冷凍球囊與射頻消融對(duì)心房顫動(dòng)患者心肌損傷程度的比較

楊易辰 鄒操 林佳 李勛 劉明 惠杰 楊向軍

近年來(lái)，在傳統(tǒng)的導(dǎo)管射頻消融術(shù)以外，新興的冷凍球囊消融技術(shù)也逐漸被應(yīng)用于心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)的治療中。近年來(lái)不少研究表明，對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，冷凍球囊消融治療在有效性及安全性上均不劣于射頻消融治療[1-2]?，F(xiàn)有的研究大多針對(duì)兩種術(shù)式的療效、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、難易程度、患者耐受性等方面進(jìn)行分析與探討[3-5]，而對(duì)于兩種術(shù)式對(duì)于心肌損傷程度的對(duì)比研究鮮有報(bào)道。血清肌鈣蛋白I(cTnI)是目前臨床上常用的靈敏度及特異度均較好的心肌損傷標(biāo)志物。筆者通過(guò)觀察接受射頻消融及冷凍球囊消融治療的患者術(shù)前、術(shù)后cTnI水平的變化，比較兩種術(shù)式對(duì)于心肌損傷程度的差異，探討其對(duì)房顫術(shù)后急性期復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年6月～2016年11月在本院行肺靜脈隔離術(shù)的房顫患者共45例。所有納入的患者術(shù)前均有明確的心電學(xué)證據(jù)(常規(guī)體表心電圖或holter檢查)診斷為房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能在(NYHA)Ⅱ級(jí)以上者；②合并有心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈、電解質(zhì)紊亂未糾正者；③經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)有心房?jī)?nèi)血栓形成的患者；④患者有嚴(yán)重疾患，并發(fā)感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病，預(yù)期壽命不到1年者；⑤6個(gè)月內(nèi)診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征者；⑥肝、腎功能不全者；⑦曾經(jīng)接受過(guò)房顫消融術(shù)治療者等。按照消融術(shù)式的不同分為兩組：射頻消融組(射頻組，n=20)與冷凍球囊消融組(冷凍組，n=25)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外房顫指南的意見，將持續(xù)性房顫定義為持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的房顫，其中病程大于1年者為長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，病程小于1年者為短程持續(xù)性房顫；陣發(fā)性房顫定義為發(fā)作后7天內(nèi)能自行或經(jīng)干預(yù)后終止的房顫。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均予低分子肝素皮下注射(每12 h 1次)，直至手術(shù)前12 h停用。入院前口服華法林或達(dá)比加群者，術(shù)前至少停用3天并改為低分子肝素橋接治療。入院前口服抗心律失常藥物患者，術(shù)前均停服至少5個(gè)藥物半衰期。所有患者術(shù)前均予食管超聲檢查排除心房血栓，并行左心房CT重建以了解肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)抽血檢測(cè)cTnI。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.3手術(shù)方法 粘貼常規(guī)ECG電極，常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)并鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。①射頻組：穿刺左側(cè)股靜脈送入10極冠狀竇電極至冠狀靜脈遠(yuǎn)端；穿刺右股靜脈兩次，分別送入Agilis和SL1長(zhǎng)鞘各一根；經(jīng)SL1長(zhǎng)鞘送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔，將SL1長(zhǎng)鞘送入左房，行左、右肺靜脈造影，然后送入Lasso電極至左房；經(jīng)Agilis長(zhǎng)鞘送入鹽水灌注射頻消融電極，通過(guò)房間隔穿刺孔送入左房。在Ensite Navx或Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，構(gòu)建左房三維模型，并標(biāo)測(cè)左、右肺靜脈電位，確定肺靜脈開口和左心耳位置，設(shè)置肺靜脈前庭環(huán)狀射頻消融線，沿消融線行左、右肺靜脈大環(huán)隔離(功率30～35 W、溫度47℃、流速17 ml/min)，直至肺靜脈內(nèi)電位完全消失，并行起搏驗(yàn)證肺靜脈與心房間雙向阻滯。②冷凍組：穿刺左側(cè)股靜脈2次，分別送入10極冠狀竇電極和右室電極；穿刺右側(cè)股靜脈1次，先送入SL1長(zhǎng)鞘，經(jīng)SL1長(zhǎng)鞘送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔，行肺靜脈造影；將鋼絲送至左上肺靜脈，拔出SL1長(zhǎng)鞘，沿鋼絲送入Flex可調(diào)彎鞘至左房，經(jīng)鞘送入28 mm或23 mm冷凍球囊(Medtronic)和8極Achieve標(biāo)測(cè)電極，依次對(duì)左上、左下肺靜脈，右上、右下肺靜脈進(jìn)行冷凍，達(dá)到肺靜脈電隔離；每條肺靜脈常規(guī)冷凍2次、240 s/次、溫度-35℃～-55℃，直至肺靜脈內(nèi)電位完全消失，并行起搏驗(yàn)證肺靜脈與心房間雙向阻滯。

