預防性造口對腹腔鏡直腸癌低位前切除術后短期生活質(zhì)量的影響

師文聰，王楠，尹智淵，韋明光，翟玉龍，喬慶，何顯力

（空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 胃腸外科，陜西 西安 710038）

近10年來，我國結直腸癌的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已躍居為居民惡性腫瘤的第5位[1]。2012年中國癌癥統(tǒng)計報告顯示，直腸癌在結直腸癌中占比約70%，其中低位直腸癌占比約70%～80%[2]。低位直腸癌患者行前切除術后往往會面臨一系列腸道癥狀，如腹瀉、便頻、便急、排便不盡感等，稱之為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），是影響患者術后生活質(zhì)量的重要原因之一[3-5]。預防性造口在低位直腸癌前切除術后的主要作用在于通過糞便轉流預防吻合口漏或減輕吻合口漏癥狀的嚴重程度[6-9]。但是，是否需要預防性造口，目前仍有很多爭議。積極主張預防性造口的學者主要看重其對吻合口的保護作用，但是也有學者認為預防性造口伴隨的護理問題、精神心理壓力及造口相關并發(fā)癥等會影響患者術后的生活質(zhì)量，故主張“能不做就不做”[10-14]。那么，預防性造口是否可以通過糞便轉流在降低吻合口漏發(fā)生率的同時影響低位前切除綜合征嚴重程度，并且影響術后生活質(zhì)量呢？為此，本研究回顧性地分析了本中心98例低位直腸癌患者的臨床資料及術后生活質(zhì)量隨訪結果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例對照研究方法分析98例低位直腸癌患者的臨床病理資料及術后隨訪資料，其中男71例，女27例；年齡38～75歲，平均年齡（61.5±3.2）歲。98例患者均完成腹腔鏡根治性低位前切除術，根據(jù)有無新輔助放化療、患者造口意愿、吻合腸管斷端血供及術中吻合情況決定是否行預防性造口，其中行預防性回腸造口48例（造口組），未行預防性回腸造口50例（未造口組）。48例預防性造口患者最終均完成造口還納手術。無患者出現(xiàn)術后局部復發(fā)和遠處轉移。所有患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：⑴ 年齡18～75歲；⑵ 病理確診為直腸腺癌，術前硬質(zhì)腸鏡確定腫瘤下緣距肛緣≤7 cm；⑶ 完成腹腔鏡根治性低位前切除術，臨床及隨訪資料完整。排除標準：⑴ 合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑵ 姑息性手術；⑶ 臨床及隨訪資料缺失。

1.3 資料收集

收集患者臨床病理資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（A m e r i c a n S o c i e t y o f Anesthesiologists，ASA）分級、新輔助放化療、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、吻合口漏、術后首次通氣時間、術后住院日及病理資料。

術后低位前切除綜合征和生活質(zhì)量隨訪均已由我科隨訪人員完成。生活質(zhì)量隨訪于前切除術后1、3、6、12個月進行，低位前切除綜合征隨訪于還納術后（造口組）和前切除術后（未造口組）1、3、6、12個月進行。隨訪形式采用面對面問卷調(diào)查或電話隨訪，所用量表為直腸低位前切除綜合征評分量表[15]和歐洲癌癥治療研究組織發(fā)布的生活質(zhì)量核心評價量表（quality of life questionaire core 30，QLQ-C30）[16]。

1.4 觀察指標

觀察指標為術后各隨訪時間點患者低位前切除綜合征評分及生活質(zhì)量評分。前切除綜合征分值越高表示癥狀越重。在QLQ-C30評分量表的15個維度中，選擇與低位前切除綜合征癥狀最為相關的4個功能維度（即：軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能）、1個癥狀維度（即：疲勞）、2個單項維度（即：便秘和腹瀉）和1個總體生活質(zhì)量維度作為生活質(zhì)量評價的觀察指標，所有維度分值范圍為0～100 分。功能維度以及總體生活質(zhì)量維度分值越高，表明生活質(zhì)量越高；癥狀維度分值越低，表明生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或協(xié)方差分析。分類變量用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前臨床特征及臨床病理資料

