微生物檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量管理控制對(duì)策探討

陳中湘 袁正泉 謝麗云 彭 華

湖南省岳陽(yáng)市一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南岳陽(yáng) 414000

微生物檢驗(yàn)是醫(yī)院進(jìn)行診療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，檢驗(yàn)結(jié)果為疾病的診斷和治療提供了重要依據(jù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的微生物檢驗(yàn)水平不一，隨著公民意識(shí)的不斷增強(qiáng)，檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確不僅會(huì)影響疾病診療，而且還會(huì)引起醫(yī)療糾紛，這對(duì)醫(yī)院形象聲譽(yù)無(wú)疑產(chǎn)生了負(fù)面影響[1]。現(xiàn)代自動(dòng)化檢驗(yàn)儀器的飛速發(fā)展使實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)在臨床學(xué)科中的地位越來(lái)越突出，檢驗(yàn)信息占診療輔助信息的70%甚至升高。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)資料顯示錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果中有70%與標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能影響標(biāo)本質(zhì)量[2]。本文擬通過(guò)分析我院微生物檢驗(yàn)現(xiàn)狀以提出針對(duì)性檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量控制對(duì)策，從而不斷促進(jìn)醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為臨床診治提供更加可靠的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月～2016年3月期間收集我院檢驗(yàn)科收到的門診及住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本32809份，其中篩選出256份不合格微生物檢驗(yàn)標(biāo)本，標(biāo)本來(lái)源：痰液、尿液、血液、分泌物、糞便等。

1.2 方法

自行設(shè)計(jì)《微生物檢驗(yàn)不合格標(biāo)本登記表》，記錄不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的原始數(shù)據(jù)信息，包括日期、科室、姓名、檢查項(xiàng)目、送檢人等。問(wèn)卷各方面之間存在一定的相關(guān)性，表明該問(wèn)卷具有較好的信度和內(nèi)容效度。標(biāo)本信息登記由我院檢驗(yàn)科經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后進(jìn)行，檢驗(yàn)科接收處負(fù)責(zé)標(biāo)本的接收及二次審核工作，篩選出不合格標(biāo)本后，將標(biāo)本數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)，按照不同分類標(biāo)準(zhǔn)將標(biāo)本進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，輸出信息后人工繪制三線表，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因及所占比例。

1.3 觀察指標(biāo)

如果標(biāo)本存在以下情況可判定為不合格標(biāo)準(zhǔn)：未按照制度規(guī)范及規(guī)定的流程采集和儲(chǔ)存、運(yùn)送標(biāo)本。標(biāo)本不合格率=不合格標(biāo)本例數(shù)/所有標(biāo)本例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 微生物檢驗(yàn)不合格標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成

32809份標(biāo)本中共篩選出不合格標(biāo)本256份，所占比例為0.78%，《微生物檢驗(yàn)指標(biāo)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的標(biāo)本不合格率≤1%，表明我院檢驗(yàn)科整體標(biāo)本合格率符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，將256份不合格檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)據(jù)信息錄入計(jì)算機(jī)，整理匯總后發(fā)現(xiàn)痰液標(biāo)本所占比例最高為42.19%，所占百分比明顯高于其他標(biāo)本類型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），尿液標(biāo)本次之。見(jiàn)表1。

表1 微生物檢驗(yàn)不合格標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成

2.2 微生檢驗(yàn)不合格標(biāo)本形成原因

從形成原因調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)造成檢驗(yàn)標(biāo)本不合格的主要原因?yàn)闃?biāo)本污染，所占百分比明顯高于其他不合格原因，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），采集時(shí)間錯(cuò)誤次之。見(jiàn)表2。

