要里程碑之一?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/05/10/qkimagesxmzkxmzk201816xmzk20181605-5-l.jpg"/>

國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確將降低5歲以下兒童死亡率作為提升全民健康水平的重要指標(biāo)之一?！秳傄分赋?020年，5歲以下兒童死亡率需從2015年的10.7%o降至9.5‰，2030年，五歲以下兒童死亡率需降至6.0‰。

“目前我國(guó)5歲以下兒童感染肺炎球菌性疾病的人數(shù)位列全球第二，因此，通過(guò)接種疫苗降低肺炎球菌疾病發(fā)生率，幫助我國(guó)嬰幼兒遠(yuǎn)離肺炎球菌引發(fā)的相關(guān)感染性疾病，對(duì)于達(dá)成《‘健康中國(guó)2030規(guī)劃》、實(shí)現(xiàn)降低5歲以下兒童死亡率的目標(biāo)有重要而深遠(yuǎn)的意義。我們也希望13價(jià)疫苗的換代產(chǎn)品早日研發(fā)成功，并早日在中國(guó)上市。”吳琨表示。

“疫苗是一種公共衛(wèi)生產(chǎn)品，越多人接種，形成群體效應(yīng)，對(duì)這個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō)就會(huì)帶來(lái)更大的收益。一般來(lái)說(shuō)，如果人群中某種疫苗的接種率高，就能形成免疫屏障，這種疾病就基本不會(huì)再發(fā)生流行。群體效應(yīng)的好處不僅僅是讓接種疫苗的人預(yù)防疾病，對(duì)于沒(méi)有條件接種的弱勢(shì)人群來(lái)說(shuō)，感染的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，他們也從中獲得了保護(hù)，這對(duì)于整個(gè)國(guó)家和社會(huì)來(lái)說(shuō)，是更加重要的?！眳晴榻B，“群體效應(yīng)”正是很多公益機(jī)構(gòu)在欠發(fā)達(dá)地區(qū)公益性地推廣疫苗接種的動(dòng)力。

目前，13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗在中國(guó)大陸地區(qū)需要自費(fèi)接種，上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院傳染科主任曾玫介紹，在上海，接種四針這種疫苗的費(fèi)用接近2800元，多數(shù)上海家長(zhǎng)表示能夠承受，現(xiàn)在最大的問(wèn)題還是很多家長(zhǎng)對(duì)肺炎球菌感染及其對(duì)兒童的危害認(rèn)識(shí)不足，對(duì)疫苗的預(yù)防效果了解不多。