比較兩組術前臨床特征及臨床病理資料，造口組接受新輔助放化療的患者較多[6 2.5%（30/48）vs.24.0%（12/50），P＜0.001]，且術后病理分期較晚（P=0.008）；其余兩組間均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）(表1-2)。。

表1 造口組與未造口組的術前臨床特征比較Table 1 Comparison of preoperative clinical characteristics between ileostomy group and non-ileostomy group

指標 造口組（n=48）未造口組

（n=50）t/χ2P

表2 造口組與未造口組的手術近期結果和臨床病理特征Table 2 Comparison of short-term outcomes and clinicopathologic features between ileostomy group and non-ileostomy group

2.2 低位前切除綜合征評分

兩組經(jīng)肛排便后低位前切除綜合征評分均隨時間的延長而下降，造口組還納術后1年內(nèi)低位前切除綜合征評分較未造口組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。根據(jù)有無新輔助放化療史對所有患者進行亞組分析，結果顯示無論是否接受新輔助放化療，造口組還納術后1年內(nèi)低位前切除綜合征評分均較未造口組對應隨訪時間點明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

2.3 生活質(zhì)量評分

造口組總體健康狀況、軀體功能及情緒功能評分在術后3個月和6個月較高，社會功能和角色功能評分在術后3個月較高，腹瀉狀況在術后半年內(nèi)較好，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；疲勞和便秘評分組間比較無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；其余隨訪時間點組間比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）（表5）。

表3 兩組低位前切除綜合征評分比較Table 3 Comparison of scores for low anterior resection syndrome between the two groups

表4 兩組新輔助放化療相關的低位前切除綜合征評分比較Table 4 Comparison of scores for low anterior resection syndrome related to neoadjuvant chemoradiotherapy between the two groups

表5 兩組術后1年內(nèi)生活質(zhì)量評分比較Table 5 Comparison of scores for quality of life within postoperative one year between the two groups

3 討 論

50%～90%的低位直腸癌患者行低位前切除術后會經(jīng)歷不同程度的低位前切除綜合征[3,5,17]，頻繁腹瀉、便頻、便急及排不凈感等癥狀對患者精神及軀體造成一定的打擊，容易使患者產(chǎn)生對手術治療不滿意、無法堅持術后輔助化療等情況，甚至造成患者睡眠障礙及抑郁等精神狀況。通過預防性造口使糞便轉流，可能會避免頻繁腹瀉、便頻、肛門墜脹感等嚴重前切除綜合征癥狀。然而，預防性造口的護理問題、造口相關并發(fā)癥、二次手術以及患者心理上對造口的排斥等也會影響患者的生活質(zhì)量。因此，低位直腸癌前切除術后是否行預防性造口，其潛在益處更大還是其負面影響更大，目前仍存在爭議。

為此，筆者對本中心98例低位直腸癌保肛患者的臨床資料及隨訪信息進行了回顧性分析。本研究中，12例行新輔助放化療但未行預防性造口的患者中，7例是因為患者拒絕行預防性造口，5例因術中判斷直腸殘端血供豐富、吻合滿意而未行造口。未造口組5例吻合口漏患者中有4例有新輔助放化療史，兩組吻合口漏發(fā)生率未見統(tǒng)計學差異可能與樣本量較少有關。預防性造口的患者在經(jīng)肛排便后（還納后）低位前切除綜合征癥狀較未造口組明顯減輕，尤其是對于接受術前新輔助放化療的患者。在低位前切除術后1年內(nèi)，兩組患者術后生活質(zhì)量均隨時間逐漸改善，預防性造口的患者生活質(zhì)量優(yōu)于未造口組，尤其是術后半年內(nèi)，并且這種優(yōu)勢并未在造口還納后因經(jīng)肛排便而削弱。

