多重耐藥菌所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析

高海燕，陳希勝，張文艷，張洪海

(北京市順義區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 101300)

隨著抗生素的廣泛應(yīng)用以及藥敏試驗(yàn)的開展，細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥率越來(lái)越高，出現(xiàn)了多重耐藥菌(MDRO)及泛耐藥菌(XDR)，其中ICU是高發(fā)區(qū)，尤其是使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后，以及拔管撤機(jī)48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是最常見的醫(yī)院內(nèi)感染性疾病之一[2]。VAP的病原菌分布、臨床危險(xiǎn)因素及ICU中的多重耐藥的報(bào)道比較多，但VAP中多重耐藥菌與非多重耐藥菌的臨床研究比較少，因此，本研究回顧性分析2015年3月至2017年3月北京市順義區(qū)醫(yī)院各ICU接受呼吸機(jī)通氣治療的71例VAP患者的臨床資料，按痰培養(yǎng)結(jié)果是否為多重耐藥菌分為2組進(jìn)行比較，旨在尋找耐藥菌的危險(xiǎn)因素，為控制多重耐藥菌VAP提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

收集患者的臨床資料，包括1)基本情況：性別、年齡、ICU住院時(shí)間；2)原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊〖毙约又仄?0例(占14.1%)，肺部感染8例(占11.3%)，顱腦損傷5例(占7.0%)，腦出血10例(占14.1%)，腦梗塞15例(占21.1%)，有機(jī)磷中毒8例(占11.3%)，冠心病6例(占8.5%)，猝死3例(占4.2%)，其他6例(占8.5%)；3)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間；4)插管前抗菌藥物的使用情況；5)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果；6)預(yù)后：好轉(zhuǎn)、未愈、死亡。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP診斷和治療指南(2013)[2-3]診斷的患者；2)首次氣管插管呼吸機(jī)治療的患者；3)深部痰培養(yǎng)陽(yáng)性者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)既往曾經(jīng)氣管插管或來(lái)院前已氣管插管；2)臨床資料不全；3)患有肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病者。

1.4 標(biāo)本采集

采用無(wú)菌吸痰管從人工氣道吸取下呼吸道分泌物，置于無(wú)菌收集器中立即送檢，所有標(biāo)本通過(guò)鏡檢篩選為合格標(biāo)本，連續(xù)2次培養(yǎng)出優(yōu)勢(shì)菌株確定為致病菌。

1.5 菌株培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)判讀

菌株培養(yǎng)用法國(guó)梅里埃公司的VITEK-2 compact微生物全自動(dòng)分析儀。藥物敏感試驗(yàn)采用瓊脂稀釋法測(cè)定各種藥物的最低抑菌濃度。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619、陰溝腸桿菌ATCC700323。

1.6 研究對(duì)象及分組

選取2015年3月至2017年3月本院各重癥監(jiān)護(hù)病房收住的242例氣管插管上呼吸機(jī)患者，按排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不合要求病例，納入71例VAP，其中男45例，女26例；年齡22～90歲，平均(69.4±15.2)歲。按患者痰培養(yǎng)結(jié)果分為多重耐藥組和非多重耐藥組。多重耐藥(MDRO)指對(duì)通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥[1]，泛耐藥菌(XDR)指對(duì)常用抗生素全部耐藥，革蘭陰性菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭陽(yáng)性菌僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。非多重耐藥是小于或等于2類抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP多重耐藥菌分布

71例患者多重耐藥組48例(67.7%，48/71)，非多重耐藥組23例(32.3%，23/71)，多重耐藥菌75株，泛耐藥菌23株，非多重耐藥組的耐藥菌42株數(shù)。同一患者培養(yǎng)出兩種及以上病原菌的有48例(占67.7%)。117株VAP多重耐藥菌的分布見表1。

