加速康復(fù)外科對(duì)結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)與免疫功能影響的Meta分析

嚴(yán)蓮，宋美璇，李飛，李顯蓉

（1. 西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2. 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科，四川 瀘州 646000）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化的圍術(shù)期處理措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)[1]。目前，ERAS理念在肝膽胰、結(jié)直腸手術(shù)等領(lǐng)域的應(yīng)用取得了良好的效果，縮短患者的住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)勢(shì)有目共睹[2-6]。此外，中國(guó)特色的ERAS路徑正在不斷完善與發(fā)展，加速康復(fù)外科專(zhuān)家組編撰了相應(yīng)的專(zhuān)家共識(shí)，為ERAS的廣泛推廣奠定了理論基礎(chǔ)[1,7]。盡管，ERAS已取得一定成效，但其對(duì)患者的炎癥反應(yīng)與免疫方面的影響還有待進(jìn)一步研究。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者開(kāi)展ERAS對(duì)結(jié)直腸癌患者炎癥反應(yīng)與免疫功能影響方面的研究，為探索ERAS與應(yīng)激免疫機(jī)制的研究奠定基礎(chǔ)，但單個(gè)研究樣本偏小，具有局限性。因此，本文將已公開(kāi)發(fā)表的ERAS對(duì)結(jié)直腸癌患者炎癥反應(yīng)或免疫功能影響的相關(guān)研究作系統(tǒng)綜述，深入探究ERAS與結(jié)直腸癌患者炎癥反應(yīng)及免疫功能的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類(lèi)型：半隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究對(duì)象：結(jié)直腸癌行擇期手術(shù)患者；干預(yù)措施：試驗(yàn)組實(shí)施ERAS干預(yù)措施；對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的圍術(shù)期方案。觀察指標(biāo)：⑴ C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、 白 介 素 6（interleukin-6，IL-6）等炎癥指標(biāo)；⑵ T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+比值）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）等免疫指標(biāo)；⑶ 首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、平均住院日等康復(fù)指標(biāo)；⑷ 吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸梗阻等發(fā)生例數(shù)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)表述不清或不完整；重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Ovid、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)、維普資訊網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2018年4月。文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種為英文和中文。英文檢索詞包括：Enhanced Recovery After Surgery、Fast-trak Surgery、Colorectal Cancer、Stress、Inflammation、Immune。中文檢索詞包括：快速康復(fù)外科、加速康復(fù)外科、結(jié)直腸癌、炎癥反應(yīng)、應(yīng)激、炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)、免疫功能。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名評(píng)價(jià)者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行初篩，并進(jìn)一步查找和閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)核，進(jìn)行交叉比對(duì)，若遇分歧則討論解決或交由第3位研究者裁定。提取作者及年份、研究例數(shù)、隨機(jī)方法、盲法、實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：⑴ 隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；⑵ 是否做到分配隱藏；⑶ 是否采用盲法；⑷ 是否完整的報(bào)告了研究數(shù)據(jù)；⑸ 是否選擇性地報(bào)告了研究結(jié)局；⑹ 其他偏倚來(lái)源。每項(xiàng)評(píng)價(jià)均表示為“是”、“否”或“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，若各研究之間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%），則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若各研究間異質(zhì)性高（P＜0.05，I2＞50%），分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，采取亞組分析或采用逐個(gè)剔除法行敏感性分析，減少異質(zhì)性的影響。對(duì)連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)量，所有效應(yīng)量均計(jì)算其95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而沒(méi)有臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。另外兩組異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找尋數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)，采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略檢索共計(jì)1 549篇文獻(xiàn)，中文1 103篇，英文446篇，其中維普225篇，萬(wàn)方218篇，中國(guó)知網(wǎng)576篇，CBM 84篇，Web of Science 78篇，Pubmed 222篇，Ovid 146篇。閱讀題目及摘要初篩剩余文獻(xiàn)101篇，閱讀全文復(fù)篩剩余文獻(xiàn)40篇，最后共納入文獻(xiàn)26篇，共2 420例患者，ERAS組1 185例，對(duì)照組1 235例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究均提及“隨機(jī)分配”，部分研究未描述具體的隨機(jī)化方法。ERAS干預(yù)措施包括：⑴ 術(shù)前強(qiáng)化健康教育；⑵ 不常規(guī)腸道準(zhǔn)備；⑶ 禁食6 h禁飲2 h；⑷ 口服碳水化合物；⑸ 不常規(guī)留置胃管；⑹ 不常規(guī)留置腹腔引流管；⑺ 術(shù)中保溫；⑻ 硬膜外麻醉；⑼ 微創(chuàng)技術(shù)；⑽ 限制性補(bǔ)液；⑾ 多模式持續(xù)性鎮(zhèn)痛；⑿ 術(shù)后24 h拔除胃管；⒀ 術(shù)后24 h拔除尿管；⒁ 早期拔除引流管；⒂ 早期進(jìn)食；⒃ 早期下床活動(dòng)。對(duì)照組均采用常規(guī)圍術(shù)期管理措施。納入研究的基本特征見(jiàn)表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征Table 1 General feature of the included studies

