胎兒心電圖125例中異常心電的特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

李花蓮 趙勝 魏欣 聞捷

胎兒心電圖(fetal electrocardiogram, FECG)通過在母體腹壁放置電極以記錄胎兒的每個(gè)心搏的電活動(dòng)。因其與母體心電信號(hào)相互干擾，并受到皮膚、腹壁厚度、羊水量、胎脂等因素的影響，因此該檢查尚未在各級(jí)醫(yī)院常規(guī)開展。實(shí)際上胎兒在孕16周后的QRS波群可以很容易地在大多數(shù)心電圖機(jī)記錄到并予以識(shí)別，孕18～41周胎兒心電圖檢出率為77%～100%不等[1]，并且波形質(zhì)量和檢出率隨著胎齡、胎兒體重的增加而增加，羊水少時(shí)，胎兒心搏產(chǎn)生的QRS波振幅明顯增高, 即使低體重兒也明顯增高[2]。胎兒心律失常在孕期中的發(fā)病率為0.6%～ 2%，隱匿性胎兒心律失常可導(dǎo)致胎兒死亡、不明原因的胎兒水腫和胎兒早產(chǎn)。目前本院已開展應(yīng)用GY-EXPL型多通道胎兒心電圖儀檢測(cè)胎兒心電圖，筆者回顧性分析125例胎兒心電圖的特征及臨床干預(yù)情況。

1 資料與方法

1.1觀察對(duì)象 2016年3月至2017年6月，孕婦年齡22～41歲，平均年齡30.5歲。門診胎兒監(jiān)護(hù)不達(dá)標(biāo)和檢查出胎兒心律不齊的孕婦，孕19～36周。采用華南醫(yī)電GY-EXPL型胎兒心電圖儀記錄胎兒心電圖。

1.2采集方法 受檢者先排空膀胱,安靜平臥于床上,貼電極的皮膚部位以75%酒精棉球輕擦,胸導(dǎo)電極V(紅色)電極置母胸V5導(dǎo)聯(lián)處，腹導(dǎo)電極左(棕色)置于左恥骨聯(lián)合處或左橫位(1處)，腹導(dǎo)電極中(橙色)置于恥骨聯(lián)合上方(2處)，腹導(dǎo)電極右(藍(lán)色)置于右恥骨聯(lián)合或右橫位(3處)，公共電極(綠色)置于宮底部(C處),接地電極(黑色)置右腋中線與宮底平齊位置(N處)。圖形不滿意時(shí)可適當(dāng)調(diào)整紅黑綠色電極的高低，腹導(dǎo)電極的位置可以左右適當(dāng)調(diào)整(圖1)。采集的胎兒心電圖基線較平穩(wěn)，胎兒波及母體波連續(xù)出現(xiàn)且清晰可見，連續(xù)采集2～5 min，部分病例采集延長至20 min以上，選取采集清晰，能說明胎兒心電圖特點(diǎn)的片段分析。FECG的QRS波群清晰顯示，P波基本不顯示，T波在極少病例可見。

圖1 胎兒心電圖記錄時(shí)所貼電極的位置示意圖

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照幼兒心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；①胎兒房性早搏(簡稱房早)：提前發(fā)生的QRS波群，振幅0.2 mV，電壓時(shí)限為0.02～0.04 s，小于0.05 s，極向與正常胎兒竇性FQRS的極向相同，代償間期多不完全。②胎兒室性早搏(簡稱室早)：呈寬FQRS，時(shí)限大于0.05 s，極向與胎兒竇性FQRS一致或者相反，代償間期多完全。③胎兒心動(dòng)過緩：胎兒心室率低于100 次/分。④胎兒心房撲動(dòng)(簡稱房撲)：可見規(guī)律下傳的撲動(dòng)波，房率可達(dá)300～600次/分，呈2∶1或其他比例下傳。⑤胎兒紊亂性房性心動(dòng)過速：可見心房顫動(dòng)、房撲、房性心動(dòng)過速、房早、竇性心搏在數(shù)分鐘內(nèi)依次發(fā)生，RR間距可以絕對(duì)不等，但可間歇出現(xiàn)規(guī)律的胎兒心搏，部分呈房早二聯(lián)律。

