胃癌神經(jīng)侵犯的相關(guān)臨床病理因素：單中心509例分析

殷凱，瞿建國，陳吉祥，趙小輝，黨勝春

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 普通外科 2. 病理科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

世界范圍內(nèi)胃癌的發(fā)病率在男性和女性中分別位于第3位和第5位[1]，在我國胃癌是第二大常見的腫瘤，同時(shí)也是僅次于肺癌的第二大病死率的腫瘤[2]。我國人口基數(shù)巨大，大多數(shù)胃癌患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯（preineural invasion，PNI）[3]。目前，根治性手術(shù)仍然是治療胃癌的主要手段[4]。PNI是腫瘤常見的轉(zhuǎn)移途徑，在胰腺癌、膽管癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌和頭頸部腫瘤中常?？梢杂^察到腫瘤細(xì)胞侵犯鄰近的神經(jīng)纖維[5-10]。多項(xiàng)研究證實(shí)PNI可作為評(píng)價(jià)胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素[11-12]，但是影響胃癌PNI的臨床病理因素還不清楚。本研究結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道研究胃癌PNI形成的相關(guān)臨床病理因素，回顧性分析2014年6月—2017年6月在我院就治的509例胃癌患者的年齡、性別、組織分化程度、TNM分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目等臨床病理資料，探討胃癌PNI與臨床病理因素之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月—2017年6月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行外科治療且臨床病理資料完整的胃癌手術(shù)患者509例，其中男373例，女136例；年齡28～87歲，平均年齡67歲?；颊咝g(shù)前均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以D2根治術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍臟器或發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的，可聯(lián)合切除以達(dá)到根治目的?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵ 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如吻合口瘺、肺部感染、心腦血管意外等導(dǎo)致死亡患者。

1.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者手術(shù)病理組織通過中性福爾馬林固定和石蠟包埋，連續(xù)3 μm切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅（HE）染色后由病理科專家進(jìn)行相關(guān)病理診斷。所有患者的分期均統(tǒng)一采AJCC/UICC第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。PNI參照文獻(xiàn)方法進(jìn)行評(píng)估：腫瘤沿神經(jīng)纖維生長并包繞≥33%神經(jīng)直徑，或腫瘤細(xì)胞侵犯神經(jīng)纖維的任何一層（包括神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜）[9]。將患者的性別、年齡、組織分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和TNM分期等信息錄入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)胃癌患者PNI和臨床病理資料進(jìn)行單因素分析，采用χ2檢驗(yàn)判斷胃癌PNI和臨床病理特征之間的關(guān)系。多因素分析采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)以及二分類Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)特征

509例胃癌患者術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：P N I陽性患者2 5 0例，陰性2 5 9例，陽性率為49.1%。經(jīng)病理確診的組織分化程度為高分化的56例，中分化組131例，低分化組322例。浸潤深度位于黏膜層（T1）的有76例，侵及肌層（T2）的有98例，達(dá)漿膜下層的（T3）有68例，侵犯漿膜外的（T4）有267例。無區(qū)域淋巴結(jié)（N0）轉(zhuǎn)移有185例，1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）有71例，3～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2）有98例，7個(gè)以上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移的有155例。所有患者均采用AJCC/UICC第七版分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，I期137例、II期99例、III期267期、IV期6例。6例IV期胃癌患者中4例為胃竇部腫瘤侵犯胰腺，2例為胃體腫瘤侵犯大網(wǎng)膜，均行聯(lián)合臟器或轉(zhuǎn)移灶切除達(dá)到根治目的。

2.2 PNI陽性的影響因素

2.2.1 單因素分析結(jié)果 比較胃癌PNI陽性和陰性患者的組織分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和TNM分期，上述指標(biāo)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；年齡、性別兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 胃癌PNI相關(guān)臨床病理因素單變量分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of clinicopathologic factors for PNI in gastric cancer [n (%)]

2.2.2 趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)結(jié)果 胃癌組織分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和TNM分期與胃癌PNI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且可能存在線性相關(guān)（均P＜0.001），其中腫瘤浸潤深度與胃癌PNI形成的相關(guān)性最大（r=0.623，P＜0.001）（表2）。

2.2.3 二分類Logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果中與PNI形成相關(guān)的影響因素：組織分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和TNM分期等數(shù)據(jù)代入二分類Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，腫瘤浸潤深度為胃癌PNI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001）（表3）。

表2 胃癌PNI相關(guān)臨床病理因素趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)[n（%）]Table 2 Results of χ2 tests for trend of the clinicopothologic factors for PNI in gastric cancer [n (%)]

表3 胃癌PNI相關(guān)因素的多變量Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of factorsforPNI in gastric cancer

