宮頸環(huán)形電切術治療宮頸上皮內瘤變患者的妊娠結局及其相關影響因素分析

劉 敏 劉 剛 何 葉

宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變統稱，反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程[1]。CIN的發(fā)病主要由人類乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染、微生物感染、免疫缺陷及吸煙等因素所導致，患者臨床中以白帶增多、帶血、接觸性出血、宮頸肥大、出血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎為主要表現，嚴重影響患者生活質量[2]。近年來，CIN發(fā)病率逐年升高，且年輕化、低齡化趨勢明顯[3-4]。

隨著晚婚、晚育的大力提倡，生活方式的不斷改變，使女性生育年齡普遍推遲，未生育女性診斷出CIN比例上升，趨于年輕化、低齡化的患者群體對治療后生育功能尤為重視[5]。宮頸環(huán)形電切術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)是臨床治療CIN的常用方法，可有效阻斷、預防CIN向宮頸癌的發(fā)生演變，在臨床中得到廣泛開展應用[6]。另一方面，LEEP術切除部分宮頸組織，破壞組織原有結構，對妊娠結局的影響及其相關因素分析成為臨床關注熱點問題[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2010年11月至2015年12月于我院經陰道鏡病理活檢確診并曾行LEEP治療的CIN妊娠者78例作為觀察組，隨機選擇同期在我院進行分娩的78例健康孕婦作為對照組。觀察組患者年齡23～39歲，平均(27.85±2.91)歲；初產婦64例，經產婦14例；主動或被動吸煙52例，不吸煙26例；CIN分級：CINⅡ47例，CINⅢ 31例；查體：宮頸糜爛65例，宮頸光滑13例。對照組產婦年齡23～40歲，平均(28.46±3.12)歲；初產婦61例，經產婦17例；主動或被動吸煙55例，不吸煙23例。2組對象年齡、妊娠史及吸煙情況等一般資料均無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 觀察組患者納入與排除標準

納入標準：①西醫(yī)診斷標準符合子宮頸上皮內瘤變的診斷標準[8]，并經宮頸細胞學涂片、宮頸多點活檢聯合頸管刮術進行確診；②CIN Ⅱ、CIN Ⅲ者；③LEEP術后有生育計劃要求者；④已婚者且年齡≤40歲；⑤所有患者簽署知情同意書。排除標準：①CIN Ⅰ者；②既往接受其他宮頸手術或物理治療者；③存在原發(fā)性不孕因素者；④妊娠異常病史者及合并有染色體異常、糖尿病等有可能導致異常妊娠疾病者；⑤盆腔炎癥、陰道炎癥者。

1.3 LEEP治療方法

所有患者于月經干凈后3～7 d給予薄層液基細胞學涂片(TCT)、HPV檢測等，常規(guī)白帶、凝血功能檢查及陰道鏡檢查，對可疑病變部位多點活檢，活檢病理確定為CIN Ⅱ、CIN Ⅲ后實施手術，治療儀器為HF-120B型LEEP儀(深圳金科威公司)?；颊呷“螂捉厥唬趴瞻螂?，窺陰器充分暴露外陰及宮頸，常規(guī)消毒外陰等部位，2%利多卡因局部麻醉，3%冰醋酸涂抹于宮頸面辨別可疑區(qū)域，2%碘染色標記移行帶區(qū)域，根據患者具體病變情況選取合適電極刀對病變部位給予切除，電切功率30～50 W。切除范圍包括宮頸病變外緣3～5 mm，深度根據CIN具體分級而定(10～25 mm)。術者盡量一次性切除病變部位，避免殘留，病變組織標本10%甲醛固定后盡快送病理活檢。術后電凝止血，電凝功率30～40 Hz。所有患者術后常規(guī)抗生素預防感染，止血藥物止血等對癥支持治療，密切觀察宮頸修復及陰道流血情況，禁性生活、禁盆浴、禁沖洗陰道、禁婦科檢查等侵入性操作1個月，隨訪6個月后行陰道鏡及細胞學檢查，結果無異常者建議懷孕，妊娠后定時回我院進行產檢、分娩等。

1.4 療效評定標準

記錄比較2組妊娠者的分娩方式，早產、宮頸裂傷、胎膜早破等妊娠結局，妊娠時間，產程時間，新生兒體重，新生兒情況等指標；以LEEP手術切除深度、切除寬度、切除組織體積及剩余宮頸管長度等因素為自變量，分析妊娠結局的相關影響因素。危險因素分組：①切除深度(cm)：≤2、>2；②切除寬度(cm)：≤2、>2；③切除組織體積(cm3)：≤4、>4；④剩余宮頸管長度(cm)：≤1、>1。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 分娩方式比較

觀察組剖宮產58例，剖宮產率74.36%，顯著高于對照組的44.87%，組間差異存在統計學意義(χ2=17.285，P=0.000)(表1)。

表1 2組分娩方式比較(例,%)

2.2 妊娠結局比較

觀察組早產率16.67%，顯著高于對照組的6.41%，組間差異存在統計學意義(χ2=4.019，P=0.045)；產后出血、宮頸裂傷及胎膜早破等妊娠結局無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2 2組妊娠結局比較(例,%)

2.3 妊娠時間、產程時間、新生兒體重比較

觀察組產程時間(10.78±1.53)h，高于對照組的(9.94±1.46)h，組間差異存在統計學意義(t=3.508，P=0.001)；妊娠時間及新生兒體重等無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 2組妊娠時間、產程時間、新生兒體重比較

2.4 新生兒情況比較

觀察組低體重出生兒發(fā)生率5.13%(4/78)，巨大兒發(fā)生率11.54%(9/78)，高于對照組的2.56%(2/78)和6.41%(5/78)，但組間差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 影響因素分析