表2 微生物檢驗(yàn)不合格標(biāo)本形成原因

3 討論

3.1 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量控制研究現(xiàn)狀

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有多篇文章報(bào)道涉及微生物檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量問(wèn)題，從多個(gè)角度闡釋了形成不合格標(biāo)本的原因，國(guó)內(nèi)最新統(tǒng)計(jì)資料顯示不合格標(biāo)本占醫(yī)院總標(biāo)本的0.63%～10.06%不等，各地區(qū)、醫(yī)療單位差距較大[3]。目前國(guó)外對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因的研究相對(duì)較多，各級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量的控制較為嚴(yán)格，不合格標(biāo)本所占比例普遍低于國(guó)內(nèi)報(bào)道，在0.13%～0.699%之間[4]。對(duì)比國(guó)內(nèi)外不合格標(biāo)本所占比例發(fā)現(xiàn)國(guó)外不合格率維持在0.5%以下，與之相比國(guó)內(nèi)醫(yī)院標(biāo)本不合格率則明顯偏高，最高達(dá)10.06%，這一結(jié)果也反映了我國(guó)現(xiàn)階段在微生物檢驗(yàn)領(lǐng)域所存在的缺陷及與國(guó)外的差距[5]。隨著對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)重視程度的提高，我國(guó)對(duì)如何提高檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量和減少不合格標(biāo)本等問(wèn)題進(jìn)行了深入研究，對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的研究主要集中在三個(gè)方面，一是尋找不合格標(biāo)本的主要來(lái)源于不合格標(biāo)本類型，二是分析形成不合格標(biāo)本的直接與潛在原因，三是根據(jù)前兩項(xiàng)研究結(jié)果提出控制標(biāo)本質(zhì)量的建議或指導(dǎo)意見(jiàn)[6-7]。

3.2 不合格微生物檢驗(yàn)標(biāo)本組成與形成原因

我院所自行設(shè)計(jì)的《微生物檢驗(yàn)不合格標(biāo)本登記表》已經(jīng)信效度檢驗(yàn)，是一份較好的用于臨床調(diào)查的問(wèn)卷，因此調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確可靠。本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我院2014年2月～2016年3月期間收到的256例不合格檢驗(yàn)標(biāo)本中，有108例為痰液標(biāo)本，占42.19%，85例為尿液標(biāo)本，占33.20%，37例為血液標(biāo)本，占14.45%，其他原因還包括分泌物標(biāo)本、糞便標(biāo)本、無(wú)菌液標(biāo)本，痰液標(biāo)本所占比例最高。痰液標(biāo)本之所以合格率不高，主要問(wèn)題出現(xiàn)在標(biāo)本的留取環(huán)節(jié)上，痰液標(biāo)本多需要患者自行留取，但是在實(shí)踐中一些醫(yī)護(hù)人員并未對(duì)痰液標(biāo)本留取方法交代清楚，導(dǎo)致患者分不清唾液和痰液，這也是造成標(biāo)本不合格的重要原因之一[8]。造成尿液標(biāo)本不合格的原因包括送檢不及時(shí)、留取不正確等，這些都會(huì)導(dǎo)致尿液標(biāo)本受到污染，衛(wèi)生部規(guī)定尿液培養(yǎng)之前應(yīng)當(dāng)清洗外陰，在采集中段尿后在1h內(nèi)送檢，并在2h內(nèi)接種，送檢或接種不及時(shí)均會(huì)增加標(biāo)本污染風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)因采集、運(yùn)送、接種環(huán)節(jié)銜接不流暢而導(dǎo)致送檢、接種不及時(shí)的情況[9]。微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和運(yùn)送一般由護(hù)工或護(hù)士負(fù)責(zé)，由于護(hù)工、護(hù)士需兼顧多個(gè)科室，許多標(biāo)本被儲(chǔ)存在錯(cuò)誤容器中，而且送檢時(shí)已經(jīng)被污染、干燥或出現(xiàn)血液凝集情況，這些都會(huì)直接影響臨床診斷。標(biāo)本條碼問(wèn)題是隨著檢驗(yàn)信息管理的發(fā)展而逐漸出現(xiàn)的，條碼技術(shù)作為物流跟蹤過(guò)程中的主要技術(shù)也在檢驗(yàn)標(biāo)本管理中得到廣泛應(yīng)用，但是在實(shí)際操作中經(jīng)常出現(xiàn)條碼貼法錯(cuò)誤、條碼破損、無(wú)法掃描的情況[10]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[11]回顧性分析146份不合格標(biāo)本的來(lái)源構(gòu)成與形成原因，發(fā)現(xiàn)痰標(biāo)本不合格率最高，占41.8%，其次為尿標(biāo)本（30.3%）、血液標(biāo)本（15.1%），與本次研究結(jié)果一致。與本研究所不同的是，其分別分析了各種不合格標(biāo)本的形成原因，發(fā)現(xiàn)痰標(biāo)本不合格主要原因?yàn)榉菢?biāo)準(zhǔn)痰（77.0%），尿標(biāo)本一般為標(biāo)本污染（100.0%）造成，血標(biāo)本主要為標(biāo)本污染（68.2%）所致，分泌物標(biāo)本主要為標(biāo)本污染（75.0%）所致，標(biāo)本類型不同造成不合格的原因也有所不同。