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 Quality evaluation of the included studies

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)（續(xù)）Table 2 Quality evaluation of the included studies (continued)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 炎癥指標(biāo) 21篇研究[9,11,13-22,25-29,31-34]報(bào)道了兩組患者CRP和IL-6水平，合并分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性太大（P＜0.05，I2＞75%），異質(zhì)性來(lái)源可能與各研究機(jī)構(gòu)的等級(jí)和所納入的研究對(duì)象的年齡、性別構(gòu)成或基礎(chǔ)疾病、采集血液標(biāo)本的時(shí)間等差異有關(guān)，但是無(wú)法通過(guò)敏感性分析和亞組分析降低異質(zhì)性，所以僅作描述性分析。15篇研究[9, 11, 13, 15, 17, 20-22, 25-26, 28-29, 31-32, 34]報(bào)道了術(shù)后第1、3及7天ERAS組的CRP和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，而且術(shù)后ERAS組的CRP和IL-6水平升高幅度也較對(duì)照組小，僅6篇研究[14,16,18-19,27,33]結(jié)果顯示術(shù)后兩組的CRP和IL-6水平變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3.2 免疫指標(biāo) 8項(xiàng)研究[11,13,16,19-20,29,33-34]報(bào)道了兩組患者CD3+T細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù)百分比，術(shù)前水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，資料具有可比性。合并分析顯示異質(zhì)性較高（P＜0.05，I2＞75%），經(jīng)敏感性分析剔除2項(xiàng)研究[19,29]，合并6項(xiàng)[11,13,16,20,33-34]異質(zhì)性相對(duì)較小的研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ERAS組CD3+T細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù)術(shù) 后 第 1天（WMD=1.46，95%CI=0.62～2.30，P=0.0007）、 術(shù) 后 第 3天（WMD=2.78，95%CI=1.82～3.73，P＜0.00001）較對(duì)照組高（圖 2），下降幅度較對(duì)照組小，至術(shù)后第7天時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 ERAS組與對(duì)照組CD3+細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比森林圖Figure 2 Forest plots of percentage of the CD3+T counts of the ERAS group and control group

12項(xiàng)研究[11, 13, 16, 18-20, 25-27, 29, 33-34]報(bào)道了兩組患者的CD4+T細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù)百分比，且兩組患者術(shù)前水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，數(shù)據(jù)具有可比性。合并分析顯示異質(zhì)性較高（P＜0.05，I2＞75%），經(jīng)敏感性分析剔除3項(xiàng)研究[16,25-26]，納入9項(xiàng)研究[11, 13, 18-20, 27, 29, 33-34]合并分析異質(zhì)性較小，結(jié)果顯示兩組的C D 4+T細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù)在術(shù)后1天（WMD=0.85，95%CI=0.21～1.49，P=0.009）、術(shù)后第3天（WMD=2.85，95%CI=1.76～3.94，P＜0.0 0 0 0 1）、術(shù)后第7天（W M D=1.5 2，95%CI=0.42～2.62，P=0.007）均較對(duì)照組高（圖3），下降幅度也較對(duì)照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12項(xiàng)研究[11, 13, 16, 18-20, 25-27, 29, 33-34]報(bào)道了兩組患者的CD8+和CD4+/CD8+水平，合并分析發(fā)現(xiàn)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

