預(yù)注氟比洛芬酯對(duì)依托咪酯引起的注射痛及肌震顫的影響

鄧偉武

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

依托咪酯是一種新型的、對(duì)心血管系統(tǒng)影響極小的非巴比妥類催眠藥，有作用快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但靜脈注射依托咪酯時(shí)可出現(xiàn)注射痛，并可發(fā)生肌震顫現(xiàn)象，引起胃內(nèi)壓和眼房內(nèi)壓的增加，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給患者帶來恐懼不適感[2]。有相關(guān)研究[3-4]報(bào)道，術(shù)前預(yù)注咪達(dá)唑侖、阿片類藥物及右美托咪等藥物可不同程度地抑制其注射痛或肌震顫的發(fā)生，但氟比洛芬酯對(duì)依托咪酯誘導(dǎo)所致注射痛及肌震顫影響的文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。為此，筆者采用對(duì)比研究方法探討預(yù)注氟比洛芬酯對(duì)依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)所致注射痛及肌震顫的影響，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年6—10月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行全身麻醉手術(shù)患者100例，均無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙性疾病。其中男49例，女51例，年齡19～57歲，體質(zhì)量45～70 kg，ASA Ⅰ—Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組50例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前患者常規(guī)禁食8～12 h，禁飲8 h，均不給予術(shù)前藥，入室后開放靜脈通道，使用Drager麻醉機(jī)面罩給氧，多功能監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS MP20)持續(xù)監(jiān)測ECG、SPO2、NBP，并記錄基礎(chǔ)值。對(duì)照組患者預(yù)先靜脈注射生理鹽水5 mL，觀察組患者預(yù)先靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。面罩吸氧，15 min后，2組均靜脈注射依托咪酯0.3 mg·kg-1(注射時(shí)間為1 min)、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo)，插氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，潮氣量7～10 mL·kg-1，呼吸頻率12次·min-1，吸呼比1：2，PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4.0～8.0 μg·kg-1·h-1、順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1。術(shù)中BIS值維持在45～60。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組誘導(dǎo)前(T1)、預(yù)注用藥后(T2)、注射依托咪酯完畢即刻(T3)、注射依托咪酯完畢3 min(T4)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和SPO2值。注射依托咪酯后觀察3 min，評(píng)估2組注射痛及肌震顫發(fā)生情況與程度。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

注射痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無痛計(jì)0分，輕微疼痛可以忍受計(jì)1分，中度疼痛計(jì)2分(疼痛程度為輕微疼痛和嚴(yán)重疼痛之間)，嚴(yán)重疼痛計(jì)3分(患者肢體產(chǎn)生抗拒反應(yīng))。肌震顫程度采用Blitt分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：0度(0分)為無肉眼可見的肌束收縮；輕度(1分)為肢體末端微弱收縮；中度(2分)為面部、軀干、四肢肌肉輕度收縮；重度(3分)為面部、軀干、四肢肌肉強(qiáng)烈收縮，甚至伴有肢體扭動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者的年齡、體質(zhì)量、身高、性別及ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女年齡/歲體質(zhì)量m/kg身高l/cmASA分級(jí)/級(jí)對(duì)照組50242648±1255±12161±151.4±0.1觀察組50252549±1056±10162±151.3±0.3

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2組T3、T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP均較T1、T2時(shí)點(diǎn)顯著降低(P<0.05)，其中觀察組較對(duì)照組降低更加明顯(P<0.05)；2組均有3例患者呼吸頻率為<10次·min-1，但SPO2均維持在99%以上。見表2。

指標(biāo)組別T1 T2 T3 T4 SPO2/%對(duì)照組99.3±0.599.4±0.499.6±0.499.5±0.5觀察組99.4±0.499.6±0.399.3±0.299.4±0.5MAPp/mmHg對(duì)照組96±1297±1175±13#79±11#觀察組98±1693±1269±14*#71±13*#HR/(次·min-1)對(duì)照組85±1086±1275±10#73±11#觀察組84±1181±969±11*#66±10*#

*P<0.05與對(duì)照組相比；#P<0.05與T1、T2時(shí)點(diǎn)相比。

2.3 注射痛評(píng)分、肌震顫評(píng)分與程度比較

觀察組預(yù)先給予氟比洛芬酯后注射痛與肌震顫評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)；觀察組肌震顫發(fā)生率為8%(4/50)，顯著低于對(duì)照組的32%(16/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別n注射痛評(píng)分/分肌震顫評(píng)分/分肌震顫強(qiáng)度/例0度輕度中度重度對(duì)照組502.0±0.81.501±0.128342104觀察組500.9±0.5*0.070±0.002*4613*0*

*P<0.05與對(duì)照組相比。

3 討論

依托咪酯由于對(duì)心血管影響小，無明顯的呼吸抑制等良好作用，被廣泛應(yīng)用于臨床，但誘導(dǎo)時(shí)部分患者可出現(xiàn)肌震顫，肌震顫會(huì)引起眼內(nèi)壓升高，增加飽食患者的誤吸率，致腦代謝率增高、血清鉀升高、肌痛等不良反應(yīng)。依托咪酯所致的肌震顫由輕到重可表現(xiàn)為肌肉微弱顫動(dòng)、四肢抖動(dòng)、軀干及四肢肌陣攣和全身性大發(fā)作，發(fā)生率為10%～65%，發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般為3～10 min[1]，用藥總量越大則發(fā)生率越高[5]。依托咪酯還會(huì)產(chǎn)生注射痛，加之其肌震顫等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用，但依托咪酯不良反應(yīng)這些與前驅(qū)藥是否使用了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以及注藥速度和是否被稀釋等因素有關(guān)。

