持續(xù)微泵靜注芬太尼、硝普鈉及艾司洛爾治療急性主動脈夾層的療效觀察

張艷玲 陳 知 羅國標 楊國華 葉德貴

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院急診科，廣東惠州 516000

急性主動脈夾層是臨床上一種起病急、變化快的心血管急重癥，疾病發(fā)生與高血壓、動脈硬化、結締組織等因素有關，急性主動脈夾層臨床發(fā)生率較低，但死亡率高，早期準確診斷是后期治療、提高患者生存率的關鍵[1]。臨床主要表現(xiàn)為胸背部疼痛，肩胛間區(qū)與腹部也是疼痛常出現(xiàn)區(qū)域，患者一旦發(fā)生急性主動脈夾層，會立即出現(xiàn)劇烈疼痛，疼痛呈撕裂樣、刀割樣，患者疼痛難忍，大汗淋漓，臉色蒼白。臨床對主動脈夾層患者長期觀察后發(fā)現(xiàn)，其血漿炎性因子在全身炎癥反應中起到重要作用，尤其是IL-6、CRP、TNF-α，此三種細胞因子最為敏感[2]。臨床治療主要分為非手術治療與手術治療兩種，其中非手術治療以鎮(zhèn)痛、控制血壓、降低心率、通氣及補充血容量為主；手術治療主要進行內膜撕裂口切除手術?；颊呒毙园l(fā)作時，前期藥物治療與控制尤為重要，臨床對急性主動脈夾層用藥種類較多，為尋找高效治療藥物，我院展開研究，現(xiàn)將2015年8月～2016年8月收入的60例急性主動脈夾層患者作為研究對象，探討持續(xù)微泵靜注芬太尼、硝普鈉及艾司洛爾治療對急性主動脈夾層患者治療中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組治療前后IL-6、CRP、TNF-α變化比較（ ± s）

表1 兩組治療前后IL-6、CRP、TNF-α變化比較（ ± s）

組別 IL-6（ng/L） CRP（mg/L） TNF-α（mg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合治療組 122.56±12.53 108.35±10.53 67.53±6.52 21.35±2.56 5.37±0.58 1.89±0.15硝普納+艾司洛爾組 122.51±12.52 113.56± 67.34±6.48 25.77±2.64 5.35±0.55 2.39±0.27硝普鈉組 122.47±12.48 117.78±11.36 67.14±6.38 29.78±2.69 5.31±0.51 2.77±0.23 F 0.00 5.30 0.03 77.08 0.09 118.22 P 0.99 0.01 0.97 0.00 0.91 0.00

表2 三組患者治療總有效率比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2015年8月～2016年8月收入的90例急性主動脈夾層患者，30例聯(lián)合治療組患者男18例，女12例，年齡23～76歲，平均（49.3±4.5）歲；30例硝普納+艾司洛爾組男16例，女14例，年齡24～77歲，平均（49.8±4.6）歲，30例硝普鈉組男17例，女13例，年齡23～77歲，平均（49.5±4.4）歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準[3]：（1）所有患者均經過臨床診斷及檢查確診為急性主動脈夾層；（2）均經過所有患者及家屬同意并自愿加入本次研究中；（3）依從性較好者，能夠聽從醫(yī)護人員安排進行治療；（4）經過我院倫理委員會批準。排除標準[4]：（1）甲狀腺功能較差者；（2）嚴重肝腎功能異常者；（3）藥物過敏者；（4）顱內腫瘤者。

1.2 方法

聯(lián)合治療組予以持續(xù)微泵靜注芬太尼、硝普鈉及艾司洛爾治療，具體治療步驟如下：枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：2mL：0.1mg；H20113508）緩 慢 靜 注 0.03mg后，隨后在46mL生理鹽水中溶入0.2mg芬太尼，微泵靜注速度調至0.13～0.4μg/min，根據(jù)患者疼痛程度進行適當調整；在50mL生理鹽水中溶入50mg硝普鈉（浙江佐力藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：25mg/支；H20083887），進行微泵靜注，速度調整至0.5～10μg/（kg·min），根據(jù)患者血壓水平調節(jié)速度，直至收縮壓維持在90～120mm Hg；艾司洛爾（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司；規(guī)格：100mg/支；H20040427）500mg緩慢微泵靜注，速度調節(jié)至0.05～0.2 mg/（kg·min），根據(jù)患者心率調節(jié)速度，直至心率維持在55～70次/min。硝普納+艾司洛爾組只采用持續(xù)微泵靜注硝普納+艾司洛爾治療，治療方式與聯(lián)合組一致，硝普鈉組只采用持續(xù)微泵靜注硝普鈉治療，使用劑量、方法與觀察組一致。

