進展期膽囊癌區(qū)域化淋巴結清掃臨床研究

安兆峰

膽囊癌是1種臨床常見的惡性膽道系統(tǒng)腫瘤，女性發(fā)病率高于男性[1]，近年來，我國的膽囊癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前患有消化系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中有20%為膽囊癌患者，在消化道腫瘤患者中排第五位[2]。目前治療膽囊癌的最有效方法仍為外科手術治療，但由于膽囊癌在早期不易被發(fā)現，大多數患者在治療時已經發(fā)生了轉移，因此只有少部分患者有機會進行根治手術治療，且預后較差[3-4]。

膽囊癌最常見的轉移方式是淋巴結轉移，而有沒有淋巴結的遠處轉移也是判斷預后的1個重要指標[5-6]，有研究顯示，淋巴結送檢個數的不足可能會導致膽囊癌的降期，對預后有不利影響[7]，淋巴結轉移數量和手術中清掃的淋巴結數量可作為判斷預后的獨立因素[8-9]，同時，陽性淋巴結數量是膽囊癌患者預后的獨立危險因素[10]。但目前關于治療膽囊癌的手術方式仍沒有較為統(tǒng)一的操作規(guī)范，尤其是淋巴結的清掃范圍，本研究對226例進展期膽囊癌患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為進展期膽囊癌的區(qū)域化淋巴結清掃范圍提供可靠的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月至2015年12月入住我院并確診為進展期膽囊癌的患者共226例，然后對226例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.2 診斷標準

臨床癥狀：患者就診時腹部右上區(qū)域持續(xù)性疼痛，并伴隨消化不良、黃疸、發(fā)熱等癥狀；影像學檢查：根據建議進行腹部B超、CT等檢查，檢查結果提示膽囊癌；腫瘤標記物檢查：CA199，CEA,CA125等腫瘤標記物指標顯陽性；病理學檢查：穿刺活檢、術中冰凍、術后常規(guī)病理檢查等，確認罹患膽囊癌。

1.3 膽囊癌淋巴結分站

參照Shirai等[11]的方法對淋巴結進行分站。

1.4 淋巴結清掃方法

參照金赟[12]的方法進行膽囊癌根治術的淋巴結清掃，具體如下。

患者平臥，右上腹反L型切口，淋巴清掃的入路包括:①將右側大網膜切除并游離結腸肝曲。②將后腹膜沿十二指腸后外側游離翻起，暴露下腔靜脈及左腎靜脈，識別胰十二指腸后上靜脈，清掃膽管周圍淋巴結12b2，胰頭后淋巴結13a。分離膽總管并懸吊顯露門靜脈，將12P2一并清掃。③探查16組淋巴結有無增大，可取16b1活檢判斷有無轉移。④肝十二指腸韌帶前方顯露肝動脈，懸吊并切開小網膜，沿胰腺上緣一并清掃12a、12b1、8a淋巴結。⑤遠端膽管應切除至胰內段2 cm。⑥近端膽管一般應切除至左右肝管匯合部下方1 cm以內。

1.5 患者資料收集整理

對所有226例膽囊癌患者的臨床資料進行收集和整理，并對患者術后治療效果進行隨訪。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 膽囊癌患者的一般資料

進展期膽囊癌的226例患者中，男性71例，女性155例，患者年齡46～86歲，平均年齡(63.5±13.2)歲，中位年齡65歲。226例膽囊癌患者中大多數患者有既往病史，且表現出一種或數種膽囊癌的臨床癥狀，因此，對于具有膽囊既往病史的患者建議定期體檢，以盡早發(fā)現膽囊癌并進行相應治療，見表1。

表1 既往病史及臨床癥狀

2.2 影像學診斷結果

影像學診斷統(tǒng)計結果顯示，220例患者進行B超檢查，其中114例提示為膽囊癌，診斷率為51.82%；187例患者進行CT檢查，其中135例提示為膽囊癌，診斷率為72.19%；178例患者進行B超聯合CT檢查，其中145例提示為膽囊癌，診斷率為81.46%，見表2。

表2 影像學診斷結果

注：a為與B超誤漏診率比較，P<0.05；b為與CT誤漏診率比較，P<0.05。

2.3 腫瘤標志物診斷結果

腫瘤標志物統(tǒng)計結果顯示，226例膽囊癌患者中有167例患者CA199升高，即為陽性，比例為73.89%；有128例患者CA125升高，即為陽性，比例為56.64%；有88例患者CEA升高，即為陽性，比例為38.94%；有206例患者的上述任意一種腫瘤標志物升高，即為陽性，比例為91.15%。

2.4 治療方式統(tǒng)計

226例膽囊癌患者中，有108例患者行膽囊癌根治術，根治術均進行區(qū)域化淋巴清掃，手術過程中淋巴結清掃個數為(9.51±3.50)個，見表3。

表3 治療方式統(tǒng)計結果

2.5 術后并發(fā)癥及生存時間統(tǒng)計結果

所有行手術治療的患者手術期無死亡，術后有8例發(fā)生腹腔感染(5.44%)，經保守治療和手術治療后均痊愈。本研究共對206例(91.15%)膽囊癌術后患者進行了隨訪，術后生存時間為1～39個月，術后平均生存時間為(19.7±3.86)個月。其中保守治療者術后生存時間范圍為1～39個月，平均生存時間為(16.56±3.46)個月；手術治療者術后生存時間范圍為3～38個月，平均生存時間為(21.51±5.46)個月，兩組患者生存時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

3 討論

臨床研究資料顯示，女性膽囊癌患者的數量遠大于男性膽囊癌患者數量，在本研究中，總共226例膽囊癌患者中有155例(69%)為女性。由于膽囊結石會引起膽囊炎癥，對膽囊粘膜長期刺激可能會促使粘膜化生和癌變[13]，本研究中，有79.2%的膽囊癌患者有膽囊炎和膽囊結石的既往病史。在膽囊癌的診斷過程中，B超和CT均有其優(yōu)勢和缺點，因此可以采用B超聯合CT的方法提高膽囊癌的診斷準確率，本研究顯示，B超聯合CT的診斷準確率(81.46%)高于B超或CT的單一判斷方法，因此在臨床檢測膽囊癌時有條件的患者應同時行B超和CT檢查。

目前治療膽囊癌的有效方式仍然為手術切除，但對切除的范圍有較大爭論，尤其是對于擴大根治術能否提高療效以及對預后的影響兩方面。有研究認為擴大根治術更顯著提高患者的2年生存率，但卻不能獲得較好的預后[14]。由于膽囊靜脈會隨肝內門靜脈回流至肝，因此膽囊癌肝轉移在臨床上最為常見，本研究中有患者在術中行聯合肝中葉切除。膽囊癌由于惡性程度高且預后差，因此5年生存率很低。膽囊癌最常見的侵犯方式是淋巴結轉移，尤其是膽總管周圍淋巴結和胰十二指腸后淋巴結陽性轉移率很高[15]。傳統(tǒng)膽囊癌根治術往往僅清掃肝十二指腸韌帶淋巴結，但臨床經驗顯示，膽囊癌易合并第八和第十三組淋巴結轉移，因此在膽囊癌根治術時可將此區(qū)域淋巴結連同肝十二指腸韌帶周圍淋巴結一并清除，研究結果顯示，這并不會增大手術并發(fā)癥的風險，同時對提高患者生存時間具有重要意義。

綜上所述，在行膽囊癌根治術時，可將第八和第十三組淋巴結連同肝十二指腸韌帶周圍淋巴結一并清除，這將對改善膽囊癌的預后效果產生積極意義。

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