3 討 論

不同類型腫瘤中PNI的發(fā)生率差異較大，其中胰腺癌發(fā)生率最高約85%～88%[13]。在總體胃癌手術(shù)患者中，術(shù)后病理顯示PNI的發(fā)生率約為50%～60%[14]。本研究結(jié)果顯示胃癌PNI發(fā)生率約為49.1%，這與上述報(bào)道基本一致。胃與腹腔神經(jīng)叢位置臨近可能是胃癌PNI發(fā)生率較高的原因。PNI目前被認(rèn)為是腫瘤的一種特殊轉(zhuǎn)移方式，其分子機(jī)制目前還未闡明，涉及到腫瘤細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、周圍免疫細(xì)胞和神經(jīng)纖維之間復(fù)雜的相互作用[15-17]。PNI的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)互動(dòng)的過程，一方面是神經(jīng)細(xì)胞通過分泌神經(jīng)生長因子、黏附蛋白等促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖與侵襲[6-7,18-19]，另一方面是腫瘤細(xì)胞可以導(dǎo)致神經(jīng)軸突的生長和增粗，從而有利于腫瘤細(xì)胞與神經(jīng)的接觸粘附和遷移[20-21]。此外，腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞也與PNI的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，并且能評(píng)估患者的預(yù)后[22]。腫瘤伴PNI是患者預(yù)后不良的重要因素之一，腫瘤侵犯神經(jīng)常導(dǎo)致晚期腫瘤患者腰背部劇烈疼痛，生活質(zhì)量較差[9]。

近年來胃癌的周圍神經(jīng)侵犯越來越受到大家的重視，人們對(duì)胃癌PNI形成的臨床意義已有較深刻的認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果顯示隨著腫瘤浸潤深度加深、分化程度降低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增多和病理學(xué)分期增加，胃癌PNI的發(fā)生率增高。其它研究報(bào)道胃癌PNI也與腫瘤大小、脈管癌栓相關(guān)[12]。這提示神經(jīng)侵犯是胃癌預(yù)后不佳的高危因素。經(jīng)多因素和二分類Logistic回歸模型分析后顯示，腫瘤浸潤深度是影響胃癌PNI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能是胃癌浸潤深度越深，與腹腔神經(jīng)叢接觸機(jī)率越高。而且進(jìn)展期胃癌發(fā)生PNI的機(jī)率明顯比早期胃癌高，這證明腫瘤臨床分期是胃癌發(fā)生PNI的重要影響因素[23]。有研究[24]分析了局部胃癌晚期患者在接受新輔助治療后再行手術(shù)治療的術(shù)后生存時(shí)間，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

本研究還存在一些不足。既往的研究結(jié)果表明：腫瘤的大小和位置，腫瘤細(xì)胞類型、脈管癌栓形成和胃癌PNI有顯著相關(guān)性[25]。本研究中未納入腫瘤大小、位置、細(xì)胞類型等因素，因此需要進(jìn)行更加全面深入的研究。綜上所述，PNI為胃癌侵襲轉(zhuǎn)移的重要途徑，PNI陽性與腫瘤浸潤深度、組織分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和TNM分期存在線性相關(guān)，其中與腫瘤浸潤深度相關(guān)性最大，但是其具體機(jī)制尚不明確，后續(xù)有待進(jìn)一步深入研究其分子機(jī)制，以更好地指導(dǎo)腫瘤臨床綜合治療，改善患者預(yù)后。

[1]Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012[J].CA Cancer J Clin, 2015, 5(2):87-108. doi: 10.3322/caac.21262.

[2]Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in china,2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2):115-132. di: 10.3322/caac.21338.

[3]Chen W, Zheng R, Zeng H, et al. Annual report on status of cancer in china, 2011[J]. Chin J Cancer Res, 2015, 27(1):2-12. doi:10.3978/j.issn.1000-9604.2015.01.06.

[4]Ajani JA, D'Amico TA, Almhanna K, et al. Gastric Cancer, Version 3.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2016, 14(10):1286-1312.

[5]Liebl F, Demir IE, Rosenberg R, et al. The severity of neural invasion is associated with shortened survival in colon cancer[J].Clin Cancer Res, 2013, 19(1):50-61. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-12-2392.

[6]Abiatari I, DeOliveira T, Kerkadze V, et al. Consensus transcriptome signature of perineural invasion in pancreatic carcinoma[J]. Mol Cancer Ther, 2009, 8(6):1494-1504. doi: 10.1158/1535-7163.MCT-08-0755.

[7]G?hrig A, Detjen KM, Hilfenhaus G, et al. Axon guidance factor SLIT2 inhibits neural invasion and metastasis in pancreatic cancer[J]. Cancer Res, 2014, 74(5):1529-1540. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-13-1012.