3.3 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量管理控制對(duì)策

3.3.1 建立健全質(zhì)量控制體系，優(yōu)化工作流程 微生物檢驗(yàn)是一項(xiàng)由多個(gè)環(huán)節(jié)共同組成的系統(tǒng)化工作流程，這個(gè)流程的任何參與者包括醫(yī)護(hù)人員、患者、環(huán)境條件等在內(nèi)都會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生直接或間接影響，一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)就可能造成誤差，因此應(yīng)當(dāng)從整體上進(jìn)行綜合管理，建立和健全質(zhì)量控制體系，把握每一個(gè)環(huán)節(jié)。從宏觀上應(yīng)當(dāng)建立標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、評(píng)估、驗(yàn)收、拒收原則和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作流程，從源頭上控制標(biāo)本質(zhì)量[12]。對(duì)于拒收不合格的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)做好統(tǒng)計(jì)分析和登記記錄，提出確切的糾正意見(jiàn)，促使醫(yī)院和科室積極糾正從而形成質(zhì)量控制的良好循環(huán)。在具體的工作流程優(yōu)化上，應(yīng)當(dāng)做到細(xì)致規(guī)范，標(biāo)本采集時(shí)間應(yīng)當(dāng)為疾病早期、癥狀典型期、急性期或者用藥之前，如果患者已接受抗菌藥物治療，則應(yīng)當(dāng)至少在停藥3d后采集標(biāo)本。對(duì)于需要進(jìn)行血培養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)在發(fā)熱高峰期或使用抗生素之前無(wú)菌采集標(biāo)本，采集劑量為10mL，不宜過(guò)少。在標(biāo)本采集方法上，應(yīng)當(dāng)做到規(guī)范正確，采集前向患者詳細(xì)交代標(biāo)本采集時(shí)的注意事項(xiàng)，包括采集方法、采集量、盛裝容器等，尤其是痰液、尿液等需要患者自行采集的標(biāo)本需要交代清楚，以免因患者因素造成標(biāo)本采集錯(cuò)誤。根據(jù)待測(cè)微生物的種類應(yīng)當(dāng)采取不同的采集方法，例如需行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)當(dāng)在標(biāo)本采集完成后及時(shí)送檢，以免因病原菌死亡、污染等出現(xiàn)虛假結(jié)果[13]。標(biāo)本一旦采集完成，需要盡快送檢化驗(yàn)，為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)，由此可見(jiàn)標(biāo)本的正確、及時(shí)儲(chǔ)存和運(yùn)送是保證化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)、可靠的關(guān)鍵。在運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)當(dāng)避免日光照射、搖晃、震蕩、容器泄露、傾灑甚至丟失等安全隱患。建議成立檢驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送小組，統(tǒng)一檢驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送箱，做到“五防”，防止過(guò)度震蕩、防止容器破損、防止交叉污染、防止條形碼損毀、防止標(biāo)本污染環(huán)境，從源頭上徹底改善標(biāo)本運(yùn)送條件，保證送檢安全。針對(duì)標(biāo)本交接工作應(yīng)當(dāng)制定交接規(guī)范以提高送檢和交接工作效率，檢驗(yàn)科需自行制定標(biāo)本收取流程、接受工作規(guī)范，做到“二查”、“六對(duì)”、“四記錄”，其中“二查”的時(shí)間為標(biāo)本收取前（護(hù)理人員在接收患者自行留取標(biāo)本前）與接收標(biāo)本前（檢驗(yàn)科工作人員在接收護(hù)理人員送檢的標(biāo)本前），“六對(duì)”中的核對(duì)項(xiàng)目包括條形碼、申檢項(xiàng)目、標(biāo)本容器、標(biāo)本量、采集時(shí)間、送檢科室，“四記錄”指記錄時(shí)間、科室、標(biāo)本數(shù)量及雙方交接人[14]。

