胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中丙泊酚麻醉的療效及對(duì)早期認(rèn)知功能的改善效果

金 勝 丁漢琳

胃癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，在我國(guó)范圍內(nèi)胃癌的死亡率占全部惡性腫瘤死亡的23.02%[1]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[2]。研究表明，對(duì)胃癌患者常采取普外科根治術(shù)，目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已成為臨床治療胃癌常微創(chuàng)術(shù)之一，然而由于手術(shù)操作刺激較大，術(shù)中由于缺氧或過度通氣可誘導(dǎo)早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生[3]。丙泊酚是常用臨床麻醉藥物，相對(duì)于其他麻醉藥品其對(duì)胃癌手術(shù)切除術(shù)患者的早期認(rèn)知功能障礙影響較輕及持續(xù)時(shí)間更短[4]。然而，丙泊酚麻醉在胃癌患者ESD術(shù)中對(duì)患者早期認(rèn)知功能的保護(hù)作用如何尚未見報(bào)道。本研究觀察丙泊酚麻醉對(duì)胃癌ESD患者的療效及對(duì)早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月至2015年2月本院收治胃癌患者共90例，根據(jù)麻醉方法不同隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組：男性31例，女性14例；年齡49～63歲，平均(52.88±7.08)歲；病灶直徑1.69～6.62cm，平均(3.72±0.60)cm；病灶部位：賁門部7例，胃竇部30例，胃角部8例。研究組：男性33例，女性12例；年齡48～65歲，平均(53.06±7.22)歲；病灶直徑1.72～6.68 cm，平均(3.81±0.67)cm；病灶部位：賁門部6例，胃竇部31例，胃角部8例。兩組患者間的以上臨床資料分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者經(jīng)胃鏡和組織病理檢查確診，胃癌的分化程度、臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)標(biāo)準(zhǔn)(2002年)[5]。

1.3 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足胃癌診斷者。②年齡40～65歲。③病灶直徑≤20 cm者。④首次確診者。⑤黏膜內(nèi)癌者。⑥患者或患者家屬知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為類癌者。②伴心、肺、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重不全者。③伴凝血障礙者。④依從性差者。

1.4 方法

麻醉方法：對(duì)照組：患者給予芬太尼3 μg/kg和維庫(kù)溴銨(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113296)0.1 mg/kg麻醉。研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予持續(xù)泵入丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137)5～8 mg/(kg·h)。

兩組患者的ESD治療：①術(shù)前：對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、生化全套、心電圖、腹部CT并心電監(jiān)護(hù)。②具體方法：使用0.2%～0.3%的靛胭脂染色標(biāo)識(shí)腫瘤病灶范圍，采取針狀刀標(biāo)記腫瘤邊界外側(cè)，用生理鹽水的混合液(5%果糖、靛朋脂、10%甘油和腎上腺素)注射于黏膜下，待病變充分抬舉后用針狀刀預(yù)切開，沿標(biāo)識(shí)外側(cè)用Flex刀將周圍黏膜與病變部位切開，沿切開邊緣逐漸剝離病灶的黏膜，對(duì)病變范圍較大者予切除已剝離病變的黏膜，在剝離過程中陸續(xù)進(jìn)行黏膜下注射，維持病灶黏膜的抬舉狀態(tài)，直到順利將病灶粘膜完整剝離，在剝離過程中使用氬離子處理固化、金屬夾等處理創(chuàng)面出血點(diǎn)。③術(shù)后：術(shù)后24 h禁飲食，給予心電監(jiān)護(hù)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查及補(bǔ)充水等，予抑酸、止血及胃黏膜保護(hù)等干預(yù)，術(shù)后第2 d行糞便等檢查，出院前內(nèi)鏡檢查創(chuàng)面是否愈合，出院后給予胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑(2次/d)，以促進(jìn)胃黏膜修復(fù)愈合。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②兩組術(shù)后6 d鎮(zhèn)靜評(píng)分，參照Ransay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[6]：1分(焦慮、煩躁)，2分(安靜、合作)，3分(僅對(duì)指令存在反應(yīng))，4分(入睡狀態(tài)、但對(duì)刺激反應(yīng)敏捷)，5分(入睡狀態(tài)、對(duì)刺激反應(yīng)較緩慢)，6分(不能被喚醒)。③兩組術(shù)后6 d疼痛評(píng)價(jià)，參照視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中無痛(0分)，最痛(10分)。④兩組患者的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，根據(jù)簡(jiǎn)易智精神能量表(MMSE)[8]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、定向力及語(yǔ)言能力，分值0～30分，MMSE得分<23分且較基礎(chǔ)值下降>2分者被認(rèn)定為術(shù)后認(rèn)知功能障礙，所有檢測(cè)由同一位主治醫(yī)師在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d進(jìn)行。⑤兩組血清中S100β蛋白含量，樣本收集：晨起空腹下抽取患者的外周血，常規(guī)離心提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Elisa)于術(shù)前及術(shù)后6 h和1 d測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以χ2分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

