艾滋病行纖維支氣管鏡檢查患者的臨床分析及護(hù)理

桂 靜 馮 玲 莫平征

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院感染性疾病科 武漢 430071)

艾滋病(AIDS)患者因免疫功能缺陷常出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染、其中肺部感染的發(fā)病率和死亡率較高。我科采用纖維支氣管鏡聯(lián)合不同檢測(cè)技術(shù)用于AIDS肺部感染的診治，針對(duì)患者的特點(diǎn)制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施，取得良好的治療護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年1～12月在我科行纖維支氣管鏡檢查的AIDS患者74例，均進(jìn)行HIV抗體初篩及確診實(shí)驗(yàn)，結(jié)果均為陽(yáng)性，符合《艾滋病診療指南(2011版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

74例AIDS患者中，男性63例(85.14%)，女性11例(14.86%)；年齡(23～74)歲，平均年齡(42.99±11.12)歲；省內(nèi)患者70例(本市11例)，外省患者4例。6例因病情嚴(yán)重放棄治療自動(dòng)出院，其他均好轉(zhuǎn)后出院或轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，見(jiàn)表1。

1.2 感染途徑

性傳播感染73例(含男男同性)，既往有償獻(xiàn)血感染1例。

1.3 確證時(shí)間

確診時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)50例(67.57%)，其中19例入院時(shí)僅初篩陽(yáng)性，后均確證陽(yáng)性；確診時(shí)間在6個(gè)月以上(既往感染)者24例(32.43%)。

1.4 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

除1例女性患者CD4計(jì)數(shù)621個(gè)/ul外，其余患者CD4計(jì)數(shù)均<350個(gè)/ul，CD4計(jì)數(shù)平均值(75.93±75.85)個(gè)/ul。19例入院時(shí)篩查陽(yáng)性者中CD4計(jì)數(shù)<100個(gè)/ul 15例；4例既往感染未行艾滋病抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)者CD4計(jì)數(shù)均≤35個(gè)/ul，見(jiàn)表2。

表1 74例患者基本情況

指標(biāo)人口學(xué)特征例數(shù)(構(gòu)成比%)性別男63(85．1)女11(14．9)婚姻狀況未婚13(17．6)已婚54(72．9)離異/喪偶7(9．5)文化程度文盲7(9．5)小學(xué)及初中42(56．8)中專及高中13(17．6)大專及以上12(16．1)戶籍農(nóng)村45(60．8)城市29(39．2)保險(xiǎn)醫(yī)保/農(nóng)合63(85．1)自費(fèi)11(14．9)

表2 74例患者確診時(shí)間與ART及CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

入院后確診入院前確診，≤6月入院前確診，>6月合計(jì)ART是0202040否1911434CD4計(jì)數(shù)(個(gè)/ul)>3500011101～35041472551～10075416≤508121232

1.5 ART情況

入院時(shí)已確診的55例患者中已行ART40例(72.7%)。24例既往感染者中4例未行 ART，其確診年限均超過(guò)2年；已行ART患者中，使用二線抗病毒藥物者2例；5例未定期隨訪復(fù)查、規(guī)律服藥或自行停藥；4例對(duì)ART方案不詳；2例考慮耐藥。

1.6 臨床表現(xiàn)

以間斷發(fā)熱癥狀為主49例(66.22%)，有明顯呼吸道癥狀如胸悶、氣促、咳嗽、咳痰者34例(45.95%)，其他主要表現(xiàn)為口腔舌面白斑、乏力、腹瀉、皮疹及頸部包塊等。

1.7 支氣管鏡下表現(xiàn)及灌洗液檢查結(jié)果

支氣管鏡下均有支氣管炎癥征象，其中組織結(jié)構(gòu)異常21例。通過(guò)支氣管肺泡灌洗獲得陽(yáng)性結(jié)果36例，11例為2種及以上病原體混合感染，結(jié)核分支桿菌DNA陽(yáng)性9例，霉菌4例，馬爾尼菲青霉菌1例，肺炎克雷伯菌1例。不同CD4水平病原學(xué)檢出率不同，見(jiàn)表3。