圖3 ERAS組與對(duì)照組CD4+T細(xì)胞相對(duì)計(jì)數(shù)百分比森林圖Figure 3 Forest plots of percentage of the CD4+T counts of the ERAS group and control group

13項(xiàng) 研究[10, 12-13, 16, 19, 21, 23-25, 27, 29-30, 32]報(bào)道了兩組患者的免疫球蛋白水平，術(shù)前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，資料具有可比性。合并分析存在明顯異質(zhì)性（P＜0.0 5，I2＞7 5%），采用敏感性分析剔除1項(xiàng)研究[10]降低異質(zhì)性，結(jié)果顯示E R A S組患者術(shù)后第1天的I g G水平（WMD=0.54，95%CI=0.11～0.97，P=0.01）、IgA水平（WMD=0.14，95%CI=0.07～0.22，P=0.0003）；術(shù)后第3天的IgG水平（WMD=1.26，9 5%C I=0.7 9～1.7 4，P＜0.0 0 0 0 1）、I g A水平（W M D=0.2 9，9 5%C I=0.2 2～0.3 6，P＜0.00001）、IgM水平（WMD=0.11，95%CI=0.06～0.16，P＜0.00001）；術(shù)后第7天的IgG水平（W M D=0.6 3，9 5%C I=0.2 7～0.9 9，P=0.0007），以上指標(biāo)ERAS組均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7天，兩組患者的IgA、IgM水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（圖4-6）。

圖4 ERAS組與對(duì)照組IgG水平森林圖Figure 4 Forest plots of the IgG levels of the ERAS group and control group

圖5 ERAS組與對(duì)照組IgA水平森林圖Figure 5 rest plots of the IgA levels of the ERAS group and control group

圖6 ERAS組與對(duì)照組IgM水平森林圖Figure 6 Forest plots of the IgM levels of the ERAS group and control group

2.3.3 康復(fù)指標(biāo) 17項(xiàng)研究[9-10,12-17,19-20,22,24,26,31-34]報(bào)道了兩組患者的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和總住院日，但合并統(tǒng)計(jì)量分析異質(zhì)性較高（P＜0.05，I2＞75%），異質(zhì)性來(lái)源可能與各研究納入對(duì)象年齡、性別、合并疾病構(gòu)成以及其他因素等差異有關(guān)，經(jīng)敏感性分析或亞組分析均無(wú)法降低異質(zhì)性，所以僅作描述性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)全部所報(bào)道的研究ERAS組的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和總住院日均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3.4 并發(fā)癥 12篇研究[9-10, 12-13, 16-17, 19-20, 22, 26, 31, 33]報(bào)道了兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，合并分析結(jié)果顯示ERAS組的切口感染發(fā)生率（OR=0.52，95%CI=0.31～0.85，P=0.009）、 肺 部 感 染發(fā) 生 率（OR=0.40，95%CI=0.21～0.73，P=0.003）、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（OR=0.15，95%CI=0.04～0.54，P=0.004）、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率（OR=0.34，95%CI=0.13～0.87，P=0.02）、總體并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.40，95%CI=0.28～0.56，P＜0.00001）均低于對(duì)照組（圖7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的吻合口瘺和吻合口出血的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

圖7 ERAS組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的森林圖Figure 7 Forest plots of the postoperative complications of the ERAS group and control group