[8]He S, He S, Chen CH, et al. The chemokine (ccl2-ccr2) signaling axis mediates perineural invasion[J]. Mol Cancer Res, 2015,13(2):380-390. doi: 10.1158/1541-7786.MCR-14-0303.

[9]Liebig C, Ayala G, Wilks JA, et al. Perineural invasion in cancer: A review of the literature[J]. Cancer, 2009, 115(15):3379-3391. doi:10.1002/cncr.24396.

[10]Scanlon CS, Banerjee R, Inglehart RC, et al. Galanin modulates the neural niche to favour perineural invasion in head and neck cancer[J]. Nat Commun, 2015, 6:6885. doi: 10.1038/ncomms7885.

[11]Sel?ukbiricik F, Tural D, Büyükünal E, et al. Perineural invasion independent prognostic factors in patients with gastric cancer undergoing curative resection[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2012,13(7):3149-3152.

[12]Bilici A, Seker M, Ustaalioglu BB, et al. Prognostic signif i cance of perineural invasion in patients with gastric cancer who underwent curative resection [J]. Ann Surg Oncol, 2010, 17(8):2037-2044. doi:10.1245/s10434-010-1027-y.

[13]Demir IE, Ceyhan GO, Liebl F, et al. Neural invasion in pancreatic cancer: The past, present and future[J]. Cancers (Basel), 2010,2(3):1513-1527. doi: 10.3390/cancers2031513.

[14]Bapat AA, Hostetter G, Von Hoff DD, et al. Perineural invasion and associated pain in pancreatic cancer[J]. Nat Rev Cancer, 2011,11(10):695-707. doi: 10.1038/nrc3131.

[15]Koide N, Yamada T, Shibata R, et al. Establishment of perineural invasion models and analysis of gene expression revealed an invariant chain (CD74) as a possible molecule involved in perineural invasion in pancreatic cancer[J]. Clin Cancer Res, 2006,12(8):2419-2426.

[16]Demir IE, Kujundzic K, Pf i tzinger PL, et al. Early pancreatic cancer lesions suppress pain through cxcl12-mediated chemoattraction of schwann cells[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2017, 114(1):E85-94.doi: 10.1073/pnas.1606909114.

[17]Zeng L, Guo Y, Liang J, et al. Perineural invasion and tams in pancreatic ductal adenocarcinomas: Review of the original pathology reports using immunohistochemical enhancement and relationships with clinicopathological features[J]. J Cancer, 2014,5(9):754-760. doi: 10.7150/jca.10238.

[18]Xia Q, Bai QR, Dong M, et al. Interaction between gastric carcinoma cells and neural cells promotes perineural invasion by a pathway involving vcam1[J]. Dig Dis Sci, 2015, 60(11):3283-3292.doi: 10.1007/s10620-015-3758-x.

[19]Wang L, Zhi X, Zhu Y, et al. MUC4-promoted neural invasion is mediated by the axon guidance factor Netrin-1 in PDAC[J].Oncotarget, 2015, 6(32):33805-33822. doi: 10.18632/oncotarget.5668.

[20]Ceyhan GO, Demir IE, Altintas B, et al. Neural invasion in pancreatic cancer: A mutual tropism between neurons and cancer cells[J]. Biochem Biophys Res Commun, 2008, 374(3):442-447.doi: 10.1016/j.bbrc.2008.07.035.

[21]Gil Z, Cavel O, Kelly K, et al. Paracrine regulation of pancreatic cancer cell invasion by peripheral nerves[J]. J Natl Cancer Inst,2010, 102(2):107-118. doi: 10.1093/jnci/djp456.

[22]Sugimoto M, Mitsunaga S, Yoshikawa K, et al. Prognostic impact of m2 macrophages at neural invasion in patients with invasive ductal carcinoma of the pancreas[J]. Eur J Cancer, 2014, 50(11):1900-1908. doi: 10.1016/j.ejca.2014.04.010.

[23]De Franco L, Marrelli D, Voglino C, et al. Prognostic value of perineural invasion in resected gastric cancer patients according to lauren histotype[J]. Pathol Oncol Res, 2018, 24(2):393-400. doi:10.1007/s12253-017-0257-8.

[24]Sun Y, Yang L, Wang C, et al. Prognostic factors associated with locally advanced gastric cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy followed by surgical resection[J]. Oncotarget, 2017,8(43):75186-75194. doi: 10.18632/oncotarget.20660.

[25]Jiang N, Deng JY, Liu Y, et al. Incorporation of perineural invasion of gastric carcinoma into the 7th edition tumor-node-metastasis staging system[J]. Tumour Biol, 2014, 35(9):9429-9436. doi:10.1007/s13277-014-2258-5.