表3 不同CD4水平病原學(xué)檢出率

CD4計(jì)數(shù)(個(gè)/ul)結(jié)核分支桿菌真菌細(xì)菌混合感染>3500000100～3503(12．0%)3(12．0%)5(20%)3(12．0%)≤1006(12．5%)2(4．2%)15(31．2%)8(16．7%)P值10．3310．410．738

注：*CD4計(jì)數(shù)100～350個(gè)/ul組與CD4計(jì)數(shù)≤100個(gè)/ul組相比較，P<0.05，差異有顯著性。

1.8 出院診斷

74例均有肺部感染診斷，以肺部感染為第一診斷者43例。肺部感染中卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)21例，肺結(jié)核21例，CMV肺炎4例，混合感染18例。其他主要診斷：口腔念珠菌感染28例，合并慢性乙肝12例，全身多發(fā)結(jié)核菌感染10例，敗血癥9例，貧血、梅毒、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂各8例，CMV視網(wǎng)膜炎5例。

2 護(hù)理

2.1 心理干預(yù)

本組患者中新發(fā)現(xiàn)感染者多，多數(shù)剛確診不久，而且19例入院時(shí)僅篩查陽(yáng)性，需面對(duì)從篩查到確診等待期的痛苦。這些患者CD4計(jì)數(shù)低，發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入艾滋病期，常合并多種機(jī)會(huì)性感染，病情重，除了對(duì)死亡的恐懼外，還需面對(duì)人際關(guān)系的解體、羞辱和歧視、經(jīng)濟(jì)上的困境等等一系列的問(wèn)題，多表現(xiàn)為情緒低落、少語(yǔ)、自卑，同時(shí)又希望得到家人的寬恕和關(guān)懷，此時(shí)需要及時(shí)給予心理危機(jī)干預(yù)。

患者入院后，重點(diǎn)要了解以下幾個(gè)方面：(1)患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度；(2)患者主要的心理問(wèn)題和需求；(3)知情人有哪些？是否愿意告知家人感染狀態(tài)；(4)現(xiàn)在的照護(hù)者與患者的關(guān)系，對(duì)疾病了解有多少，是否存在對(duì)患者的歧視？為此，首先要獲得患者的信任，向患者明確表示會(huì)為他們保守隱私，同時(shí)鼓勵(lì)患者自己將感染事實(shí)告訴家屬，特別是性伴，讓他們主動(dòng)接受HIV抗體的篩查。而且只有告訴了他們，才能逐漸獲得諒解并在今后的生活里得到他們的支持和關(guān)懷。對(duì)存在自卑心理或無(wú)法直接面對(duì)家屬的患者，在取得患者同意的情況下將患者的病情告知家屬，針對(duì)家屬的態(tài)度及時(shí)與之溝通，使他們了解到他們的態(tài)度和行為是穩(wěn)定患者情緒的重要因素，勸導(dǎo)家屬不拋棄、不放棄，而且一般的生活接觸不會(huì)感染艾滋病，鼓勵(lì)家屬參與到患者的檢查和治療過(guò)程中，生活上多給予關(guān)心和照顧。使患者和家屬都能知道目前艾滋病的治療現(xiàn)狀，國(guó)家政策，只要積極的配合治療和隨訪，以后可以像健康人一樣的工作和生活，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。存在嚴(yán)重心理障礙的患者及時(shí)轉(zhuǎn)介給心理咨詢師進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

2.2 纖維支氣管鏡檢查的護(hù)理干預(yù)

