呼吸訓練對非特異性腰痛患者臨床癥狀的改善效果研究

費龍攀，朱江，侯永康,吳宗輝,

（1.西南大學體育學院，重慶 400715；2.西南大學運動康復研究所，重慶 400715；3.西南大學醫(yī)院，重慶 400715）

非特異性腰痛（Nonspecific Low Back Pain NLBP）是臨床上沒有確切組織改變，又不能通過客觀檢查確定病因的一類腰痛總稱[1]。研究表明，90%以上的腰痛為非特異性腰痛，且NLBP患者的本體感覺和運動控制能力下降[2-3]。懸吊訓練運動療法治療NLBP的訓練體系趨于成熟，效果優(yōu)于常規(guī)治療手段，但是受懸吊訓練設備和場地的限制以及患者自身因素的影響，也表現(xiàn)出一定的局限性。近年來研究發(fā)現(xiàn)呼吸模式的異常與下腰背痛具有很大的相關性，有呼吸困難癥狀史的患者非特異性腰痛的發(fā)生率為64%，無呼吸困難者為18%[4]。呼吸模式改變被認為與NLBP患者姿態(tài)控制能力下降、核心失穩(wěn)、膈肌功能下降有關[5]。呼吸訓練在一定程度上受意識支配，因而可進行主觀訓練。本研究選擇懸吊訓練（SET）聯(lián)合呼吸訓練對NLBP患者進行治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月-6月于西南大學校醫(yī)院就診的非特異性腰痛患者，按照下列納入及排除標準最終確定實驗對象27人。

納入標準：1）年齡18～50歲，病程在12周以上；2）VAS的評分不高于5分；3）疼痛部位以腰骶部為主，無神經(jīng)根壓迫癥狀，不伴隨下肢的疼痛或麻木；4）影象學檢查未見神經(jīng)根受累及腰骶部器質性病變。

排除標準：1）腰椎間盤突出癥、感染、惡性腫瘤、骨折、強直性脊柱炎、骨質疏松癥、腰椎滑脫等已知的特定的病理變化；2）嚴重心、肺、腎功能不全者，精神病患者；3）曾接受過腰椎手術治療和腰椎畸形者；4）妊娠或哺乳期婦女；5）腰骶部不能承受運動負荷或運動后腰痛癥狀加重等嚴重的運動系統(tǒng)疾病患者；6）康復訓練前接受過其他治療的患者。

1.2 隨機分組 將患者編號按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組、對照組,2組患者的身高、年齡、體重、病程無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

1.3 方法

1.3.1 文獻資料法 依據(jù)本課題研究需要，主要在中國知網(wǎng)和Web of Science中搜索關鍵詞為“非特異性腰痛(Nonspecific Low Back Pain NLBP)”“懸吊訓練(Sling Exercise Training SET)”“呼吸訓練（Breathing Training）”的相關文獻，整理分析非特異性腰痛的發(fā)病原因、病理機制、治療手段等，整理懸吊訓練和呼吸訓練治療非特異性腰痛的理論機制和訓練方法，為本實驗的設計提供理論基礎以及訓練方案和訓練強度的指導。

1.3.2 實驗法

1）對照組

接受懸吊訓練。首先對患者進行弱鏈測試，通過完成特定的動作，找到肌肉鏈的薄弱部位，以此為依據(jù)精準制訂訓練方案。治療訓練以閉鏈為主，且在低負荷、無痛的狀態(tài)下進行。

治療訓練動作為：①仰臥支撐，患者平躺于懸吊床上，采用非彈性繩，懸吊點選擇雙踝關節(jié)和雙膝關節(jié)；腰部采用彈性繩，懸吊點以患者具體的身體狀態(tài)確定；同時，患者抬高骨盆，雙手環(huán)抱胸前，手掌放于對側肩處，此時身體呈斜線，腿部高，頭部低，膝關節(jié)、髖關節(jié)、肩關節(jié)保持共軸。

②俯臥支撐，患者俯臥于懸吊床上，采用非彈性繩，懸吊點選擇雙踝關節(jié)、膝關節(jié)；腰部采用彈性繩，懸吊點以患者具體的身體狀態(tài)確定；患者雙肘關節(jié)支撐于懸吊床面，身體離開懸吊床面，肩關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)共軸，身體平行于懸吊床。