1.4觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)不同心律失常的例數(shù)，孕婦是否在近期患有上呼吸道感染，胎兒征象以及胎盤、臍帶和羊水狀況；統(tǒng)計(jì)SSA抗體(+)例數(shù)。

2 結(jié)果

在125例孕婦中共檢出胎兒心律失常者40例，占32%。心律失常的類型和臨床特征如下：①房早30例(24%)，29例表現(xiàn)為典型房早，另1例表現(xiàn)為房早伴差傳，典型圖例見圖2,3。孕婦臨床表現(xiàn)：上呼吸道感染者29例,另1例正常；胎兒征象：30例胎兒中，房間隔缺損2例、室間隔缺損1例、左側(cè)膈疝1例，其余未發(fā)現(xiàn)異常征象；前置胎盤2例、球拍狀胎盤1例，其余27例胎盤位置及形狀正常。單臍動(dòng)脈1例，臍帶繞頸5例，羊水減少1例，其余臍動(dòng)脈及羊水正常。30例失訪2例，隨訪28例均良好。

孕婦27歲，G22+5周，母親心率100次/分，胎兒心率160次/分。胎兒心搏中F1、F3-6、F8、F9為正常胎兒心電信號(hào)，振幅 0.3 mV，時(shí)限 0.03 s，呈rS型。F2、F7為提前發(fā)生的QRS波群， 振幅0.3 mV，時(shí)限0.03 s，呈rS型。聯(lián)律間期為0.28 s，代償間期為0.44 s，代償不完全。超聲檢查未見異常。一周胎兒復(fù)查早搏消失，新生兒心電圖正常

圖2胎兒房早心電圖

孕婦，32歲，G33周，系門診胎監(jiān)發(fā)現(xiàn)心律不齊而行FECG檢查。母親心率96次/分，F(xiàn)1、F2示心率136次/分， 振幅0.2 mV，時(shí)限0.035 s，呈qRs 型；F3、F5為提前發(fā)生的QRS波群，F(xiàn)3形態(tài)類似F1、F2呈窄QRS波，F(xiàn)5為房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：呈寬大QRS波，振幅0.55 mV,時(shí)限0.10 s，呈qRS型，代償不完全，監(jiān)測(cè)過程中反復(fù)出現(xiàn)。孕婦無近期感染史，后期在本院順產(chǎn)，新生兒心電圖正常

圖3胎兒房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

②室早3例,占2.4%，典型圖例見圖4，2例呈一過性室早，F(xiàn)QRS呈Rs型，另1例呈QS型。孕婦中1例表現(xiàn)為上呼吸道感染。胎兒1例表現(xiàn)為左室室壁瘤(室早呈QS型)，此例胎兒被引產(chǎn)。③心動(dòng)過緩3例，占2.4%，典型圖見圖5，孕婦均為SSA抗體陽性。2例孕齡<30周呈節(jié)律勻齊的心動(dòng)過緩，經(jīng)皮質(zhì)激素治療胎心率進(jìn)行性下降；另1例節(jié)律不齊，心率介于42～130次/分之間，平均約55次/分，胎兒臍動(dòng)脈血流S/D值(臍動(dòng)脈血流速度峰谷比)和大腦中動(dòng)脈RI值(動(dòng)脈血流阻力指數(shù))偏高；最終3例均被引產(chǎn)。④房撲2例，占1.6%，典型圖例見圖6，孕婦SSA抗體陽性1例，另1例胎兒房撲的病因不詳，2例均被引產(chǎn)。⑤房性紊亂性心律1例，占0.8%，典型圖例見圖7。孕婦和胎兒病因不祥，最終為死胎?？偟膩碚f心律失?；純翰∫?yàn)樵袐D急性呼吸道感染、胎兒結(jié)構(gòu)異常和母體抗核抗體的比例約為72.5% 、12.25%和10%。