3 討 論

本文運(yùn)用Meta分析的方法比較ERAS與傳統(tǒng)圍術(shù)期措施對(duì)結(jié)直腸癌患者機(jī)體炎癥反應(yīng)與免疫功能的影響。由于機(jī)體對(duì)結(jié)直腸手術(shù)及圍術(shù)期醫(yī)療措施產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)促進(jìn)炎性因子的分解代謝，對(duì)免疫功能和胃腸功能產(chǎn)生抑制作用，因此監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)和免疫指標(biāo)對(duì)于評(píng)估機(jī)體的機(jī)能變化具有重要意義[35]。急性反應(yīng)介質(zhì)CRP與IL-6是監(jiān)測(cè)機(jī)體炎癥反應(yīng)時(shí)最常觀察的指標(biāo)，機(jī)體出現(xiàn)損傷與炎癥刺激時(shí)會(huì)升高，可早期敏感地反映機(jī)體損傷程度[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的CRP與IL-6值雖都較術(shù)前升高，但ERAS組的CRP與IL-6指標(biāo)水平均較對(duì)照組低，上升幅度也較對(duì)照組小，說(shuō)明ERAS干預(yù)措施對(duì)機(jī)體的炎癥刺激較傳統(tǒng)措施小。此外，外周血中的T淋巴細(xì)胞亞群和免疫球蛋白是反應(yīng)患者免疫狀態(tài)的主要指標(biāo)，通過(guò)發(fā)揮免疫防御與免疫殺傷機(jī)制，對(duì)抗腫瘤、抗病毒和抗感染等方面起著重要作用[36]。T淋巴細(xì)胞亞群包括CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和CD4+/CD8+比值，其中CD3+T細(xì)胞是成熟T淋巴細(xì)胞標(biāo)志，CD4+T細(xì)胞具有增強(qiáng)抗腫瘤作用，CD8+可抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答，CD4+/CD8+比值表達(dá)機(jī)體免疫平衡狀態(tài)[36]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3天CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞水平兩組皆較術(shù)前有一定程度的下降，但ERAS組始終高于對(duì)照組，變化幅度也較對(duì)照組小，而且術(shù)后第7天時(shí)ERAS組的CD4+水平仍高于對(duì)照組。CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞的數(shù)量從側(cè)面反應(yīng)了機(jī)體發(fā)揮抗腫瘤免疫的效力，ERAS組的CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞水平始終高于對(duì)照組，說(shuō)明優(yōu)化的ERAS圍術(shù)期干預(yù)能夠減輕對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響。免疫球蛋白是參與體液免疫機(jī)制的一類(lèi)球蛋白，具有溶解靶細(xì)胞、防御感染、抗腫瘤細(xì)胞殺傷性的作用，常規(guī)檢測(cè)IgG、IgA、IgM 3項(xiàng)[37]。IgG能協(xié)同補(bǔ)體，結(jié)合巨噬細(xì)胞，促進(jìn)吞噬和調(diào)理，而且還可促進(jìn)其他細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用；IgM激活補(bǔ)體和調(diào)理吞噬功能較強(qiáng)；IgA是機(jī)體黏膜保護(hù)的重要因素，都是體液免疫抗腫瘤的重要指標(biāo)[25]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的IgA、IgM、IgG的水平在術(shù)后第1、3天皆有下降，后又逐漸上升恢復(fù)至術(shù)前水平，但ERAS組總體的免疫球蛋白水平較對(duì)照組高，波動(dòng)幅度也較對(duì)照組小，這可能與ERAS提倡的早期營(yíng)養(yǎng)支持、多模式鎮(zhèn)痛有關(guān)，能夠在一定程度上保持良好的體液免疫穩(wěn)態(tài)。