1.4觀察指標(biāo) ①cTnI的測(cè)定：每位房顫患者均于術(shù)前、術(shù)后6～12 h內(nèi)、術(shù)后3～5 d內(nèi)抽靜脈血 測(cè)定cTnI。血清cTnI測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光免疫分析(CLIA)法，儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的unicel DXl800智能化免疫化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)，試劑盒由BECKMAN公司提供。 按儀器操作說(shuō)明和試劑盒說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)。由于考慮費(fèi)用及患者依從性等問(wèn)題，有19例患者術(shù)后3～5 d內(nèi)未予復(fù)查cTnI，其余26例患者均予復(fù)查(射頻組11例，冷凍組15例)。②心電監(jiān)測(cè)：所有患者術(shù)后均常規(guī)給予胺碘酮維持竇性心律。術(shù)后3～5 d內(nèi)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，或發(fā)生胸悶、心悸癥狀時(shí)查床邊心電圖；若發(fā)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間大于30 s的房性心動(dòng)過(guò)速或房顫則被定義為房顫術(shù)后急性期(術(shù)后5 d)復(fù)發(fā)。每組根據(jù)房顫急性期是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)亞組，比較兩組及亞組間術(shù)前、術(shù)后6～12 h內(nèi)、術(shù)后3～5 d內(nèi)的cTnI值。其中24 h動(dòng)態(tài)心電圖采用DMS公司的Version 12.5動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)對(duì)受檢者進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

2.1消融急性期結(jié)果 45例患者均順利完成手術(shù)。所有患者均成功完成肺靜脈隔離，肺靜脈隔離率100%。其中40例患者術(shù)后維持或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；5例患者(3例射頻，2例冷凍)完成肺靜脈隔離后房顫仍持續(xù)發(fā)作。5例患者中2例為持續(xù)性房顫，3例為陣發(fā)性房顫。5例患者均于術(shù)后即刻行150～200 J同步直流電復(fù)律，電復(fù)律后5例患者均成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

2.2兩組患者術(shù)前臨床基礎(chǔ)資料的比較 兩組患者在年齡、性別、病程、房顫類型、左房?jī)?nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)以及高血壓病、冠心病、糖尿病比例等方面無(wú)差異；但冷凍組胺碘酮使用率明顯低于射頻組，而兩組間普羅帕酮、倍他樂(lè)克使用率無(wú)明顯差別。見表1。

表1 兩組術(shù)前臨床基礎(chǔ)資料的比較

注：EF=射血分?jǐn)?shù)。與射頻組比較，*P<0.05

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后cTnI水平的比較 兩組術(shù)后6～12 h內(nèi)、3～5 d內(nèi)cTnI水平較術(shù)前均顯著增加(P<0.001)，術(shù)后3～5 d較術(shù)后6～12 h內(nèi)cTnI水平明顯下降(P<0.001)；但冷凍組術(shù)后6～12 h內(nèi)、3～5 d內(nèi)cTnI水平均明顯高于射頻組，而兩組術(shù)前cTnI水平無(wú)差別。見表2。

