手法治療與評價相結(jié)合在腦卒中偏癱康復(fù)中的應(yīng)用

孫艷軍，張 雁，蔡秀麗，任曉蘭

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北承德 06700）

偏癱是急性腦卒中的一個常見癥狀，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，腦卒中的死亡率顯著降低，但致殘率在存活患者中仍高達(dá)80%以上[1]，因此，如何提高康復(fù)的質(zhì)量是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要課題。在康復(fù)治療中，主要是根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過運動訓(xùn)練而使患側(cè)出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)，進而改善肌肉張力，建立神經(jīng)系統(tǒng)的組合關(guān)系。在訓(xùn)練中，患者出現(xiàn)的種種反應(yīng)均提示我們，應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練方法和運動量，要手法和評價相結(jié)合。但目前我國的康復(fù)治療學(xué)起步較晚，康復(fù)醫(yī)師還存在著重訓(xùn)練輕評價的傾向，致使康復(fù)治療陷入盲目而走向岐途[2]。所以，我們應(yīng)正確理解評價的概念，嚴(yán)格按照康復(fù)工作流程去實施治療方案，使評價貫穿于治療全過程。我科近年來運用手法與評價相結(jié)合的方法對腦卒中偏癱病人進行肢體功能康復(fù)，取得了很好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象 我科自2011年1月至2015年1月對腦卒中病人進行肢體功能康復(fù)120例，均經(jīng)臨床、頭顱CT或MRI證實，符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。120例患者中腦出血48例，男31例、女17例，年齡42～79歲；腦梗死72例，男49例、女23例，年齡44～76歲。其中重度偏癱90例，中度偏癱30例，排除重度昏迷、嚴(yán)重心肺功能不全、神經(jīng)肌肉病變所致的運動功能障礙者[4]。

1.2 方法 將120例患者分為康復(fù)治療組和手法評價相結(jié)合康復(fù)組，每組各60例。康復(fù)治療組：常規(guī)康復(fù)治療，包括床上被動運動、主動運動、橋式運動、體位轉(zhuǎn)換，離床期病人坐起及站立平衡訓(xùn)練，步行期行走技巧等。評價康復(fù)組：在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)運動功能水平制訂康復(fù)計劃，注重手法與評價相結(jié)合，進行功能評估和療效觀察，對患者進行初期評價、中期評價、終末評價。

雖然患者因病灶的部位與大小不同，臨床表現(xiàn)亦不相同，但大多數(shù)患者運動功能的改善是按Brunnstrom提出的規(guī)律而進行的。(1)第Ⅰ階段：偏癱患者處于急性期時，采取積極的康復(fù)措施，對患者進行正常運動模式的輸入，盡最大努力抑制痙攣，抑制聯(lián)帶運動對患者的影響，包括良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度的被動訓(xùn)練。(2)第Ⅱ/Ⅲ階段：治療師評價患者運動功能所處的階段，采取相應(yīng)的治療措施，防止不擇手段地采取各種刺激，通過增強肌力的簡單方法而使痙攣或聯(lián)帶運動得到強化，造成患者運動功能被異常的動作模式束縛而不能逆轉(zhuǎn)。應(yīng)嚴(yán)格遵循Bobath偏癱治療技術(shù)的原理及手法的規(guī)律[5]。

1.3 統(tǒng)計分析 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

詳見附表。從附表可以看出，手法和評價相結(jié)合對腦卒中患者進行肢體康復(fù)訓(xùn)練效果更好?？祻?fù)前兩組間比較，P＞0.05；康復(fù)后兩組間比較，P＜0.05。

附表 治療前后各組康復(fù)情況

3 討論

偏癱患者的運動都不同程度地被異常模式所困擾，當(dāng)他們還不能充分地控制自己的運動時，努力訓(xùn)練、過分用力往往會使異常的模式得到強化?；颊呖祻?fù)時應(yīng)盡量放松，在一種完全不緊張的狀態(tài)下，由治療師以正確的運動模式進行被動運動，患者要認(rèn)真體會并記住此時的感覺。如一切正常，可加上一點主動運動，治療師要認(rèn)真觀察動作的正確與否。隨著患者對運動控制能力的不斷提高，逐漸減少輔助量，而增加主動運動的比重，最終變?yōu)橥耆鲃舆\動。

在康復(fù)初期，可以將隨意運動分解成若干姿勢，患者從維持這種姿勢開始練習(xí)，然后將這些姿勢連續(xù)起來，變成一個動作，以此做為提高運動功能的過渡性訓(xùn)練。在輔助量較大的運動階段，應(yīng)該注意客觀地、有規(guī)律地給患者輸入正確的運動模式，當(dāng)輔助量減小到以患者主動運動為主的階段，要設(shè)計恰到好處的運動量，使患者既可以反復(fù)練習(xí)，掌握新的運動模式，又不會因過度用力，誘發(fā)出異常的運動模式。這些復(fù)雜而微妙的關(guān)系構(gòu)成了對偏癱有效的治療方法，其治療過程無不滲透著評價與手法的結(jié)合。

評價是康復(fù)醫(yī)學(xué)的特征之一，是康復(fù)工作流程中的重要環(huán)節(jié)，是有針對性、科學(xué)性、計劃性進行康復(fù)訓(xùn)練的依據(jù)，是康復(fù)效果的重要保證。因此，康復(fù)治療應(yīng)以初期評價開始，未期評價結(jié)束。其工作程序是：入院—醫(yī)生診察開處方—初期評價—初期評價會議—康復(fù)治療—中期評價會議—繼續(xù)治療—末期評價會議—回歸社會[6]。在初期評價中，要通過閱讀病例、談話、檢查與測量，對患者的全般情況進行收集整理，找出問題所在，在全面分析研究的基礎(chǔ)上，確定康復(fù)目標(biāo)，制訂訓(xùn)練計劃，并在治療中嚴(yán)格按計劃實施；若出現(xiàn)變化(好轉(zhuǎn)或惡化)應(yīng)及時召開中期評價會議，研究、修改治療方案；在出院前還必須進行未期評價，對患者現(xiàn)存的問題、回歸方向和今后的對策進行總結(jié)，這是保證康復(fù)效果的關(guān)鍵。

總之，在腦卒中偏癱的康復(fù)治療中，手法與評價相結(jié)合的方法效果顯著，但要嚴(yán)格遵守康復(fù)操作規(guī)程，它是目前最經(jīng)濟、科學(xué)的康復(fù)方法。

【參考文獻】

[1] 戴紅，王威，于石成，等.北京市城市居民腦卒中致殘狀況及對社區(qū)康復(fù)的需求[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，15(6)：344.

[2] 沈龍龍.基于案例推理的康復(fù)訓(xùn)練專家系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[D].沈陽：東北大學(xué)，2013.

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[4] 孫艷軍，張雁，劉亞麗，等.家屬參與腦卒中病人早期床邊肢體康復(fù)的臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志，2011，3（18）：1458-1459.

[5] 于兌生.偏癱康復(fù)技術(shù)圖解[M].北京：華夏出版社，1997.6.

[6] 曹東輝.基于脈沖調(diào)制中頻電療法的上肢功能重建與評價研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2008.