低位前切除綜合征的確切發(fā)生機制不明，涉及肛門括約肌損傷、“新直腸”順應性降低、結腸運動功能紊亂、直腸肛門協(xié)調(diào)性反射缺乏、盆底神經(jīng)損傷等機制[3,6,18-19]。預防性回腸造口在低位直腸癌前切除中的重要作用在于預防術后吻合口漏及減輕吻合口漏患者的臨床癥狀[6-9]。但是，預防性回腸造口改善低位前切除綜合征的確切機制仍不清楚，低位前切除術后低位前切除綜合征可能與“新直腸”周圍慢性炎癥反應有關，術前放療對盆腔組織的放射性損傷和糞便刺激會加重這種慢性炎癥，導致前切除綜合征癥狀加重。筆者認為，通過預防性回腸造口，一方面避免糞便對吻合口機械性刺激以及糞便所造成的吻合口周圍的潛在感染，另一方面給予“新直腸”一定的恢復時間促進炎癥反應消退，在適當?shù)臅r間通過造口還納實現(xiàn)經(jīng)肛排便，這種“迂回策略”可以避免術后早期較為嚴重的低位前切除綜合征癥狀。

筆者認為造口組生活質(zhì)量較優(yōu)可能與其低位前切除綜合征癥狀較輕有關。Juul等[5]的研究顯示，低位前切除綜合征的嚴重程度與術后生活質(zhì)量相關，低位前切除綜合征癥狀越嚴重的患者生活質(zhì)量越差。國內(nèi)梁學敏等[20]也認為預防性回腸造口可以提高低位直腸癌保肛術后生活質(zhì)量。早期經(jīng)口進食，并且較早改善低蛋白、貧血及高分解代謝等術后常見狀況也是造口組術后生活質(zhì)量較優(yōu)的原因[21-23]。造口護理問題被認為是影響患者情緒功能及降低生活質(zhì)量的主要原因之一，而在本研究中，造口組術后3個月和6個月情緒功能優(yōu)于未造口組，造口護理問題并未影響患者術后情緒功能及生活質(zhì)量。筆者認為早期、及時的宣教和心理干預，使患者熟練掌握造口護理方法，可以避免造口護理等問題對患者情緒功能的影響[24]。造口護理問題不應該成為預防性造口實施的障礙。此外，本研究中也并未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀明顯的轉流性結腸炎患者。

另外值得關注的問題是造口相關并發(fā)癥的預防和造口還納時間的界定。造口相關并發(fā)癥包括造口腸段缺血壞死、營養(yǎng)性并發(fā)癥、切口感染、腹壁疝等[14,25-28]。筆者的經(jīng)驗是醫(yī)患充分協(xié)商下選擇造口位置、造口部位的腹壁開口大小適中及不過多縫合和游離小腸系膜可以有效避免造口腸段缺血。造口還納時嚴格保持無菌原則、腹壁切口充分沖洗、預防性使用抗生素及有效確切的縫合可以降低切口感染及腹壁疝的發(fā)生。雖然造口還納手術同樣具有一定手術風險，但是筆者認為預防性造口對生活質(zhì)量的改善更為重要。至于造口還納時間的界定，目前尚無統(tǒng)一共識。國內(nèi)外多主張術后早期在患者體力狀況允許的情況下盡快還納，術后輔助化療期間手術會增加還納術后并發(fā)癥的發(fā)生率[29-31]。本中心造口還納手術均在輔助化療結束后進行。同時，在還納術前行生理鹽水保留灌腸，鍛煉肛門括約肌的功能，確?？梢员Ａ?5 min后方可進行還納手術?；颊叨嗫捎谛g后6～8個月完成造口還納術。筆者認為，這種方法一方面可避免術后輔助化療與還納手術的相互影響，另一方面造口期間較好的生活質(zhì)量也有利于提高術后輔助化療的依從性。

綜上，預防性回腸造口可以減輕低位直腸癌前切除術后前切除綜合征癥狀的嚴重程度，改善術后短期生活質(zhì)量。是否行預防性回腸造口，一方面需要結合患者自身疾病的特點，另一方面也需要有經(jīng)驗的外科醫(yī)師來綜合判斷。

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