AIDS肺部感染常為混合感染，病因診斷困難，纖維支氣管鏡是安全有效的獲取標(biāo)本的方法，用這些標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、PCR檢測(cè)、組織病理檢查可進(jìn)一步明確病原體診斷，提高診斷的敏感性和效率[2]。但纖支鏡檢查是侵入性操作，技術(shù)要求高，患者良好的配合是操作成功的關(guān)鍵。術(shù)前患者普遍存在緊張、焦慮和恐懼心理，目前我科借鑒文獻(xiàn)資料中的成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我科實(shí)際情況，對(duì)擬行纖支鏡檢查的患者實(shí)行路徑化管理[3]，建立路徑查檢表，避免盲點(diǎn)，由管床護(hù)士和操作護(hù)士一起負(fù)責(zé)每一步措施的落實(shí)并評(píng)估效果。檢查前使患者明確檢查的目的，檢查中可能出現(xiàn)的不適及痛苦，如何配合、應(yīng)對(duì)和減輕痛苦的方法；對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，學(xué)會(huì)放松的技巧，將以往患者檢查后的感受告訴患者，消除緊張恐懼的心理。檢查過(guò)程中注意隨時(shí)保持與患者溝通，鼓勵(lì)、安慰患者，使患者有安全感，保持情緒穩(wěn)定，患者良好的配合同樣有利于減少操作者職業(yè)暴露的發(fā)生。74例患者中除1例不能耐受外，其余患者均能良好配合，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持

74例患者中單一感染的少，主要表現(xiàn)為多種病原體的混合感染。主要的癥狀為發(fā)熱、口腔念珠菌感染，多例患者存在低蛋白血癥、貧血及電解質(zhì)紊亂。針對(duì)此類患者在密切觀察病情變化的同時(shí)要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持?？谇火つp害是艾滋病常見(jiàn)并發(fā)癥[4]，是機(jī)體免疫力下降的表現(xiàn)，而且是PCP的危險(xiǎn)因素。本文74例患者中34例存在舌面白斑，口腔念珠菌感染28例?？谇火つぱ姿碌目谇惶弁?、潰瘍會(huì)嚴(yán)重影響患者的咀嚼、吞咽功能，繼而造成患者食物攝入不足，導(dǎo)致患者脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等生理功能下降。教育患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，餐后選用溫和的漱口水漱口，如生理鹽水、5%碳酸氫鈉或益口含漱液[5]等，改善口腔健康環(huán)境。

長(zhǎng)期低熱，疾病本身因素都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體能量消耗的增加或攝入減少，營(yíng)養(yǎng)不良和艾滋病病毒之間存在著惡性循環(huán)[6]，二者結(jié)合會(huì)使機(jī)體更難抵抗感染和保持健康，而且加重對(duì)藥物不良反應(yīng)的不耐受性。住院期間，除通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，根據(jù)口味及飲食習(xí)慣調(diào)節(jié)食物的品種，清淡、易消化，少食多餐，進(jìn)食時(shí)充分咀嚼以刺激味蕾增加食欲；口腔疼痛明顯的患者給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食前可先含漱2%利多卡因緩解疼痛。

對(duì)咳嗽、咳痰患者注意房間通風(fēng)，保持空氣清新，每天定時(shí)消毒。幫助患者順利咳痰，咳嗽時(shí)用手帕或紙巾捂住口鼻，盡量使痰飛沫不外噴，不隨地吐痰，防止病菌污染空氣傳染他人。注意及時(shí)評(píng)估患者的病情變化，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生，如退熱期防止虛脫或跌倒，保持皮膚清潔，防止壓瘡等等。

2.4 依從性教育

依從性是艾滋病抗病毒治療成功和改善健康狀況最重要因素[7～8]。對(duì)既往感染者本次住院原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，除疾病本身因素外，主要問(wèn)題是未定期隨訪和服藥依從性差，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降時(shí)未及時(shí)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)或不規(guī)律的服藥導(dǎo)致病毒復(fù)制未得到控制從而引發(fā)病情，還有的患者隱瞞感染事實(shí)導(dǎo)致延誤治療。還未上抗病毒治療的患者出院后也面臨著即將終生服藥的問(wèn)題，因此，在患者出院前就要做好依從性教育。通過(guò)健康教育小講堂、小手冊(cè)或個(gè)別教育的方式，向患者反復(fù)強(qiáng)化依從性對(duì)治療效果的影響和重要性；要求患者能說(shuō)出自己目前服用的抗病毒藥物的名稱，服用方法和時(shí)間。有些患者除需長(zhǎng)期服用抗病毒藥物之外，還要長(zhǎng)時(shí)間的服用抗結(jié)核，抗PCP或抗真菌藥物，還可能同時(shí)患有其他疾病需要治療，每天服用多種藥物，特別是有嚴(yán)格時(shí)間要求的藥物會(huì)干擾患者以往的作息習(xí)慣，或從心理上帶來(lái)壓抑感，給患者身體帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。對(duì)這部分患者和依從性差的患者，和患者及家屬一起共同分析存在的問(wèn)題，商討解決方案。

