不同液體復(fù)蘇方式在休克伴TIC患者中的應(yīng)用

嚴(yán)曉薇，李小東，李素清，滑立偉

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的患者24h內(nèi)約有16.3%會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血功能異常(trauma induced coagulopathy，TIC)［1］，TIC具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率，有效的搶救措施能成功挽救患者生命、改善患者預(yù)后。液體復(fù)蘇治療在休克伴TIC患者的早期臨床救治過(guò)程中具有較為重要的作用［2］，臨床中主要分為限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇兩種。本研究旨在探討兩種液體復(fù)蘇方式對(duì)休克伴TIC患者血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能及救治效果的影響，為臨床選取液體復(fù)蘇方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年4月-2017年5月我院收治的78例符合TIC診斷標(biāo)準(zhǔn)伴休克的患者，男46例、女32例，年齡22～58歲，平均（34.32±8.46）歲；墜落傷16例，交通事故傷41例，壓砸傷14例，其他原因傷7例?；颊唠S機(jī)分為常規(guī)組和限制組各39例。參與本研究的兩組患者均簽署知情同意書(shū)，且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患者參考TIC指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；創(chuàng)傷失血性休克患者；入院進(jìn)行搶救后存活時(shí)間≥24h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有感染及全身免疫功能低下的患者；既往有血液病及凝血功能障礙者；傷前使用抗凝或抗血小板藥物者；腫瘤造成的凝血功能異常者；在我院治療后轉(zhuǎn)院的患者。

1.2 治療方法 兩組就診后均按照標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇原則進(jìn)行治療［4］。主要流程：評(píng)估病情、通暢氣道、心電監(jiān)護(hù)、早期復(fù)蘇、循環(huán)控制、血管通道建立、明確病情，實(shí)施手術(shù)干預(yù)。常規(guī)組患者急救中實(shí)施常規(guī)液體復(fù)蘇，早期快速、大量補(bǔ)液，平均動(dòng)脈壓維持在80-100mmHg后進(jìn)行手術(shù)治療。限制組患者急救中實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，早期快速補(bǔ)液，當(dāng)患者平均動(dòng)脈壓達(dá)到50mmHg時(shí)限制性減慢補(bǔ)液速度，精確控制液體輸入量，將平均動(dòng)脈壓維持在50～70mmHg，盡快手術(shù)止血，徹底止血后，再積極液體容量復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo) 在復(fù)蘇后60min、120min抽取兩組患者5ml外周靜脈血及3ml動(dòng)脈血，用于檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、活化的部分凝血酶時(shí)間（APTT）和血?dú)庵笜?biāo)，并記錄復(fù)蘇24h后急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官衰竭發(fā)生率，以及復(fù)蘇后1周存活率。

1.3.1 凝血功能指標(biāo)：使用檸檬酸三鈉抗凝后，離心分離血漿并立刻使用全自動(dòng)血凝分析儀(法國(guó) STAGO)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 血?dú)庵笜?biāo)：采用多功能血?dú)夥治鰞x(美國(guó)雅培公司)進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（± s ）表示，服從近似正態(tài)分布、方差齊采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)夥治?、凝血功能指?biāo)比較 復(fù)蘇后60min、120min，限制組的pH值、PaO2明顯高于常規(guī)組，PaCO2、PT、APTT、TT明顯低于常規(guī)組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1：

表1 兩組患者血?dú)夥治觥⒛δ苤笜?biāo)比較（± s ，n=39）

表1 兩組患者血?dú)夥治觥⒛δ苤笜?biāo)比較（± s ，n=39）

時(shí)間點(diǎn)和指標(biāo) 限制組 常規(guī)組 t P復(fù)蘇60min pH值 7.11±0.68 6.59±0.75 2.98 ＜0.05 PaO2（mmHg）84.63±4.6777.42±4.354.35＜0.05 PaCO2（mmHg）32.98±3.6236.45±3.473.68＜0.05 PT（s） 11.56±1.5813.58±1.42 4.28 ＜0.05 APTT（s） 34.89±3.1236.98±3.12 3.12 ＜0.05 TT（s） 15.24±1.5617.89±2.35 5.76 ＜0.05復(fù)蘇120min pH值 7.08±0.72 6.62±0.69 2.82 ＜0.05 PaO2（mmHg）87.23±4.5378.34±4.284.69＜0.05 PaCO2（mmHg）33.25±3.4536.32±3.483.58＜0.05 PT（s） 11.17±1.6413.89±1.45 4.41 ＜0.05 APTT（s） 35.12±3.5838.02±3.59 3.24 ＜0.05 TT（s） 15.23±1.5617.98±2.45 5.38 ＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和存活率比較 限制組復(fù)蘇24h后急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭的發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，限制組復(fù)蘇后1周的存活率顯著高于常規(guī)組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2：

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和存活率比較[n(%)，n=39]

3 討論

TIC是指嚴(yán)重創(chuàng)傷后以組織損傷為始動(dòng)因素，由于大量出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，以疾病早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂為主要表現(xiàn)，是多因素、多機(jī)制相互作用的結(jié)果，常見(jiàn)于嚴(yán)重性創(chuàng)傷導(dǎo)致休克的患者[5]。TIC主要受體液因素的影響，包括酸中毒、低體溫、血液稀釋、組織灌注不足和凝血因子的大量消耗等，液體復(fù)蘇是嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致休克伴TIC患者重要的急救手段。既往認(rèn)為應(yīng)早期、快速、大量補(bǔ)液以快速恢復(fù)患者的血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，進(jìn)而增加組織血液灌注，以保證患者體內(nèi)重要器官的血流灌注[6]。隨著研究的深入，諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)約25%～30%的病人在搶救后會(huì)出現(xiàn)比較明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂[7]，主要表現(xiàn)為：凝血功能障礙，包括PT、APTT、TT的異常；代謝性酸中毒；急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血等?；诖?，目前有臨床研究者認(rèn)為，在維持相對(duì)穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓或收縮壓的基礎(chǔ)上，能基本保證患者重要器官的血流灌注，不需過(guò)于積極、過(guò)量地補(bǔ)充液體，應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇治療以改善相關(guān)內(nèi)環(huán)境紊亂[8]。

本研究對(duì)兩組患者分別使用了常規(guī)液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇，結(jié)果顯示復(fù)蘇后60min、120min，限制組的pH值、PaO2明顯高于常規(guī)組，PaCO2、PT、APTT、TT明顯低于常規(guī)組，說(shuō)明應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行搶救治療可以更好地改善TIC患者的血?dú)庵笜?biāo)和凝血功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，限制組復(fù)蘇24h后急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭的發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，復(fù)蘇后1周的存活率顯著高于常規(guī)組，提示限制性液體復(fù)蘇方式有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存率，臨床療效確切。

綜上所述，對(duì)于休克伴TIC患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行搶救治療，能夠更好地改善患者的血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能，且能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高存活率，值得臨床推廣。但本研究納入樣本量較少，觀察時(shí)間較短，還需在今后的臨床工作中，進(jìn)一步探討及總結(jié)。

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