陣發(fā)性室上性心動過速伴短HV間期導(dǎo)管消融一例

楊志平 林亞洲 陳林 陳建泉 吳梅瓊 連亮華 彭一鳴 廖學文 吳衛(wèi) 張建成

患者，女，16歲，因“反復(fù)心悸1年，再發(fā)8 h”入院。反復(fù)心悸不適，發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘到半小時不等，每月發(fā)作1～2次，可自行緩解。發(fā)作時心電圖提示“室上性心動過速”。既往無心肌炎、高血壓病、冠心病、糖尿病等病史及心臟病家族史。入院后查心臟彩超未見異常，甲狀腺功能正常，胸片提示胸椎側(cè)彎畸形，心影改變。

體表心電圖分析：心動過速:窄QRS波心動過速, QRS波寬度94 ms,心率197次/分; RP間期80 ms, QT間期284 ms, QRS電軸87°,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S波切跡,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)qR型。術(shù)前心電圖:竇性心律(簡稱竇律)；心臟呈逆鐘向轉(zhuǎn)位；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S波切跡；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)qR型，可疑異常Q波(圖1)。

圖1 心動過速發(fā)作及術(shù)前、術(shù)后竇律體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

電生理標測、鑒別診斷：相關(guān)術(shù)前準備及書面知情同意后行心腔內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管射頻消融術(shù)。術(shù)中穿刺右側(cè)股靜脈送入冠狀靜脈竇電極、His束、高位右房、右室電極(His束電極放置右房、右室)；基線竇律AH-HV間期為82/26 ms(圖2), 心房S1S2, S1S1刺激呈AH跳躍，房室結(jié)雙徑路電生理特征，His起搏(parahisian pacing)間歇奪獲右束支近端時，局部VA為61 ms、91 ms(圖3)，房室逆?zhèn)鞑粦?yīng)期(VAERP) 450/350 ms,排除間隔部旁道。靜脈滴注異丙腎上腺素后心房S1S2誘發(fā)心動過速,聯(lián)律間期(TCL) 255 ms,呈窄QRS波心動過速，最短HA間期為40 ms，HV 24 ms,AH 215 ms，局部腔內(nèi)心電圖最短VA間期16 ms(圖4)；心室超速拖帶刺激(VOP，ventricular overdive pacing)終止心動過速，且終止心動過速時無逆?zhèn)鰽波，排除房性心動過速，且心動過速發(fā)作VA間期16 ms，排除了房室旁道介導(dǎo)房室折返性心動過速，電生理診斷為房室結(jié)雙徑路伴房室交界區(qū)折返性心動過速。竇律及心動過速發(fā)作時HV間期僅為20～30 ms，QRS波形及寬度不變，考慮存在束室旁道，心動過速發(fā)作時僅作為旁觀通道前傳功能，不參與心動過速折返環(huán)。

左：His導(dǎo)管記錄，右：消融導(dǎo)管記錄

聯(lián)律間期255 ms，QRS波寬度94 ms，HV 24 ms，HA 40 ms，VA間期16 ms,確認診斷為房室結(jié)雙徑路伴房室交界區(qū)折返性心動過速(慢快型)，同時合并存在束室纖維作為傳導(dǎo)通道，為旁觀者，不參與折返環(huán)路

圖4心動過速發(fā)作心腔內(nèi)電圖

導(dǎo)管射頻消融：采用經(jīng)典慢徑區(qū)改良術(shù)，定位為右側(cè)后間隔局部小A大V，A/V比例為1∶4，a波較寬且碎，可見Asp電位。普通溫控大頭(safire，ST jude medical，USA)，設(shè)定條件(35 W，55℃)，實際溫度50℃，功率30 W，放電120 s，放電過程中出現(xiàn)交界性心律(交界性早搏，交界性心動過速)，放電后心房刺激房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象消失，靜脈滴注異丙腎上腺素后不能誘發(fā)心動過速(圖5)。

術(shù)后兩個月隨訪期間，未再發(fā)作心悸不適，復(fù)查常規(guī)心電圖無明顯異常。

A 所示冠狀竇電極，His束電極位置；B 成功慢徑改良術(shù)，消融導(dǎo)管位置

圖5術(shù)中影像

討論束室旁道是一類少見變異型預(yù)激綜合征，連接His束或束支近端延伸至周圍心室肌。體表心電圖特征包括預(yù)激成分較少，且電軸不偏移，可出現(xiàn)PR間期動態(tài)改變，但QRS波形及寬度不變。束室纖維僅作為旁觀通道，并不參與折返性心動過速，通常不需要消融，但可伴發(fā)于各類快速型室上性心動過速，如房室折返性心動過速，房室結(jié)折返性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動等，造成混淆，增加復(fù)雜性[1]。心電圖表現(xiàn)類似于相同部位前間隔、中間隔旁道，具更窄QRS波寬度，較小QRS電軸偏移。束室旁道不具備逆?zhèn)鞴δ埽琀V間期低于正常界值(35～55 ms)且不參與折返環(huán)路，心動過速發(fā)作時His束不應(yīng)期內(nèi)室性早搏刺激不提前A波，竇律para-hisian刺激間歇奪獲右束支表現(xiàn)房室結(jié)逆?zhèn)魈卣鞯瓤设b別。