2.5 出院指導(dǎo)和隨訪

出院前的指導(dǎo)則側(cè)重于藥物的應(yīng)用，定期隨訪，自我家庭護(hù)理、如何預(yù)防家庭內(nèi)傳播。要求患者出院后主動(dòng)與當(dāng)?shù)刂委燑c(diǎn)的醫(yī)生取得聯(lián)系，按要求復(fù)診和隨訪，未抗病毒治療的患者在機(jī)會(huì)性感染控制后盡早開始抗病毒治療。鼓勵(lì)患者摒棄不健康的生活習(xí)慣，如飲酒、吸煙、熬夜等。有性伴者性行為時(shí)100%使用安全套并定期檢測(cè)，生育期女性注意避孕及采取母嬰阻斷措施?；颊叱鲈?～4周后利用QQ、微信、電話等方式進(jìn)行回訪，提供延伸護(hù)理服務(wù)，了解患者康復(fù)情況，提醒患者按時(shí)復(fù)診，并就患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答或提供心理輔導(dǎo)和健康教育。

3 小結(jié)

74例患者出院時(shí)均至少有1名家屬知曉患者的HIV感染情況，并表示愿意提供支持和照護(hù)。已婚者配偶篩查率100%，陽(yáng)性者得到及時(shí)轉(zhuǎn)介，出院時(shí)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度100%。隨訪證實(shí)自動(dòng)出院者6例因病情嚴(yán)重死亡，其他感染者均已開始ART。

本文中行纖維支氣管鏡檢查的患者是住院AIDS肺部感染患者中的一部分，但纖維支氣管鏡作為我科AIDS肺部感染的常規(guī)檢查手段，這部分患者的特點(diǎn)具有代表性。此類住院患者的特點(diǎn)大多是新發(fā)病例多，發(fā)現(xiàn)診斷晚，混合感染多，合并癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)。通過(guò)護(hù)理干預(yù)能在護(hù)患間建立良好的信任，在積極做好職業(yè)防護(hù)和各項(xiàng)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同患者的特點(diǎn)積極實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理對(duì)策，有針對(duì)性的提供心理支持及人文關(guān)懷，開展健康宣教，能讓患者和家屬積極面對(duì)事實(shí)，緩解疾病帶來(lái)的恐懼和心理壓力，切實(shí)提高患者的遵醫(yī)行為，有助于艾滋病防治工作的開展，從而提高患者的生命質(zhì)量。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組．艾滋病診療指南(2015版).中華臨床感染病雜志,2015,8(5):385～401.

2 張偉,王凌航,田敬華,等.支氣管鏡聯(lián)合不同技術(shù)在AIDS肺部感染診療中的應(yīng)用.中國(guó)艾滋病性病,2013,19(9):632～635.

3 侯妹冬,梁月新.臨床護(hù)理路徑在AIDS患者/HIV感染者纖維支氣管鏡診療中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(8B):13～15.

4 劉奕,吳紅昆,周學(xué)東,等.與人類免疫缺陷病毒感染和艾滋病相關(guān)的口腔疾病的研究進(jìn)展.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,34(2):100～103.

5 李剛.益口含漱液口腔護(hù)理的臨床試驗(yàn)效果評(píng)價(jià).口腔護(hù)理用品工業(yè),2012,22(2):27～33.

6 李娟娟,鄭克勤,萬(wàn)青青,等.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與艾滋病防治.皮膚病與性病,2009,31(1):19～22.

7 Nozaki I,Dube C,Kakimoto K,et al.Social factors affecting ART adherence in rural settings in Zambia.AIDS Care,2011,23(7):831～837.

8 Lal V, Kant S,Dewan R,et al.A two-site hospital-based study on factors associated with non-adherence to highly active antiretroviral therapy.indian J Public Health,2010,54(4):179～183.