1.3 觀察指標

觀察并記錄IL-6、CRP和TNF-α水平，對比治療總有效率。顯效：劇烈疼痛完全緩解或疼痛程度較低，血壓、心率維持穩(wěn)定；有效：上述癥狀有所改善；無效：與治療前相比無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采取SPSS18.0統(tǒng)計軟件展開統(tǒng)計分析，用百分比表示計數(shù)資料，采取χ2檢驗，使用（x±s）表示計量資料，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后IL-6、CRP、TNF-α變化比較

治療前組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合治療組與其他兩組在IL-6、CRP、TNF-α上比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組治療總有效率比較

三組臨床總有效率分別為96.67%、86.67%、73.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

急性主動脈夾層發(fā)病有明顯性別差異，男性患者多于女性，此病可發(fā)生于任何年齡段，但以60～70歲老年患者多見，此病具有病情兇險、發(fā)病急、發(fā)展快的特點，同時由于其臨床誤診率高，患者死亡率一直居高不下[5-6]。臨床根據(jù)破口位置及手術需要將急性主動脈夾層分為Debakey型、Stanford型，其中Debakey型分為1～3型；而Stanford分型分為A、B型。

臨床上對急性主動脈夾層患者通常采用常規(guī)硝普鈉治療，此種治療方法雖然有一定效果，但是在實際治療中只能改善血壓，對患者心率、疼痛等臨床癥狀無明顯改善，治療方式過于局限[7]。劉曌宇等[8]研究表明，急性主動脈夾層患者死亡原因與多種因素有關，其中心率、血壓、疼痛均為死亡原因，因此，需在患者入院時及時對此三種原因進行針對性處理，能減少死亡率。研究表示，在IL-6、CRP、TNF-α上，三組相比，聯(lián)合治療組顯著降低（P＜0.05）；在治療總有效率上，三組相比，聯(lián)合治療組提升顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患者在急性發(fā)病期，其IL-6、CRP、TNF-α會在短時間內迅速升高，越高的炎性因子代表患者病情越重，癥狀越兇險，聯(lián)合用藥后，三種藥物發(fā)揮藥效后能起到很好的改善作用：芬太尼具有顯著鎮(zhèn)痛效果，硝普鈉能夠顯著降低血壓，改善心排血量，艾司洛爾能夠降低心肌耗氧量，降低心率，此三種藥物聯(lián)合使用可顯著改善臨床癥狀及各項指標。芬太尼是一種臨床常用的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，適用于外科、婦科等各種疼痛，也是一種麻醉輔助用藥，其鎮(zhèn)痛效果顯著，藥物作用快，時間短，而急性主動脈夾層患者發(fā)病后疼痛劇烈，使用芬太尼能夠快速鎮(zhèn)痛。選擇芬太尼作為硝普鈉最佳配伍，是因為芬太尼分子結構內含有獨特酯鍵，易被機體組織內非特異酯酶及血清分解代謝。硝普鈉是一種臨床上常用的速效血管擴張藥，半衰期極短，作用時間僅為5～15min，能直接擴張動、靜脈平滑肌，改變局部血流分布，起到較好血管擴張作用，當患者血管擴張后，患者心臟前、后負荷減少，降低左心室充盈壓，從而改善心排血量。艾司洛爾是一種超短效選擇性β1-受體阻斷劑，主要在心肌上與兒茶酚胺結合位點發(fā)生競爭從而抑制β1-受體，延長竇房結恢復時間，降低竇房結自律性，達到減緩心率、降低血壓、減少心肌耗氧量的作用；在經過靜脈微泵注入后，對心率血壓乘積、左右心室射血分數(shù)、靜息態(tài)心率、心臟指數(shù)和收縮壓均起到改善作用。研究結果提示，單純使用硝普鈉治療存在局限性，治療效果較差，采用硝普納+艾司洛爾雖然療效尚可，但對患者存在的疼痛癥狀改善甚微，無法患者持續(xù)性疼痛，在此基礎上配合芬太尼，三者合用，達到最佳的治療效果。

綜上所述，采用芬太尼、硝普鈉及艾司洛爾持續(xù)微泵靜注治療急性主動脈夾層患者，能顯著緩解疼痛，維持血壓與心率，改善臨床癥狀與機體指標，此治療方法在臨床上值得進一步推廣使用。

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