孕婦，28歲，G34+3周，系門診胎監(jiān)發(fā)現(xiàn)心律不齊而行FECG檢查，母親心率94次/分，胎兒心率150次/分。胎兒F1、F3、F5、F7、F9為正常胎兒心搏，振幅0.36 mV，時(shí)限0.03 s，呈Rs型。F2、F4、F8為提前發(fā)生的QRS波群，振幅0.3 mV，時(shí)限0.08 s，呈QS型。聯(lián)律間期為0.3 s，代償間期為0.48 s，代償完全。超聲檢查示左室室壁瘤。胎兒給予引產(chǎn)處理

圖4室早胎兒心電圖

孕婦20歲，G24周，系門診胎監(jiān)發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩而行FECG檢查。母親心率94次/分，胎兒心率77次/分，節(jié)律勻齊?？购丝贵w陽性，經(jīng)皮質(zhì)激素治療一個(gè)月后胎兒心率進(jìn)行性下降至45次/分后，隨后孕婦行胎兒引產(chǎn)處理

圖5胎兒心動(dòng)過緩心電圖

孕婦，31歲，G24+3周，第一胎因胎兒異常生后夭折，此為第三胎。FECG示：母親心率100次/分，胎兒心搏可見鋸齒形向下房撲波，振幅0.3 mV，時(shí)限0.08 s，其中的可見低波幅QRS波群混雜，胎兒室率55次/分。超聲檢查結(jié)構(gòu)正常。胎兒給予引產(chǎn)處理

圖6胎兒房撲

3 討論

FECG是無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、及時(shí)的檢查，診斷效率高且優(yōu)于門診的胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，在檢查的便捷性方面優(yōu)于胎兒心磁圖(FMCG)，可普及應(yīng)用。和超聲相比，F(xiàn)ECG是依據(jù)聯(lián)律間期、代償間期、QRS波群的寬度和極性綜合診斷各種心律失常的直接方法，可連續(xù)進(jìn)行較長時(shí)間的記錄并多次復(fù)查。而超聲是通過了解心臟各腔室機(jī)械運(yùn)動(dòng)或血流信號(hào)判斷心律失常的類型，則屬于間接檢測(cè)方法。據(jù)報(bào)道，常規(guī)檢查時(shí)異常FECG檢出率為2%～4%[1]；若為高危妊娠孕婦進(jìn)行篩查，異常檢出率可達(dá)20%～60%；本資料異常FECG檢出率為32%。胎兒心律失?？梢悦鞔_的病因大致分為以下三個(gè)方面[4]：①孕婦原發(fā)疾病，包括感染、自身免疫性疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病等等；②胎盤臍帶異常；③胎兒循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育異常。另有部分病因不詳?？赡懿煌∫驎?huì)誘發(fā)相同類型的心律失常，其預(yù)后也有所不同。

孕婦，24歲，G32+2周，系門診胎監(jiān)發(fā)現(xiàn)心律不齊而行FECG檢查。母親心率107次/分，胎兒心率120～235次/分。胎兒QRS波振幅 0.3 mV，時(shí)限 0.03～0.07 s，呈Rs或者rsr型，監(jiān)測(cè)中可見房早二聯(lián)律，代償不完全，可見部分時(shí)段RR完全不等類房顫特點(diǎn)，符合紊亂性房律。當(dāng)日超聲檢查示胸、腹水，2天后復(fù)查超聲證實(shí)死胎

圖7胎兒房性紊亂性心動(dòng)過速

胎兒早搏是臨床上最常見的胎兒心律失常，孕期發(fā)生率達(dá)1%～2%[6]，其中心房起源者多于心室起源。本研究中房早有30例，占24%，均為代償不全且類似正常的窄FQRS波群，診斷為房早。因在早搏的發(fā)生中交界性早搏發(fā)病率較低，故暫不考慮交界性早搏。誘因?yàn)樵袐D近期(1～2周內(nèi))感染或胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常(房間隔缺損、室間隔缺損)或胎兒血供異常等，如抗心肌抗體(AHA)可能是參與誘發(fā)心律失常的機(jī)制之一[5]。研究表明，胎兒房早多為良性心律失常，大多數(shù)孕婦一周后復(fù)查可見早搏消失，少數(shù)胎兒早搏持續(xù)至新生兒期；而成對(duì)房早或二聯(lián)律可能有10%的機(jī)率發(fā)展為胎兒心動(dòng)過速[6]。胎兒房早無需藥物治療，但應(yīng)每周監(jiān)測(cè)胎兒早搏情況，以免發(fā)生陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(SVT)而威脅胎兒生命。在本研究中寬QRS波群的早搏4例，其中3例為室早，1例為房早伴差傳。4例FECG中的正常胎兒波形均為主波向上的R、Rs或qRs型，恥中線上振幅最大，可提示胎位為頭位。4例中的寬QRS波群可分為三種波型：房早伴差傳的呈頂部有挫折的R型；2例呈一過性室早的寬QRS波群呈Rs型，伴有室壁瘤的胎兒心電圖室早呈QS型。故FECG可以明確鑒別診斷胎兒房早和室早。