ERAS能夠減輕患者炎癥反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免疫功能，其影響因素主要概括為3大方面：第一，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備措施，使患者具備良好的身心條件。術(shù)前強(qiáng)化健康教育可以減輕患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的焦慮感，有利于患者術(shù)后保持健康的心理狀態(tài)。術(shù)前縮短患者的禁食禁飲時(shí)間，無(wú)禁忌證患者飲用適量的含糖溶液，不僅有利于緩解因饑餓和口渴產(chǎn)生的應(yīng)激，還能夠預(yù)防出現(xiàn)低血糖以及術(shù)后胰島素抵抗等現(xiàn)象，維護(hù)機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)[38]。第二，減輕部分圍術(shù)期醫(yī)療措施對(duì)生理的刺激，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕對(duì)免疫功能的抑制。首先，ERAS提倡不常規(guī)清潔灌腸，因?yàn)榉磸?fù)刺激腸道容易引起腸道炎性反應(yīng)與免疫紊亂[39]。其次，ERAS倡導(dǎo)術(shù)前不常規(guī)安置胃管與引流管，術(shù)后早期拔除尿管，減輕管道的刺激。再次，ERAS重視術(shù)中保溫，通過(guò)調(diào)高手術(shù)室溫度、加溫腹腔沖洗液和靜脈液體等措施，減輕低溫對(duì)體內(nèi)免疫系統(tǒng)的抑制[40]。此外，ERAS還倡導(dǎo)持續(xù)性鎮(zhèn)痛和限制性補(bǔ)液，有利于減輕疼痛對(duì)生理的刺激和大量補(bǔ)液對(duì)心肺的負(fù)荷。第三，術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)。腸道是人體重要的免疫器官，ERAS通過(guò)加速腸功能的恢復(fù)，從而促進(jìn)全身各臟器功能恢復(fù)[41]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患者應(yīng)該等到術(shù)后腸道排氣之后才可進(jìn)食，術(shù)后主要依靠腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)期應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)免疫功能會(huì)產(chǎn)生不良影響，具體表現(xiàn)為NK細(xì)胞活性降低，T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量減少等[42]。相反，ERAS認(rèn)為食物可以刺激腸道恢復(fù)蠕動(dòng)，還可以改善門(mén)靜脈及腸黏膜循環(huán)，增強(qiáng)腸黏膜的修復(fù)功能，減少菌群紊亂引發(fā)的內(nèi)源性感染[43]。另一方面，ERAS倡導(dǎo)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，降低腸道并發(fā)癥的發(fā)生率[44]。結(jié)合本研究康復(fù)指標(biāo)以及并發(fā)癥結(jié)果分析，ERAS組的首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、總住院日都較對(duì)照組短，且切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染以及總并發(fā)癥例數(shù)都顯著低于對(duì)照組，由此說(shuō)明ERAS的各項(xiàng)措施不僅減輕了對(duì)患者的生理刺激，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生，還降低了部分并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

最后，本Meta分析所納入的研究均符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，且各研究的ERAS組與對(duì)照組基線資料均具有可比性，但仍然存在以下不足之處：⑴ 本研究因單純的腹腔鏡手術(shù)的研究太少而未將腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的研究分組分析，但大量研究表明腹腔鏡手術(shù)與加速康復(fù)外科的聯(lián)合應(yīng)用更加增強(qiáng)了加速康復(fù)外科的優(yōu)勢(shì)；⑵ 本文所納入的研究年齡跨度較大，針對(duì)老年人群的研究還較少，未將老年人群?jiǎn)为?dú)分析，所以進(jìn)一步應(yīng)更多關(guān)注加速康復(fù)外科應(yīng)用在老年人群對(duì)其炎癥反應(yīng)與免疫功能的影響研究。未來(lái)ERAS的發(fā)展方向是以不同的疾病為導(dǎo)向，制定特定疾病的ERAS臨床路徑，并從國(guó)家層面選擇實(shí)施ERAS的試點(diǎn)醫(yī)院和制定ERAS的實(shí)施指南，努力實(shí)現(xiàn)指南與專(zhuān)家共識(shí)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)外科、麻醉及護(hù)理等團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科協(xié)作模式[41,45]。

ERAS通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期措施，可以安全應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者，能夠降低結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期炎性介質(zhì)的釋放，減輕免疫指標(biāo)的波動(dòng)幅度，維護(hù)機(jī)體的免疫穩(wěn)定，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。

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