2.4兩組急性期復(fù)發(fā)者與無(wú)復(fù)發(fā)者cTnI水平的比較 射頻組術(shù)后急性期復(fù)發(fā)5例，1例為持續(xù)性房顫；冷凍組術(shù)后急性期復(fù)發(fā)8例，3例持續(xù)性房顫；兩組急性期房顫復(fù)發(fā)率無(wú)差異(25% vs 32%，P=0.607)。兩組急性期復(fù)發(fā)者術(shù)后6～2 h、術(shù)后3～5 d cTnI水平與無(wú)復(fù)發(fā)者無(wú)差異。見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后cTnI水平的比較M(Q1，Q3)/(μg /L)

注：與術(shù)前比較，*P<0.001；與術(shù)后6～12 h比較，△P<0.001；與射頻組比較，#P<0.01

表3 兩組急性期復(fù)發(fā)者與無(wú)復(fù)發(fā)者cTnI水平的比較

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)房顫患者射頻消融及冷凍消融術(shù)前、術(shù)后cTnI值的測(cè)定，比較了兩種消融術(shù)式對(duì)心肌損傷程度的差別，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后6～12 h內(nèi)cTnI水平均較術(shù)前顯著升高，而術(shù)后3～5 d內(nèi)cTnI水平較術(shù)后6～12 h內(nèi)明顯下降；另外，無(wú)論術(shù)后6～12 h內(nèi)還是術(shù)后3～5 d內(nèi)冷凍組cTnI水平均明顯高于射頻組。

射頻消融術(shù)治療房顫的原理是使用300～1 000 kHz的高頻正弦交流電，通過(guò)射頻電流對(duì)心肌組織產(chǎn)生的阻抗熱，引起心肌組織脫水、干燥、凝固、壞死，從而達(dá)到肺靜脈電隔離的目的[6]。而冷凍球囊導(dǎo)管消融則通過(guò)液態(tài)制冷劑(N2O)的吸熱蒸發(fā)，帶走組織的熱量，使得目標(biāo)消融部位溫度降低，破壞心肌細(xì)胞，從而引起電活動(dòng)傳導(dǎo)的阻斷[7]。故從理論上來(lái)說(shuō)兩種消融方式在治療的同時(shí)必然引起心肌細(xì)胞的損傷。cTnI是一種多肽，僅存在于心肌細(xì)胞中，是目前診斷心肌損傷最具特異性和敏感性的指標(biāo)，已有的研究顯示與CK、MYO等其他心肌標(biāo)記物相比，cTnI特異性及敏感性更高[8]。

既往對(duì)射頻消融術(shù)后cTnI水平變化的研究多集中在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者，少數(shù)針對(duì)房顫消融的研究報(bào)道顯示術(shù)后6～12 h為cTnI值的高峰[9-10]，故本試驗(yàn)檢測(cè)cTnI的時(shí)間點(diǎn)選擇在術(shù)后6～12 h內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6～12 h內(nèi)射頻組和冷凍組的cTnI水平均顯著升高，且冷凍組cTnI水平升高幅度較射頻組大；這與連亮華等[9]以及Casella等[11]的研究結(jié)果一致。這一現(xiàn)象可能與射頻消融是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、而冷凍球囊消融過(guò)程中球囊與心肌組織接觸時(shí)間長(zhǎng)、接觸面積大而引起損傷面積大、程度深有關(guān)[11]。本研究結(jié)果提示冷凍球囊消融術(shù)較射頻消融術(shù)對(duì)心肌損傷的程度更大，這是否表明冷凍消融較射頻消融肺靜脈電隔離更為有效、從而提高房顫消融成功率呢？Casella等[11]研究表明房顫復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組術(shù)后的cTnI水平并無(wú)差異，更高水平的心肌損傷也并沒(méi)有帶來(lái)更好的預(yù)后；然而2014年Bordignon等[12]對(duì)比研究了2代球囊與1代球囊，發(fā)現(xiàn)2代球囊較1代球囊對(duì)心肌損傷的程度更大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率也更低，并提出了術(shù)后cTnI峰值越高，預(yù)后越好的論點(diǎn)。而本研究?jī)山M房顫急性期復(fù)發(fā)率并無(wú)差別，而且復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組術(shù)后cTnI水平也無(wú)明顯差別；這可能原因包括：射頻組術(shù)前胺碘酮使用率高于冷凍組；冷凍組急性期復(fù)發(fā)者主要發(fā)生在冷凍消融術(shù)學(xué)習(xí)曲線早期階段。因此，本研究中冷凍球囊消融對(duì)心房更多的損傷是否能換來(lái)更高的成功率，還有待于術(shù)后長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步論證。