3.3.2 提高相關(guān)人員專業(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng) 護(hù)理人員與檢驗(yàn)人員工作都可能對(duì)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量產(chǎn)生影響，尤其是和護(hù)理人員的工作質(zhì)量在既往研究中經(jīng)常被忽視。為保證教育培訓(xùn)的有效性，應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)和發(fā)放檢驗(yàn)標(biāo)本相關(guān)知識(shí)測(cè)評(píng)問(wèn)卷，調(diào)查護(hù)士對(duì)標(biāo)本采集順序、特定標(biāo)本留取、容器選擇、標(biāo)本量、運(yùn)送方法等各個(gè)環(huán)節(jié)的了解情況，通過(guò)調(diào)查結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)知識(shí)漏洞，并廣泛查閱文獻(xiàn)資料，咨詢檢驗(yàn)科專家，收集培訓(xùn)資料，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況從健康教育用語(yǔ)、標(biāo)本采集、容器選擇、采集方法、注意事項(xiàng)、影響因素等幾個(gè)方面制作培訓(xùn)課件，開(kāi)展系統(tǒng)的教育培訓(xùn)。在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)摒棄填鴨式培訓(xùn)模式，采用雙主體互動(dòng)式教育培訓(xùn)方法，使其貫穿整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程[15]。在標(biāo)本容器的選擇上，應(yīng)當(dāng)列出醫(yī)院常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目所規(guī)定使用的容器，提問(wèn)相應(yīng)容器對(duì)應(yīng)的標(biāo)本量，提問(wèn)護(hù)士后以圖片的形式展示正確答案。在標(biāo)本采集操作方面，可以播放標(biāo)本采集錄像，提示護(hù)士重點(diǎn)觀察采集部位、消毒方式、采集順序、搖勻方式等，此外可以邀請(qǐng)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示，由其他護(hù)士指出存在的不規(guī)范操作并由其他護(hù)士予以補(bǔ)充。護(hù)士在日常工作中不僅需要按部就班的完成護(hù)理任務(wù)，而且需要對(duì)患者進(jìn)行必要的宣教，為了保證宣教效果，需要重視護(hù)士培訓(xùn)，可以采取情景模擬的方式現(xiàn)場(chǎng)展示宣教方法，可以通過(guò)一個(gè)案例引出，將現(xiàn)場(chǎng)幾名護(hù)士分為多個(gè)小組，合理安排角色后，由扮演護(hù)士的一方對(duì)扮演患者的一方進(jìn)行宣教指導(dǎo)，告知注意事項(xiàng)，包括檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)?zāi)康?、意義、禁食時(shí)間等，在表演完成后現(xiàn)場(chǎng)給予評(píng)分和評(píng)價(jià)指導(dǎo)，指出存在的錯(cuò)誤和值得其他護(hù)士學(xué)習(xí)的地方[16]。檢驗(yàn)人員是檢驗(yàn)操作的主體，其職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)水平是檢驗(yàn)質(zhì)量的決定因素，在檢驗(yàn)人員培訓(xùn)方面，醫(yī)院及檢驗(yàn)科同樣需要采取靈活多變、形式豐富的培訓(xùn)模式，綜合提高檢驗(yàn)人員的知識(shí)儲(chǔ)備及職業(yè)素養(yǎng)。培訓(xùn)方式可以是集中講座、印發(fā)宣傳資料等，在培訓(xùn)結(jié)束可以通過(guò)考核的同時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，引起檢驗(yàn)人員的重視。檢驗(yàn)科工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照檢驗(yàn)科工作規(guī)范完善工作流程，提高責(zé)任和質(zhì)量意識(shí)，將檢驗(yàn)錯(cuò)誤率降到最低，提高檢驗(yàn)標(biāo)本的合格率。