③側臥支撐，采用非彈性繩，懸吊點雙膝雙踝；腰部采用彈性繩，懸吊點以患者具體的身體狀態(tài)確定；患者支撐側單臂屈肘支撐于懸吊床上，身體在側面呈直線，踝關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)、肩關節(jié)共軸，左右側交替訓練。

康復訓練過程中進階時機的選擇:若患者在仰臥支撐體位能夠輕松穩(wěn)定地完成120s,即可進階；在俯臥支撐體位能夠輕松穩(wěn)定完成100s，即可進階；在側臥支撐體位能夠輕松穩(wěn)定完成70s，即可進階。進階方式為從腰部往下依次移除懸吊點，順序為移除腰托—移除膝關節(jié)懸吊點—增加平衡板于上背部?；颊咴谕瓿砷]鏈動作時彈動懸吊繩，讓患者產(chǎn)生一定晃動，讓患者快速調整回歸到穩(wěn)定狀態(tài)。前3周訓練總組數(shù)控制在8組，第3～6周總組數(shù)控制在10組，最后2周總組數(shù)控制在12組，訓練時間控制30～40min左右，每周訓練3次，共訓練8周。此外，訓練前準備活動、訓練后的整理活動總時間控制在10min左右。

表1 2組患者基本信息一覽

圖2 觀察組訓練方法

圖1 對照組訓練方法

2）觀察組

在對照組懸吊運動訓練的基礎上，輔以腹式呼吸鍛煉。首先對患者的呼吸模式進行糾正性訓練?；颊咔y屈膝仰臥于懸吊床上，康復訓練師將雙手置于患者腹部兩側并相對用力，引導患者吸氣呼氣，吸氣時患者將康復訓練師的雙手向外并撐開，腹部向外并向兩側明顯擴張，呈波浪式向胸廓過渡。糾正訓練之后，腹式呼吸鍛煉具體操作如下：

①患者膝立位于懸吊床面上，雙膝分開與肩同寬，在康復訓練師的幫助下，患者以軀干為整體慢慢向后傾倒45°，肩部自然下沉，手臂后伸并外旋置于床面，手掌方向與趾尖方向一致，髖關節(jié)、肩關節(jié)、頭部共軸，保持這種姿勢狀態(tài)下，康復治療師引導患者進行膈式呼吸鍛煉，3～5min1組,做2～3組。

②患者箭步蹲于懸吊床面上，前腿屈膝90°,后腿屈膝至135°，小腿與腳背貼于床面，髖部保持中立位，軀干前屈至雙手支撐于懸吊床上的位置，在前腿內(nèi)側并手掌并指向前方。吸氣順序與膈式吸氣時相同，呼氣時后腿臀大肌收緊，前腿在髖關節(jié)處外展，吸氣還原。3～5min1組，治療師可適當用手在前腿膝關節(jié)外側處施加反向阻力，最好訓練髖關節(jié)在呼吸時有抖動，左右腿各2組，共訓練4組，每組2～3min。

圖3 實驗流程

1.3.3 測試法 對非特異性腰痛患者疼痛程度的評估采用視覺模擬評分表（Visual Analogue Scale,VAS），使用時將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)自己的疼痛程度在一條10cm的線條之間標出具體位置。

對非特異性腰痛患者的功能評定采用Dswesry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）,共10項，去除掉關于性生活一項，每項0～5分，最后換算成百分制，評分越高表示患者的功能越差。

治療前（a）、治療中期(b)、治療后(c)VAS和ODI評分均由同一醫(yī)師評估，且醫(yī)師不知道實驗目的。

表2 VAS評分比較（±s ）

1.3.4 數(shù)理統(tǒng)計法 運用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行整合處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 VAS評分比較 治療結束后，組內(nèi)比較：觀察組在ab、bc、ac 3個階段VAS評分都具有極顯著性差異(P＜0.01)；對照組VAS評分在ab、bc、ac階段也具有極顯著性差異（P＜0.01）。組間比較：在治療中期的VAS評分中觀察組明顯優(yōu)于對照組且具有極顯著性差異（P=0.000）；在治療結束后的VAS評估中觀察組優(yōu)于對照組具有極顯著性差異（P=0.005）。