本研究也存在許多局限性：筆者僅僅根據(jù)國(guó)內(nèi)外的其他研究報(bào)道選取了術(shù)后cTnI可能的峰值時(shí)間(6～12 h)作為測(cè)量點(diǎn)，而沒(méi)有連續(xù)測(cè)量以觀察其動(dòng)態(tài)變化；此外，國(guó)內(nèi)外研究顯示房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)非常常見，故建議在術(shù)后設(shè)置3個(gè)月的空白期，空白期內(nèi)的房顫復(fù)發(fā)不應(yīng)被認(rèn)定為手術(shù)無(wú)效，而本研究?jī)H對(duì)術(shù)后急性期的房顫復(fù)發(fā)情況進(jìn)行了分析，這也是本研究的不足之處。但筆者認(rèn)為，房顫術(shù)后急性期的復(fù)發(fā)情況對(duì)患者本人具有一定的心理暗示作用，這將對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，同時(shí)這對(duì)患者與醫(yī)生間的信任感及對(duì)今后治療方案的依從性也具有一定影響；在本研究中多例術(shù)后急性期房顫復(fù)發(fā)的患者均表現(xiàn)出了不同程度的焦慮癥狀，對(duì)醫(yī)生的信任度下降，對(duì)之后的治療計(jì)劃的依從性也較差，因此術(shù)后急性期的房顫復(fù)發(fā)情況雖然不能作為判定手術(shù)效果的指標(biāo)，但仍具有一定的意義。筆者將繼續(xù)對(duì)這些患者進(jìn)行術(shù)后隨訪并跟蹤報(bào)道。

1 Mugnai G,Chierchia GB,de Asmundis C,et al.Comparison of pulmonary vein isolation using eryoballoon versus conventional radiofrequency for paroxysmal atrial fibrillation[J].Am J Cardiol,2014,113(9):1 509

2 Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A,et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J]. New Engl J Med,2016,37(38):2 858

3 Schmidt M, Dorwarth U, Andresen D,et al. Cryoballoo versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation: results from the German Ablation Registry[J].Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(1):1

4 Timmer mans C,Ayers MA,Crijns HJ,et al.Randomized study comparing radiofrequency ablation with cryoablation for the treatment of atrial flutter with emphasis on pain perception[J].Circulation,2003,11:1 250

5 劉展睿，夏禹華，李亞琳，等.冷凍球囊消融在房顫治療中的優(yōu)越性[J].中華老年學(xué)雜志,2015,35:1 708

6 劉長(zhǎng)綱，趙笑春，李學(xué)斌，等.房顫射頻消融術(shù)前后心肌生化標(biāo)記物的變化[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18(5):342

7 凌天佑，吳利群.采用冷凍球囊消融治療心房顫動(dòng)的研究狀況[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2014,28(3)：270

8 陳少軍，郭繼鴻，李學(xué)斌，等．射頻消融術(shù)前后血清心肌酶學(xué)變化臨床觀察[J]．臨床心電學(xué)雜志,2005,14:174

9 連亮華，陳林，林亞洲，等.冷凍消融與射頻消融對(duì)心房顫動(dòng)患者心肌損傷程度的對(duì)比研究[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,48(3):169

10 Wojcik M，Janin S，Neumann T，et al.Which standard biomarkers are useful for the evaluation of myocardial injury after pulmonary vein isolation with cryoballoon[J]. Kardiolgia Polska, 2011,69:1 151

11 Casella M, Dello RA, Russo E, et al.Biomarkers of myocardial injury with different energy sources for atrial fibrillation catheter ablation[J].Cardiology Journal, 2014,21:516

12 Bordignon S，F(xiàn)ürnkranz A，Dugo D.Improved lesion formation using the novel 28mm cryoballoon in atrial fibrillation ablation：analysis of biomarker release[J].Europace，2014,16(7):987