單心動周期實時三維超聲心動圖與電子計算機斷層掃描評價心房顫動患者肺靜脈結(jié)構(gòu)及內(nèi)徑的對比研究

董慶慶 楊文藝 孫雅萍 杜聯(lián)芳 王菊芳 汪芳

心房顫動(簡稱房顫)導管射頻消融術(shù)是目前治療房顫的手段之一，而術(shù)后肺靜脈狹窄發(fā)生率約0.5%～2%[1]。目前房顫患者術(shù)前常規(guī)行肺靜脈CT血管造影檢查以評估肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)以及行經(jīng)食管超聲檢查以排除左房及左心耳內(nèi)血栓。肺靜脈CT血管造影檢查及圖像后處理三維重建可顯示心臟三維立體結(jié)構(gòu)，同時清晰肺靜脈的空間位置、變異及其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，是目前房顫術(shù)前明確左房及肺靜脈結(jié)構(gòu)的金標準[5]。但CT檢查中患者要接收造影劑及射線對身體帶來的負面影響。而超聲心動圖是一項簡便、無創(chuàng)、無輻射的檢查手段。

目前新的單心動周期實時三維成像可實現(xiàn)對感興趣結(jié)構(gòu)的單心動周期的實時三維成像，明顯提高圖像質(zhì)量，擴大了可視角度。彌補了以往房顫患者三維成像需取多個心動周期而出現(xiàn)的圖像融合偏差，甚至無法錄取三維圖像的問題。筆者采用單心動周期經(jīng)食管心臟超聲實時三維超聲技術(shù)，構(gòu)建肺靜脈(PV)結(jié)構(gòu)，測量內(nèi)徑，并與CT成像進行比較，旨在評估單心動周期實時三維超聲技術(shù)的經(jīng)食管心臟超聲(TEE)的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2012年2～5月于上海市第一人民醫(yī)院入選74例將首次行房顫射頻消融術(shù)的患者(其中陣發(fā)性房顫46例、持續(xù)性房顫28例)。男42例，女32例，年齡[66.2±9.0(29～86)]歲，心功能(NYHA分級)：Ⅰ～Ⅱ級，左室射血分數(shù)均>0.55。其中合并高血壓病51例，糖尿病8例，冠心病6例，且既往無二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎、腦梗塞或外周血管栓塞病史者。入選患者術(shù)前常規(guī)行經(jīng)體表及TEE檢查、CT肺靜脈血管造影及左房肺靜脈三維重建檢查。

1.2超聲檢查及分析 患者術(shù)前48 h內(nèi)行超聲心動圖檢查。使用西門子Acuson SC2000 彩色超聲診斷儀，探頭(4V1c)，頻率1.5～3.5 Hz，患者取左側(cè)臥位行常規(guī)體表超聲心動圖檢查，胸骨旁長軸切面測量左房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑；取心尖四腔心、二腔心切面，采用雙平面Simpson′s法計算左室射血分數(shù)。隨后患者口服利多卡因至咽部感到輕微麻木后，進行TEE檢查，探頭(V5M)，檢查中分別于0°、45°、90°和135°觀察左心耳有無血栓。利用單心動周期實時三維技術(shù)對左房及肺靜脈進行實時的三維重建成像，觀察肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)及測量肺靜脈左房入口處肺靜脈最大內(nèi)徑,見圖1。上述每個測值均連續(xù)測量3個心動周期并取平均值。操作由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行并分析，操作時間控制在10 min內(nèi)，同時采用盲法對比CT肺靜脈檢查結(jié)果。

a:CT左房及肺靜脈三維重建; b、c:TEE肺靜脈開口三維重建;RSPV=右上肺靜脈，RIPV=右下肺靜脈，LSPV=左上肺靜脈，LIPV=左下肺靜脈

圖1左房與肺靜脈三維重建

1.3CT檢查 患者靜息狀態(tài)下接受肺靜脈CT血管造影檢查。機器的型號為GE Light speed 64 (General Electric Healthcare, Milwaukee, WI)，造影劑為非離子型造影劑碘必樂(Lopamiro?370mg I/ml, 上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司)，采集圖像后經(jīng)工作站(GE Advantage workstation 4.3)及多維平面重建技術(shù)分析并重建圖像，并由兩位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師于肺靜脈口處測量肺靜脈最大內(nèi)徑取平均值，同時采用盲法對比超聲心動圖檢查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，所得肺靜脈各參數(shù)進行配對t檢驗，以P<0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1肺靜脈解剖變異情況 心臟肺靜脈CT血管造影檢查中，74例患者共檢出317個肺靜脈開口，包括166個右肺靜脈及151個左肺靜脈。最常見的解剖變異是右中肺靜脈，有8例被檢出，其中2例右中肺靜脈于左房有2個開口，1例右上肺靜脈于左房有2個開口。右肺靜脈分為5支及4支者各1例(右肺靜脈共干)。左中肺靜脈3例。