2.2 ODI評分比較 在ODI評分中，組內(nèi)比較：觀察組組內(nèi)比較ab、bc、ac階段都具極顯著性差異（P＜0.01）；對照組在ab階段具有顯著性差異（P＜0.05）,在bc和ac的比較中具有極顯著性差異（P＜0.01）。組間比較：在治療中期觀察組與對照組ODI評分相比較明顯優(yōu)于對照組且具有顯著性差異（P＜0.05）；在治療結束時觀察組與對照組ODI評分比較，觀察組優(yōu)于對照組，但無顯著性差異（P＞0.05）。

3 分析與討論

生物力學研究發(fā)現(xiàn)，非特異性腰痛產(chǎn)生與腰椎失穩(wěn)是互為因果的關系[6-10]，腰椎失穩(wěn)主要表現(xiàn)為疼痛和功能障礙。神經(jīng)解剖學和神經(jīng)生理學研究表明[11]，脊髓韌帶和椎間盤被賦予機械感受器和傷害感受器來發(fā)出信息，因此腰椎失穩(wěn)后的直接臨床表現(xiàn)為疼痛的產(chǎn)生，疼痛的程度因患者主觀感受差異各有不同；久治不愈的腰痛會出現(xiàn)一定生活功能障礙，在步態(tài)分析中發(fā)現(xiàn)患有腰痛的患者與健康人相比較在地平面水平變化中，骨盆參與減少，胸部旋轉不變，軀干旋轉減少[12]。觀察肌肉的激活順序發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者激活股二頭肌和最大臀肌明顯早于健康人[13]。在生活中表現(xiàn)為步行耐力明顯低于健康人。有文獻報道在NLBP患者中有近一半的患者有意減少娛樂活動且日常生活活動明顯受限，疼痛成為引發(fā)功能障礙、影響生活質量的主要原因[14]。反復發(fā)作的NLBP會給患者帶來一定程度的情感障礙。文獻報道其主要表現(xiàn)在患者食欲下降、失眠、性功能下降，注意力不集中，自尊心降低、注意力難以集中、對日常生活失去興趣，無助、失望、冷漠、焦慮激增[15]。

本次研究納入的非特異性腰痛患者多數(shù)臨床表現(xiàn)為久站久坐勞累后加劇疼痛，平躺休息可緩解，影像學檢查無明顯異常。對照組在治療前VAS評分均值4.43，ODI評分均值為18.21，中期評估數(shù)據(jù)VAS為2.82，ODI評分為14.88，治療結束后VAS評分為1.71，ODI評分為8.21，對患者疼痛和功能障礙改善明顯。懸吊訓練主要利用不穩(wěn)定的狀態(tài)來刺激神經(jīng)對肌肉的協(xié)調控制，這有可能增加脊椎和脊椎充分控制所需的神經(jīng)需求，因為研究發(fā)現(xiàn)有慢性腰痛的患者與健康者相比較在肌肉收縮、軀干僵硬和平衡方面存在差異且對腰椎的位置感下降[16]。雖然文獻報道不穩(wěn)定訓練與一般核心穩(wěn)定訓練對腰痛的結果無顯著性差異，但是敏銳的研究者們發(fā)現(xiàn)俯臥體位與側臥體位在不穩(wěn)定面訓練比傳統(tǒng)核心訓練對神經(jīng)和肌肉的刺激更佳[17]。而本實驗設計中充分發(fā)揮俯臥位與側臥位在不穩(wěn)定面的訓練效果，患者主訴在訓練結束后腰部疼痛緩解明顯且腰部有輕松感。

雖然懸吊訓練對穩(wěn)定脊柱的深層小肌肉群的激活效果明顯，但是NLBP患者日常生活中異常的身體姿態(tài)、較差的穩(wěn)定控制能力以及NLBP患者容易因疲勞、作息不規(guī)律、心情狀態(tài)不佳等導致脊柱穩(wěn)定肌群的工作效率下降，與此同時易出現(xiàn)深層穩(wěn)定肌再次失活，并且懸吊訓練受訓練場地和設施的限制，使得懸吊訓練也有一定的局限性。因此聰明的研究者將目光轉移到更為簡單高效的訓練方法——呼吸訓練。