將觀察組78例妊娠者按照妊娠結局分為妊娠結局佳(n=44)與妊娠結局差組(n=34)。如表4所示，把LEEP手術切除深度、切除寬度、切除組織體積及剩余宮頸管長度等因素逐一進行單因素分析顯示，切除組織體積≤4 cm3者及剩余宮頸管長度>1 cm者妊娠結局較好，差異有統計學意義(P<0.05)；其余因素未見統計學差異。

表4 妊娠結局的單因素分析結果/例

如表5所示，與妊娠結局相關的因素有：切除組織體積、剩余宮頸管長度(P<0.05)。切除組織體積越大，發(fā)生早產、宮頸裂傷等不良妊娠結局的風險越高，OR和95%CI分別為2.552，1.851～3.518。剩余宮頸管長度越長，發(fā)生早產、宮頸裂傷等不良妊娠結局的風險越低，OR和95%CI分別為0.833，0.701～0.991。

表5 影響妊娠結局的二分類Logistic逐步回歸分析結果

3 討論

CIN屬于婦產科常見腫瘤，有數據顯示每年新增病例46.6萬人次，嚴重影響女性生殖健康安全與生活質量。近年來，LEEP治療憑借術中出血量少、操作簡單、手術時間短、費用低、術后創(chuàng)傷小、感染率低等優(yōu)點，療效在醫(yī)學界得到肯定，在臨床中被廣泛開展應用，成為CIN的首選安全治療手段[9]。有研究認為LEEP治療后，女性機體宮頸黏膜缺失，間質腺體破壞，宮頸管黏液分泌量下降，防御功能下降，精子進入子宮障礙，最終導致不孕及流產發(fā)生[10]。但本研究選取的研究對象均為經陰道鏡病理活檢確診并曾行LEEP治療的CIN妊娠者，故未能對受孕情況進行具體數據比較分析。

LEEP治療CIN術后形成宮頸瘢痕，彈性減弱，一定程度限制宮頸伸展功能。對有生育要求進行分娩的女性而言，其在分娩產程中宮口不容易開全，陰道分娩困難，剖宮產率增加。有研究顯示，較正常妊娠者而言，我國有LEEP治療史的妊娠者剖宮產率顯著升高，為普通妊娠者的3倍之多[11]。本研究結果顯示，觀察組剖宮產率74.36%，顯著高于對照組的44.87%；同時考慮與LEEP治療史妊娠者及醫(yī)生對陰道試產存在一定顧慮，擔心宮頸性難產發(fā)生有一定關系。關于LEEP術后是否會增加早產風險在醫(yī)學界尚未得到統一定論[12]。本研究中觀察組早產率16.67%，顯著高于對照組的6.41%，與Jakobsson等[13]研究結果基本相符；提示LEEP治療后的產婦早產風險增加，考慮與LEEP治療縮短宮頸長度，宮頸彈性下降，功能缺陷，微環(huán)境改變，逆行性陰道感染風險增加，宮內胎兒局部機械支撐作用下降等因素相關[14]。觀察組產程時間(10.78±1.53)h，高于對照組的(9.94±1.46)h，考慮與LEEP治療后患者宮頸管纖維組織增生、粘連、擴張等因素相關，產婦產程延長，難產率增加，同時導致剖宮產率顯著提高[15]。因此，對有LEEP治療史的妊娠者，應密切監(jiān)測宮頸管長度、組織狀態(tài)及生殖道感染狀況，發(fā)現問題及時處理，減少不良妊娠結局的發(fā)生。本研究結果顯示，LEEP治療后的妊娠者產后出血、宮頸裂傷、胎膜早破、胎兒窘迫、羊水量異常及前置胎盤等妊娠結局與普通健康產婦無統計學差異，且2組在妊娠時間、新生兒情況等方面均未顯示出統計學差異，提示LEEP治療后妊娠的安全性，對妊娠結局及新生兒情況影響甚小，對提高LEEP術后育齡期女性生活質量，降低家庭與社會壓力具有重要臨床意義[16]。

本研究將觀察組78例妊娠者按照妊娠結局分組，把LEEP手術切除深度、切除寬度、切除組織體積及剩余宮頸管長度等因素逐一進行單因素分析顯示，切除組織體積≤4 cm3者及剩余宮頸管長度>1 cm者妊娠結局良好。進一步以切除組織體積及剩余宮頸管長度為自變量，妊娠結局為因變量進行Logistic逐步多元回歸分析發(fā)現，切除組織體積及剩余宮頸管長度與妊娠結局密切相關；切除組織體積越大，剩余宮頸管長度越短，發(fā)生早產、宮頸裂傷等不良妊娠結局的風險越高?？紤]原因為切除組織越大，術后剩余的正常宮頸組織越少，再生修復后的宮頸功能無法完全有效恢復至正常。同時，術中保留足夠長度的宮頸管對妊娠結局具有一定影響。因此，臨床醫(yī)生在對有生育要求的年輕CIN患者行LEEP治療時，一定要嚴格掌握手術適應證，充分評估病變范圍，避免過度治療與治療不足，嚴格掌握切除范圍等；患者術后應遵醫(yī)囑定期復查，密切觀察機體宮頸的恢復情況及感染復發(fā)等情況。對具有LEEP治療史的孕婦，應合理安排飲食及作息，注意個人衛(wèi)生防止感染，提高自我保護意識，定期進行規(guī)律產檢等，減少不良妊娠結局的發(fā)生。

綜上所述，LEEP 術后妊娠者剖宮產率、早產率及產程時間增加，切除組織體積及剩余宮頸管長度與妊娠結局密切相關。因此，術中在徹底切除CIN 病變的同時，應盡可能多保留正常宮頸組織和宮頸管，有效減少不良妊娠結局的發(fā)生。

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