研究組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

2.2 兩組VAS和Ransay評(píng)分比較

術(shù)后6 d，兩組患者的Ransay和VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分和認(rèn)知障礙比較

術(shù)后3 d，對(duì)照組患者的MMSE評(píng)分顯著低于研究組(P<0.01)。研究組術(shù)后3 d認(rèn)知障礙發(fā)生2例，明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組Ransay和VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分和認(rèn)知障礙發(fā)生比較

注：與本組術(shù)前比較，a為P<0.01；與研究組術(shù)后3 d比較，b為P<0.05；與研究組比較，c為P<0.05。

2.4 兩組血清中S100β蛋白水平比較

術(shù)后6 h和1 d，兩組血清中S100β蛋白水平顯著提高(P<0.01)。研究組術(shù)后1 h和6 h血清中S100β蛋白水平分別低于對(duì)照組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組血清中S100β蛋白水平比較

注：與本組治療前比較，a為P<0.01；與對(duì)照組術(shù)后同期比較，b為P<0.01。

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙可由手術(shù)操作過程中麻醉引起，殘留的麻醉藥物可誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性改變，促進(jìn)老年胃癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的產(chǎn)生[9]。麻醉的目的是利用特殊藥物使患者全身或局部暫時(shí)性失去知覺而為手術(shù)操作提供有利條件的方法，研究表明麻醉藥是引起術(shù)后患者早期認(rèn)知功能障礙的重要因素之一，然而文獻(xiàn)報(bào)道稱不同麻醉方法對(duì)胃癌圍術(shù)期和術(shù)中患者的認(rèn)識(shí)功能的影響發(fā)揮了不同效果[10]。丙泊酚是目前常用于手術(shù)的全麻藥物，具有麻醉深度容易調(diào)控、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)。研究證實(shí)，丙泊酚除了具有麻醉效應(yīng)外，對(duì)胃癌術(shù)后患者具有多方面的改善效應(yīng)[11]。

ESD是指根據(jù)高頻電原理，將腫瘤病灶黏膜一次性徹底剝離，常被用于臨床治療胃癌且療效得到證實(shí)。本研究在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上對(duì)胃癌ESD患者給予丙泊酚麻醉，結(jié)果顯示：加用丙泊酚麻醉可減少患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯，且兩組術(shù)后6 d患者的Ransay和VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃癌患者的認(rèn)識(shí)功能分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，觀察組患者的MMSE評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后3 d認(rèn)知障礙發(fā)生2例，明顯少于觀察組2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，在胃癌患者ESD 中加用丙泊酚麻醉對(duì)患者的認(rèn)知功能起到了一定的保護(hù)作用。

S100β是1種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要分布于神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化及修復(fù)有重要促進(jìn)效果，與人的學(xué)習(xí)記憶等功能關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，S100β蛋白對(duì)腦損傷有高度特異性和敏感性，常視為輕中度腦損傷的敏感、特異性指標(biāo)[12]。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，S100β蛋白與多種疾病中患者的認(rèn)知功能評(píng)分呈顯著正相關(guān)[13]。在術(shù)后1 h和6 h，加用丙泊酚麻醉可下調(diào)ESD胃癌患者血清中S100β蛋白水平，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。該結(jié)果提示了在胃癌患者ESD中丙泊酚麻醉可明顯降低患者血清中的S100β蛋白水平，對(duì)其腦組織發(fā)揮了一定保護(hù)作用。

綜上所述，丙泊酚麻醉在胃癌ESD中發(fā)揮了較好作用，對(duì)患者的認(rèn)知功能起到保護(hù)效果，其下調(diào)患者血清中S100β蛋白水平可能與之有關(guān)。

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