對于NLBP患者而言，關注呼吸模式是很有必要的，F(xiàn)erreira等[18]報告通過呼吸運動對姿勢控制的影響發(fā)現(xiàn)，腹橫肌活動的改善比一般運動控制訓練效果更佳。Ki和Heo等[19]發(fā)現(xiàn)采用反饋呼吸的脊柱穩(wěn)定性運動提高了脊柱關節(jié)的穩(wěn)定性和胸椎段的靈活性。Ko Jeongah等[20]觀察了下腰痛患者吸氣肌強化訓練對腹部肌肉超聲成像的影響后發(fā)現(xiàn)，骨骼肌和腹部外肌的白色面積指數(shù)和肌肉圖像密度都逐漸降低。這些文獻支持了本研究對呼吸肌的重視程度，呼吸訓練對腰痛患者具有重要意義。本研究也證明了在懸吊訓練的基礎上輔之呼吸訓練，療效明顯優(yōu)于單一的懸吊訓練。參與呼吸的肌肉主要有膈肌、肋間肌、斜角肌、腹橫肌、盆底肌以及深部脊柱固有肌肉，每一塊肌肉，除了具有呼吸作用外，還具有穩(wěn)定身體姿態(tài)的作用[21]。優(yōu)化呼吸控制可以通過增加腹內(nèi)壓力來增加脊柱的節(jié)段性控制，提高脊柱穩(wěn)定性，緩解疼痛和功能障礙[22]。在康復訓練中，患者在呼吸訓練結束時往往滿頭大汗，患者主訴呼吸訓練比懸吊訓練更累，原因可能是在特定的呼吸訓練體位中可能出現(xiàn)呼吸代償?shù)募∪獗豢刂茀⑴c呼吸最小化，最大限度地去激活膈肌和盆底肌的功能，因此在懸吊訓練的基礎上結合呼吸訓練對NLBP患者臨床癥狀的改善效果優(yōu)于單一的懸吊訓練。

表3 ODI評分比較（±s）

文獻報道非特異性腰痛患者的呼吸模式均有不同程度的異常[23-25]，膈肌與盆底肌的工作效率低下，肌肉失活，導致斜角肌、胸鎖乳突肌、胸小肌等肌肉的工作壓力增加，引起以上肌肉的緊縮性無力。在呼吸訓練姿態(tài)1中，患者雙手向后支撐在懸吊床上，目的在于固定住患者的肩關節(jié)，減少肩部肌肉的代償比例，更多地讓膈肌參與呼吸工作，激活膈肌的功能。在呼吸訓練姿態(tài)2中，以弓箭步著于懸吊床，軀干前屈，雙手放于前大腿內(nèi)側，呼氣時前大腿在屈膝狀態(tài)下在髖關節(jié)處外展，同時后大腿臀部肌肉收緊，吸氣還原，這個體位的主要功能為激活盆底肌。通過正確的呼吸模式訓練對增強呼吸肌功能具有良好效果，但它的作用機制并沒有準確的循證醫(yī)學支持[26]。呼吸訓練的最終目的是糾正患者異常的呼吸模式，讓患者關注自己的呼吸狀態(tài)與模式，達到持久改善功能，減少疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，隨著軀干的穩(wěn)定和呼吸練習的加強，刺激對疼痛感受器組織(如脊柱周圍的組織、關節(jié)囊和韌帶)的傳遞會減少[27]，因此通過呼吸訓練重建腰椎穩(wěn)定對NLBP患者的疼痛和功能障礙是有效的。但在第8周的評估結果顯示，雖觀察組與對照組ODI評分有明顯下降，但無顯著性差異（P＞0.05)。推測原因是呼吸模式的糾正后與呼吸肌雙重功能被激活，但是屬于深層核心肌肉，想要進一步增強呼吸機的功能來改善患者的疼痛程度和功能表現(xiàn)可能需要更長的訓練周期和增大訓練強度。本次研究受到了設施設備以及訓練周期的一些限制。

4 結 論

在多維度康復思路指導下，在懸吊訓練的基礎上結合呼吸訓練改善NLBP患者的疼痛程度和功能障礙明顯優(yōu)于單一的懸吊訓練，通過呼吸訓練優(yōu)化患者呼吸模式和增強呼吸肌功能對非特異性腰痛患者臨床癥狀的改善具有重要意義。

本研究仍有不足之處，研究不足在于本次實驗所納入的病例主要為高校學生與教職工，整體年齡偏年輕，可能不能反映各個年齡段的康復情況，其次是未在3～6個月后回訪調查觀察組的遠期療效，不能評估在懸吊訓練的基礎上結合呼吸訓練的復發(fā)率。本研究沒有對呼吸訓練的機制進行深入的探討，下一步期待對呼吸訓練的機制、訓練方式方法、訓練強度進行更深入的研究。