2.2 多重耐藥的單因素分析

統(tǒng)計(jì)2組患者的性別、年齡、肺部基礎(chǔ)疾病情況、插管前是否使用抗生素、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及預(yù)后等情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除多重耐藥組機(jī)械通氣時(shí)間較非多重耐藥組增加外[(22.15±19.44)d比(11.43±8.94)d,P<0.05]，其他指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 117株VAP多重耐藥菌的分布

表2 多重耐藥的單因素分析

2.3 多重耐藥菌痰培養(yǎng)出現(xiàn)耐藥菌的時(shí)間

3種耐藥菌痰培養(yǎng)出現(xiàn)耐藥的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。出現(xiàn)耐藥的頻次見圖1。從圖1可以直觀地看到耐藥菌從插管后第2天開始陸續(xù)培養(yǎng)出，逐步增加，到第7天后減少，提示VAP在1周內(nèi)發(fā)生多見。

表3 多重耐藥菌痰培養(yǎng)出現(xiàn)耐藥菌的時(shí)間 n=75，t/d

t/d圖1 耐藥菌出現(xiàn)時(shí)間的頻次

3 討論

ICU監(jiān)護(hù)室作為一個(gè)危重患者救治單元，經(jīng)常需要抗感染治療，廣譜抗生素的反復(fù)使用導(dǎo)致敏感菌群死亡，耐藥菌產(chǎn)生，加上各種儀器管路眾多，空間相對(duì)狹小，溫度適宜，給微生物的生長(zhǎng)創(chuàng)造了良好的環(huán)境。氣管插管上呼吸機(jī)，一方面疾病本身導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力低，另一方面，插管后氣道天然保護(hù)屏障的喪失，鎮(zhèn)靜劑的使用使得咳嗽保護(hù)能力明顯下降，使患者成為感染易感人群，極易發(fā)生VAP。面對(duì)共同的難題，VAP受到的關(guān)注越來(lái)越多，已被認(rèn)為是嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染。

筆者對(duì)本院近2年的VAP病原菌進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，列出本研究的耐藥率較張文艷等[4]2013年報(bào)道的耐藥率明顯升高。在對(duì)VAP危險(xiǎn)因素的研究中，吳雪花等[5-6]發(fā)現(xiàn)與VAP感染的危險(xiǎn)因素有抗生素聯(lián)合使用、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、氣管切開、年齡≥65歲；本研究發(fā)現(xiàn)，與非多重耐藥組比較，多重耐藥組性別、年齡、肺部基礎(chǔ)病、抗生素的使用情況、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)[(22.15±19.44)d比(11.43±8.94)d,P<0.05]。

Lisboa等[7-8]認(rèn)為疾病程度越嚴(yán)重，VAP患者的病死率增加，提示決定患者預(yù)后的與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)；本研究結(jié)果顯示，多重耐藥組和非多重耐藥組患者的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)VAP患者耐藥菌多在1周內(nèi)出現(xiàn)，這提示臨床應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，早期拔除氣管插管，如將插管時(shí)間控制在1周內(nèi)有希望減少VAP。

范珊紅等[9]在ICU環(huán)境中可培養(yǎng)出與病原菌相同的細(xì)菌，證實(shí)ICU存在致病菌。Bouadma等[10]已證實(shí)慢阻肺或充血性心力衰竭繼發(fā)高碳酸血癥或低氧的患者使用NIPPV可以獲益。本研究結(jié)果顯示，從插管后第2天開始檢出細(xì)菌，到第2天有一高峰，第7天有一半檢出陽(yáng)性耐藥菌，支持院內(nèi)獲得性感染的特點(diǎn)。VAP作為嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染，為減少VAP的發(fā)生率，筆者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離，加強(qiáng)環(huán)境、人員方面的管理，嚴(yán)格插管指征，視病情積極保守治療后再?zèng)Q定是否插管治療，盡量避免插管，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，插管后每天評(píng)價(jià)撤機(jī)指標(biāo)，1周為限是臨床早撤機(jī)的可能選擇。

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