酷似急性ST段抬高型心肌梗死的病毒性心肌炎1例

李舒承，王 虹，孫 立

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，河北承德 06700）

病毒性心肌炎起病初期癥狀并不典型，多以心悸、胸悶為主要癥狀，心電圖則多表現(xiàn)為心律失?；騍T段壓低，同時存在持續(xù)胸痛、心電圖ST段抬高、肌鈣蛋白陽性的病毒性心肌炎極為少見，易誤診為急性ST段抬高型心肌梗死。我院心內(nèi)科診治1例酷似急性ST段抬高型心肌梗死的病毒性心肌炎患者，經(jīng)及時有效的治療后好轉(zhuǎn)，出院后隨訪3個月基本痊愈。本文對該患者的臨床診治資料進行了分析，以加強臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者男性，19歲，既往體健。就診7天前出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽，應(yīng)用“感冒藥”后癥狀緩解；3天前靜息狀態(tài)出現(xiàn)胸骨后悶痛，手掌大小，界限不清，向左肩部、左臂內(nèi)側(cè)、肩胛區(qū)放散；伴發(fā)熱，體溫最高38.2℃，持續(xù)時間30分鐘至2小時不等；描記心電圖為“竇性心律、早期復(fù)極”。30小時前胸痛加重，難以忍受，部位、性質(zhì)同前，持續(xù)不緩解，應(yīng)用硝酸甘油10μg/min泵入，嗎啡注射液3mg靜注，胸痛無緩解，收入院治療。發(fā)病以來，精神可，睡眠欠佳，飲食差，大小便正常。查體：T36.3℃，P104次/分，R18次/分，Bp135/88mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。自主體位，口唇無發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界正常，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，A2＜P2；肝脾均未觸及，雙下肢無水腫，四肢肌力正常。輔助檢查：心電圖提示相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，且有動態(tài)改變（附圖）。監(jiān)測肌鈣蛋白T（cTnT），發(fā)病36小時為最高值：0.498ng/ml（正常值0.0～0.1ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB），發(fā)病36小時為最高值：52U/L（正常值0～16U/L）；腦鈉肽最高值46.2pg/ml（正常值0.0～100pg/ml）；腺病毒IgM抗體陽性，抗核抗體譜陰性，抗鏈球菌溶血素“O”＜50.9IU/ml（正常值0～200IU/ml），類風(fēng)濕因子＜11.4U/ml（正常值0～15U/ml），抗角蛋白抗體陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體＜5.0RU/ml（正常值＜5.0RU/ml），C反應(yīng)蛋白13.08mg/L（正常值0.0～8.0mg/L）。急診心臟超聲：LV44mm、EF 60%。入院后復(fù)查心臟超聲無心包積液。2周后復(fù)查心臟超聲：LV50mm、EF62%。診斷：病毒性心肌炎。應(yīng)用奧司他韋抗病毒治療，限制體力活動，維生素C10g/d、輔酶Q10、曲美他嗪、極化液等改善心肌代謝和抗氧化治療，應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮抑制劑防止心室重塑。第4病日，心率降至80次/分左右，血壓穩(wěn)定于110/60mmHg左右。隨訪3個月，心電圖正常，心臟結(jié)構(gòu)未見異常，預(yù)后良好。

附圖 患者心電圖的動態(tài)變化

2 討論

此病例特殊之處為患者反復(fù)胸痛發(fā)作，持續(xù)30～120分鐘不等，因患者為青年男性，心電圖提示ST段抬高，被誤診為早期復(fù)極；隨病情進展，胸痛持續(xù)30小時不緩解，心電圖較前有明顯ST段抬高改變，肌鈣蛋白、心肌酶陽性，因不接受急診冠脈造影檢查，不能除外急性ST段抬高型心肌梗死及急性心包炎診斷。通過監(jiān)測心肌損傷標(biāo)記物及心電圖動態(tài)演變，不符合冠脈痙攣及急性ST段抬高型心肌梗死等特征，通過監(jiān)測心臟超聲及心包摩擦音等體征，不符合急性心包炎的特點。鑒于患者胸痛前1周出現(xiàn)病毒感染癥狀，心電圖表現(xiàn)相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高，cTnT、CK-MB明顯增高，腺病毒IgM抗體陽性，根據(jù)1999年成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷為病毒性心肌炎。給予該患者抗病毒及支持治療后，癥狀迅速緩解，心電圖恢復(fù)正常，隨訪預(yù)后好。

因多數(shù)心肌炎損傷心內(nèi)膜[2]，心電圖表現(xiàn)為ST段壓低，而ST弓背向下抬高心電圖改變的心肌炎極為少見[3]，易誤診為急性ST段抬高型心肌梗死。臨床在遇到這種以胸痛合并心電圖ST段抬高為主要表現(xiàn)的病例時應(yīng)引起高度重視，密切關(guān)注ST段的動態(tài)變化及病情演變，避免出現(xiàn)漏診和誤診。

【參考文獻】

[1] 中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜志，1999，2（76）：405-407.

[2] Montcriol A,Wiramus S,Ribeiri,et al.Successful management of Influenza A associated fulminant myocarditis:mobile circulatory support in intensive care unit:a case report [J].Cases J,2008,（11）:46.

[3] 寧尚秋，尼瑪，伊比然恨，等.ST段抬高與非ST段抬高的成人急性心肌炎臨床特點比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（6）：697-702.