通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理人員、檢驗(yàn)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高了臨床護(hù)士與檢驗(yàn)人員的知識(shí)水平，強(qiáng)化了標(biāo)本質(zhì)量控制，減少了不合格標(biāo)本數(shù)量，同時(shí)也為醫(yī)院儲(chǔ)備了更加專業(yè)的培訓(xùn)和檢驗(yàn)工作人員，有利于醫(yī)院檢驗(yàn)工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.3.3 加強(qiáng)相關(guān)設(shè)備設(shè)施建設(shè)與信息系統(tǒng)管理 微生物檢驗(yàn)工作有序進(jìn)行的基礎(chǔ)和物質(zhì)保障就是各項(xiàng)設(shè)備設(shè)施，其對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量有著十分重要的影響。以標(biāo)本運(yùn)送為例，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)購(gòu)置專業(yè)的標(biāo)本運(yùn)送工具，加強(qiáng)防護(hù)與安全能力，保證標(biāo)本運(yùn)送的安全性。專用標(biāo)本運(yùn)送箱應(yīng)當(dāng)兼具密封性好、防水防漏性能，在箱內(nèi)配備消毒劑、手套、小毛巾等輔助工具，向全院各科室發(fā)放統(tǒng)一、專用的運(yùn)送箱，指導(dǎo)護(hù)理人員使用規(guī)定的運(yùn)送箱運(yùn)送標(biāo)本，這樣可以達(dá)到職業(yè)防護(hù)與避免環(huán)境污染的雙重目的。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，條碼技術(shù)被廣泛應(yīng)用于標(biāo)本管理，增強(qiáng)了標(biāo)本信息的可識(shí)別性，成為現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)。護(hù)士獲得醫(yī)生開(kāi)具的檢驗(yàn)信息后可得到相匹配的條碼信息，將其粘貼在標(biāo)本容器上即成為標(biāo)本的唯一標(biāo)識(shí)。條碼信息包括患者姓名、住院號(hào)、試管要求、采樣要求、采樣時(shí)間、檢驗(yàn)項(xiàng)目等，條碼應(yīng)當(dāng)完整清晰方可避免工作疏漏。條碼雖然提高了檢驗(yàn)工作效率，但同時(shí)也帶來(lái)了新的問(wèn)題，由于護(hù)士操作不熟練、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)使用不當(dāng)可能出現(xiàn)條碼粘貼錯(cuò)誤、信息無(wú)法掃描的情況。針對(duì)系統(tǒng)銜接漏洞、條碼使用不規(guī)范的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動(dòng)與信息系統(tǒng)建設(shè)一方溝通，調(diào)整信息系統(tǒng)無(wú)法接收標(biāo)本的問(wèn)題，最大限度地簡(jiǎn)化工作界面，邀請(qǐng)專業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)演示信息系統(tǒng)使用及條碼打印、粘貼方法，避免因系統(tǒng)和條碼問(wèn)題引起標(biāo)本質(zhì)量缺陷。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的飛速發(fā)展和自動(dòng)化檢驗(yàn)儀器設(shè)備的廣泛應(yīng)用，臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)在疾病診療中的地位越來(lái)越突出，檢驗(yàn)信息能夠?yàn)榕R床診療提供重要的輔助信息，并直接影響疾病的診療和康復(fù)過(guò)程。不合格標(biāo)本時(shí)有發(fā)生，標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、接收任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能影響檢驗(yàn)結(jié)果，從而延誤病情無(wú)形中增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起患者及家屬的不滿，為醫(yī)療糾紛留下隱患。因此，醫(yī)院、臨床科室與檢驗(yàn)科應(yīng)當(dāng)重視檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量控制工作，從檢驗(yàn)過(guò)程、檢驗(yàn)人員、檢驗(yàn)設(shè)備等各個(gè)方面進(jìn)行綜合改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作不斷向前發(fā)展。

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