本例突出特點是竇律、心動過速發(fā)作心電圖并無預(yù)激表現(xiàn)或者預(yù)激成分較小，PR間期正常，QRS波寬度正常，電軸不偏移。心腔內(nèi)標測記錄提示HV間期較短僅為20～30 ms，且局部心室最早V波位于右室中間隔部位，V波領(lǐng)先于體表心電圖Δ波，異于正常心室傳導(dǎo)最早激動點位于左右束支末梢心室連接處的事實。竇律para-hisian刺激間歇奪獲右束支近端，局部VA間期為61 ms，91 ms，經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)?，提示該旁道并無逆?zhèn)髂芰?，與目前大多數(shù)病例研究結(jié)論相符[2-5]。竇律及心動過速His束呈現(xiàn)順序傳導(dǎo)特征，區(qū)分于其他少見變異型預(yù)激綜合征例如Mahaim旁道中房束纖維、結(jié)室、結(jié)束纖維等His束逆向激動少見預(yù)激類型[6-7]。

室上性心動過速呈窄QRS波型，與竇律一致，QRS波寬度94 ms，電軸不偏移，聯(lián)律(TCL)255 ms，HV間期20 ms，心房激動呈向心性傳導(dǎo)，His束A波最早，心動過速HA間期僅為40 ms，VA間期16 ms，可排除房室旁道介導(dǎo)的房室折返性心動過速，根據(jù)HA間期及A波順序可確認為房室結(jié)雙徑路伴房室交界區(qū)折返性心動過速(慢快型)，同時共存束室旁道作為心動過速前傳通道，僅為旁觀者。心房S1S2遞減刺激時S-QRS間期逐漸延長，表現(xiàn)遞減特征，腔內(nèi)記錄表明S2刺激時QRS波預(yù)激成分并不增加，HV間期始終為正值且保持不變，遞減發(fā)生在AH水平，有別于長遞減性傳導(dǎo)的房束纖維(房束Mahaim)，短遞減傳導(dǎo)的房室纖維(房室Mahaim)，以及少見的結(jié)室、結(jié)束纖維。

束室旁道表現(xiàn)為竇律下輕度預(yù)激，QRS波寬度小于120 ms，具有正常的額面電軸及Δ波電軸。二者間的偏移夾角較小。體表心電圖R/S移行區(qū)大于V1，通常在V2導(dǎo)聯(lián)。中間隔旁道多發(fā)生在V3導(dǎo)聯(lián)，前間隔旁道則多在V4，區(qū)分三者最重要的指標為QRS波寬度。束室纖維QRS波寬度(0.12±0.02) ms，中間隔、前間隔旁道分別為[(0.14±0.008) ms；(0.14±0.01) ms)]，P<0.000 1[8]。對于左側(cè)顯性旁道預(yù)激成分較少者，多數(shù)出現(xiàn)V6導(dǎo)聯(lián)rsR′，而束室纖維多為R波，Mahaim房束纖維同樣表現(xiàn)為輕度預(yù)激，但常常表現(xiàn)為III導(dǎo)聯(lián)rS型，而束室導(dǎo)聯(lián)III導(dǎo)聯(lián)R/S比值通常大于1[9]。

Gallagher等[10]研究認為束室纖維多數(shù)伴隨著房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)加速，其他研究則表現(xiàn)出正常的AH間期，且心房起搏時表現(xiàn)為遞減傳導(dǎo)特性。經(jīng)典理論認為束室纖維連接表現(xiàn)為心房增頻刺激時AH延長而HV間期不變，His束與右束支的順序傳導(dǎo)模式固定。三磷酸腺苷靜脈推注后產(chǎn)生一過性房室傳導(dǎo)阻滯，但不增加預(yù)激成分，不改變HV間期。三磷酸腺苷作用下出現(xiàn)交界性逸搏，逸搏節(jié)律下心房為逆?zhèn)?，亦不改變QRS波預(yù)激成分及HV間期，是鑒別束室纖維與前間隔，中間隔旁道有效的無創(chuàng)方法。His束起搏與竇律完全一致QRS波形成分，亦是二者鑒別有效方法。對于前間隔旁道消融前需排除束室纖維，以免增加不必要的消融，減少損及希浦系統(tǒng)機率。

局限性：本研究以及文獻病例研究，確診束室旁道后，均未進行消融治療，因其旁觀通道。根據(jù)電生理標測提示最早激動點位于右室中間隔His束區(qū)心室肌，HV間期低于35 ms，假設(shè)二者之間異常連接，未有解剖學、消融靶點情況證實。

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8 Sternick EB, Rodriguez LM, Gerken LM, et al. Electrocardiogram in patients with fasciculoventricular pathways: a comparative study with anteroseptal and midseptal accessory pathways[J]. Heart Rhythm, 2005,2(1):1

9 Sternick EB, Timmermans C, Sosa EA, et al. The electrocardiogram in sinus rhythm and tachycardia in patients with Mahaim fibers: the importance of an "rS" pattern in lead III[J]. J Am Coll Cardiol ,2004,44:1 626

10 Gallagher JJ, Smith WM, Kasell JH, et al. Role of mahaim fibers in cardiac arrhythmias in man[J].Circulation, 1981, 64(1):176