以CT檢查為金標準，TEE單心動周期實時三維技術(shù)肺靜脈檢出分別為：右上肺靜脈71/72(99%)，右下肺靜脈70/72(97%)，74/74左上肺靜脈(100%)，70/74左下肺靜(95%)。其中5例患者中有1支右上肺靜脈，2支右下肺靜脈，4支左下肺靜脈因透聲差、聲窗顯示欠佳及患者無法耐受而未探及。此外，TEE對于變異的肺靜脈的檢出，右中肺靜脈7/10(70%)，左中肺靜脈2/3(67%)，右肺靜脈共干1/2(50%)。同時單心動周期三維TEE與普通常規(guī)TEE對于未變異肺靜脈檢出無差別：右上肺靜脈71/71，右下肺靜脈70/70，74/74左上肺靜脈，70/70左下肺靜；而變異肺靜脈檢出為：10/7(其中右中肺靜脈7/5，左中肺靜脈2/1，右肺靜脈共干1/1。

2.2肺靜脈開口內(nèi)徑比較 TEE測量的肺靜脈開口內(nèi)徑較CT測值低，平均差值分別為左上肺靜脈2.01 mm，左下肺靜脈3.99 mm，右上肺靜脈0.92 mm，右下肺靜脈3.14 mm(見表1)。

表1 術(shù)前CT及單心動周期三維TEE肺靜脈開口內(nèi)徑測量比較

注：※P<0.001，變異肺靜脈及TEE未檢出的肺靜脈未計算在內(nèi)

3 討論

TEE對顯示左房及左心耳血栓及血液高凝狀態(tài)有很高的敏感度及特異度，較經(jīng)體表超聲更準確[3]，此外國內(nèi)外研究示TEE在評估肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)及肺靜脈血流動力學方面也具有重要意義[4-5]，這是CT無法取代的優(yōu)勢。且隨著三維超聲成像技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合二維超聲，可更清楚的顯示肺靜脈的解剖空間位置，使經(jīng)食道超聲檢查取代肺靜脈CT血管造影成為可能。

本研究中單心動周期三維TEE對無變異肺靜脈檢出率為98%(285/292)。其中7支肺靜脈未檢出由于患者耐受操作時間小于5 min，或因患者呼吸頻率過快，透聲差造成。另外，由于左下肺靜脈解剖多位于左心耳后，超聲探頭不易探及，同時部分患者左房增大明顯，出現(xiàn)扭曲，增加探查及定位難度。同時單心動周期三維TEE與普通常規(guī)TEE對比，因利用單心動周期技術(shù)，提高圖像質(zhì)量，雖然對未變異肺靜脈檢出無差別，但卻提高了變異肺靜脈的檢出。

此外，研究中另發(fā)現(xiàn)TEE與CT對比肺靜脈開口的內(nèi)徑測值低1～4 mm，原因之一是肺靜脈橫截面為橢圓結(jié)構(gòu)，所以在三維基礎(chǔ)上定位并測量肺靜脈最大徑更準確，CT可以相對很好地解決這個問題。而TEE雖也可實現(xiàn)三維成像，但目前無法在此基礎(chǔ)上準確測量。雖然嘗試不同的角度和使用彩色多普勒以定位肺靜脈邊緣來獲得盡可能可靠的最大徑，但因其檢查窗口小，受到角度限制，有時無法獲得肺靜脈實際最大徑切面。另外，近場圖像及橫向分辨率可能是影響測值的另一個原因。

1 夏盼盼，陳明龍. 心房顫動射頻消融術(shù)后的肺靜脈狹窄[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2016，30(5)：443

2 Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design [J]. Europace, 2012, 14(4): 528

3 Mannin WJ, Weintraub RM, Waksmonski CA, et al. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi; a prospective, intraoperative on study [J]. Ann Intern Med, 1995, 123(11): 817

4 周薇薇, 任衛(wèi)東. 經(jīng)食道超聲在房顫射頻消融治療前后肺靜脈血流動力學變化的臨床研究 [J]. 中國超聲醫(yī)學雜志, 2008, 24(8):731

5 To CY, Gabrief RS, Park M, et al. Role of transesophageal echocardiography compared to computed tomography in evaluation of pulmonary vein ablation for atrial fibrillation [J]. J Am Soc Echocardiogr, 2011, 24(9): 1 046