依托咪酯引發(fā)肌震顫的機(jī)理目前尚不清楚，Modica等[6]提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可能是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)(包括錐體外系)脫抑制所致。王新華等[2]提出可能是達(dá)到腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的依托咪酯與這些部位的內(nèi)源性多巴胺競爭多巴胺受體，產(chǎn)生競爭性抑制作用，因而引起類似于上述部位內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀，即肌震顫。人們采用各種方法來消除誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生的肌震顫。目前，有研究[3-4]表明，咪達(dá)唑侖、阿片類藥物、右美托咪定及局部麻醉藥物等均可減少肌震顫的發(fā)生。但苯二氮卓類、阿片類藥物及α2受體激動(dòng)劑的使用，對(duì)肌震顫的抑制程度和發(fā)生率與劑量呈正相關(guān)，但隨著劑量增大時(shí)呼吸抑制、嗆咳、胸壁僵硬、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)也相應(yīng)增加。氟比洛芬酯是一類新型的靜脈注射用脂微球非甾體抗炎鎮(zhèn)痛靶向制劑，具有起效快、作用時(shí)間長、不良反應(yīng)少而輕的優(yōu)點(diǎn)，其通過抑制中樞和外周環(huán)氧化物酶，以減少前列腺素等致炎因子的合成而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，不影響麻醉深度，且無呼吸抑制不良反應(yīng)[7]，所以氟比洛芬酯可保留良好通氣質(zhì)量，爭取充足給藥時(shí)間，因此氟比洛芬酯用于預(yù)防依托咪酯引發(fā)肌震顫具有一定的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉誘導(dǎo)依托咪酯單次靜脈給藥，肌震顫發(fā)生率比較高，為32%，重度有4例，中度10例，而預(yù)先給予氟比洛芬酯肌震顫減少至8%，中重度肌震顫發(fā)生率明顯降低。相關(guān)報(bào)道[1]顯示，依托咪酯注射痛可達(dá)20%，本研究結(jié)果顯示，預(yù)注氟比洛芬酯可明顯緩解注射痛，提高患者的舒適度，這兩者均可能與氟比洛芬酯具有良好鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。本研究中對(duì)照組與觀察組注射依托咪酯3 min 后(T3、T4)血壓、心率均較注射前(T1、T2)明顯下降(P<0.05)，觀察組較對(duì)照組下降更為顯著(P<0.05)，但都在臨床正常范圍內(nèi)，均未采取提升心率和血壓的措施。觀察組和對(duì)照組均有3例患者呼吸頻率為<10次·min-1，但SPO2均維持在99%以上，證實(shí)了氟比洛芬酯無呼吸抑制作用，具有臨床運(yùn)用安全性高的特點(diǎn)。依托咪酯所致的肌震顫與年齡和性別是否有關(guān)，學(xué)者們觀點(diǎn)不一[8-9]。但本研究中沒有針對(duì)年齡和性別對(duì)肌震顫的影響進(jìn)行比較，這是試驗(yàn)的不足之處。

綜上所述，全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)預(yù)先給予氟比洛芬酯可有效降低依托咪酯引起的肌震顫的的發(fā)生率，降低肌震顫發(fā)作程度，同時(shí)還能有效地抑制注射依托咪酯時(shí)引起的注射痛，提高患者的舒適度。

參考文獻(xiàn)：

[1] Doenice A W,Roizen M F,Kugler J,et al.Reducing myoclonus,after etimidate[J].Anesthesiology,1990,90(1):113-119.

[2] 王新華,劉樹孝,王景陽,等.依托咪醋引起肌震顫與腦內(nèi)多巴胺受體關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,1991,11(2):147-148.

[3] 李新鵬.預(yù)防依托咪酯導(dǎo)致肌震顫的藥物研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(1):32-33.

[4] 康振明,謝文欽,謝文吉,等.右美托咪定與咪達(dá)唑侖對(duì)依托咪酯全麻誘導(dǎo)時(shí)肌陣攣影響的對(duì)比研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(5):11-13.

[5] Welsh J P,Placantonakis D G,Warsetsky S I,et al.The serotonin hypothsis of myoclonus from the perspective of neuronal rhythmicity[J].Adv Neurol,2002,89:307-329.

[6] Modica P A,Tempelhoff R,White P F.Pro-and anticonvulsant effects of anesthetics(Part II)[J].Anesth Analg,1990,70:433-444.

[7] 周懿之,芮昌松,何紹旋,等.右美托咪定和氟比洛芬酯預(yù)處理后靶控輸注丙泊酚行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)麻醉的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2016,10(5):619-622.

[8] 陳俊亭,崔曉光,李文志,等.雷米芬太尼對(duì)依托咪酯引發(fā)肌震顫的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(10):867-869.

[9] Choi J M,Choi I C,Jeong Y B,et al.Pretreatment of rocuronium reduces the frequency and severity of etomidate-induced myoclonus[J].J Clin Anesth,2008,20(8):601-604.