胎兒快速性心律失常發(fā)生時(shí)胎兒心室率大于180次/分，常見原因是SVT(發(fā)生率為30%～40%)和2∶1房撲(發(fā)生率為7%～43%)[7]。在產(chǎn)前檢查時(shí)多為間歇性發(fā)作，但仍會(huì)并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙或胎兒水腫。臨床可應(yīng)用能透過胎盤的抗心律失常藥物(地高辛等)治療。但若胎兒心動(dòng)過速持續(xù)超過兩周沒有轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的就會(huì)出現(xiàn)胎兒水腫，此時(shí)最好終止妊娠；若轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律則水腫恢復(fù)，胎兒可待足月后分娩[4]。

目前國內(nèi)外多通過超聲和FMCG診斷房撲，其房率可達(dá)300～600次/分呈2∶1(偶爾3∶1或4∶1)房室下傳[4]。本研究有2例經(jīng)FECG確診的房撲：1例類似I型房撲，1例類似Ⅱ型房撲，心房率達(dá)400～600次/分，呈3∶1～10∶1房室下傳。胎兒心室電活動(dòng)與心房電活動(dòng)融合，部分可見的心室波介于房撲波之間。有時(shí)與房撲波形成類“M”型形態(tài)，有時(shí)與母體心電波混合，須仔細(xì)辨別。FECG中胎兒的竇性P波振幅較低幾乎不顯現(xiàn)，而胎兒撲動(dòng)波卻清晰可見，是否與胎兒心房增大或房撲的大折返環(huán)引起的電壓增高有關(guān)[8]？以及胎兒房撲波在本研究中呈兩種形態(tài)，是否與除極順序或胎位以及電極位置有關(guān)，其機(jī)理值得研究。

胎兒心動(dòng)過緩主要原因是房室傳導(dǎo)阻滯。約50%的病例是由于先天性心臟病引起，而心臟結(jié)構(gòu)正常的胎兒多與孕婦自身免疫性疾病(SS-A抗體陽性)相關(guān)[9]。其另一個(gè)罕見原因是長QT綜合征，可導(dǎo)致2∶1房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過緩[10]。房早未下傳呈二聯(lián)律時(shí)也可引起胎兒心動(dòng)過緩。已經(jīng)證實(shí)，抗SSA抗體可經(jīng)母體透過胎盤傳遞給胎兒，致新生兒的心臟損傷，如 PR 間期的延長、先天性的完全性房室傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長等[11]。母體自身抗體不僅影響房室結(jié)和胎兒心肌還引起心肌炎。產(chǎn)前早期及時(shí)治療可預(yù)防心內(nèi)膜彈力纖維增生癥和遲發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生[11]。臨床常用類固醇治療改善胎兒房室傳導(dǎo)阻滯及心肌炎情況，但其產(chǎn)前治療效果較胎兒心動(dòng)過速差。在沒有合并癥的情況下胎兒心動(dòng)過緩預(yù)后也較差，因此在胎兒心功能下降之前及時(shí)終止妊娠是很重要的。

總之，F(xiàn)ECG可以準(zhǔn)確診斷胎兒心律失常，并且可診斷胎兒房撲和胎兒紊亂性房性心律。FECG應(yīng)該作為一個(gè)常規(guī)的圍產(chǎn)期檢查項(xiàng)目，必要時(shí)反復(fù)多次檢查，為胎兒的安全提供保障。

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