預(yù)測心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的新評分系統(tǒng)*

張志鵬 張樹龍

目前導(dǎo)管消融術(shù)已經(jīng)成為心房顫動(簡稱房顫)治療的重要方式，但仍有較高的復(fù)發(fā)率，關(guān)于復(fù)發(fā)的機制尚不明確。研究表明房顫術(shù)后復(fù)發(fā)與左房體積、房顫類型、房顫持續(xù)時間、年齡、心房纖維化和瘢痕組織等因素有關(guān)，C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6、同型半胱氨酸、腫瘤壞死因子、血管緊張素Ⅱ炎癥指標也參與復(fù)發(fā)的過程，提示房顫復(fù)發(fā)可能是多種因素相互作用的結(jié)果。評分系統(tǒng)能夠反映多種因素對疾病的發(fā)生、進展及預(yù)后的影響，在臨床中應(yīng)用廣泛。筆者介紹預(yù)測房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的新評分系統(tǒng)CAAP-AF評分,并對其評價。

1 CAAP-AF評分

Winkle等[1]連續(xù)納入從2003年10月至2012年12月行導(dǎo)管消融術(shù)治療的房顫患者，共分為2組，2003～2010年期間共1 125例進行回顧性隊列研究(DC組)，2010～2012年937例行射頻消融術(shù)的房顫患者進行了前瞻性隊列研究(TC組)。DC組和TC組臨床資料比較分析，兩組資料存在統(tǒng)計學差異。對DC組隨訪(2.5±1.7)年，TC組平均隨訪3.1年。DC組多因素分析顯示:6種能夠預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，分別為冠心病(P=0.021)、心房內(nèi)徑(P=0.000 3)、年齡(P=0.004)、持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫(P<0.000 1)、女性(P=0.000 1)，通過Kaplan-Meier曲線分析發(fā)現(xiàn)合并冠心病使手術(shù)2年成功率降低13%(69%～56%)，持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫使手術(shù)成功率降低23%，左房擴大使手術(shù)成功率降低30%。依據(jù)獨立預(yù)測因素降低手術(shù)成功率的程度，Winkle等提出了預(yù)測CAAP-AF評分系統(tǒng)，以預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后長期維持竇性心律的手術(shù)效果，分值范圍為0～13分，包括冠心病(1分)、左房內(nèi)徑(4分)、年齡(3分)、持續(xù)性或者長程持續(xù)性房顫(2分)、治療失敗的抗心律失常藥物種類(2分)、女性(1分)，共13分(表1)。依據(jù)CAAP-AF評分對DC組4年手術(shù)成功率進行Kaplan-Meier曲線分析，顯示CAAP-AF評分0分為100%，≥10分為29.1%(P<0.000 1)，提示隨著CAAP-AF評分增加，手術(shù)成功率降低。將CAAP-AF評分用于TC組的預(yù)后研究，手術(shù)成功率由CAAP-AF評分0分的100%逐漸降至≥10分的52.3%(P<0.000 1)，再次證明CAAP-AF評分的預(yù)測價值。Winkle等再次比較了DC組和TC組間2年的手術(shù)成功率，得到與之前相似的研究結(jié)論。

2 CAAP-AF評分系統(tǒng)各指標的分析

2.1冠心病 房顫是冠心病患者最常合并的心律失常類型。目前關(guān)于冠心病對房顫射頻消融術(shù)后效果的大樣本、長期隨訪的臨床研究尚少，對于伴有冠心病的房顫，尤其是合并右冠狀動脈缺血，常規(guī)術(shù)式并不能完成對房顫基質(zhì)的改良，使手術(shù)更為復(fù)雜。而且有研究表明竇房結(jié)動脈的起源異常及冠狀動脈在心房外膜的分布都可以促進房顫的復(fù)發(fā)[2-3],此外冠心病患者更易合并高血壓病、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂等疾病，這些使冠心病對房顫術(shù)后效果的影響更為復(fù)雜。Nishida等[4]通過犬的心肌梗死模型發(fā)現(xiàn)心房的慢性心肌缺血可以促進房顫的發(fā)生和基質(zhì)的形成。Alexander等[5]發(fā)現(xiàn)對于非ST段抬高心肌梗死患者，出現(xiàn)房間傳導(dǎo)阻滯與房顫的發(fā)生有關(guān)，而彌漫性的冠狀動脈病變可能是導(dǎo)致房間傳導(dǎo)阻滯的原因。lvarez-García 等[6]研究也表明心房缺血事件可以引起房顫的發(fā)生。此外心室肌缺血會造成心室功能下降，進而影響心房功能，促進房顫進展和維持。而且冠狀動脈粥樣硬化斑塊與炎癥反應(yīng)有廣泛的聯(lián)系，進而可以導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)[7]。

表1 CAAP-AF評分

注：CAAPAF分別為冠心病、心房(左)內(nèi)徑(LAD)、年齡(A)、持續(xù)性房顫、抗心律失常、女性的英文首字母大寫

Lioni等[8]研究老年房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)的療效，納入316例陣發(fā)性房顫患者，其中≥65歲有95例，<65歲有221例，隨訪(34.0±15.1)個月，57.9%的老年患者可以維持竇性心律，多因素回歸分析顯示冠心病是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素之一。但是Kornej等[9]卻得出相反的結(jié)論，研究納入1 310例行導(dǎo)管消融術(shù)治療的房顫患者，冠心病組152例，非冠心病組1 158例，平均隨訪12個月，冠心病組與非冠心病組復(fù)發(fā)率分別為35%和33%，兩者無統(tǒng)計學差異。Winkle等[1]研究表明合并冠心病可以使房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率增加13% (HR:1.443,95%CI：1.057～1.970,P=021)，冠心病是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。

2.2左房大小 心房增大是形成折返的重要條件，是房顫發(fā)生的重要原因，而房顫會再次加重心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，促進房顫的進展和維持，同時炎癥、氧化應(yīng)激因素的參與加重心房纖維化，降低房顫手術(shù)療效。文獻中報道的測量左房大小的方法主要包括超聲學和影像學方法，常見的衡量左房大小的指標有LAD、左房容積指數(shù)、左房體積、左房表面積等，這些指標均提示對房顫術(shù)后是否復(fù)發(fā)具有良好的預(yù)測價值。Carlos等[10]研究在電解剖標測指導(dǎo)下房顫導(dǎo)管消融術(shù)對房顫的療效，結(jié)果顯示左房大小是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的唯一預(yù)測因素，進一步依據(jù)LAD將患者分為34～42 mm、43～46 mm、47～55 mm三組，成功率分別為91.4%，33.3%，20.3%(P<0.001)。聞松男等[11]研究表明對于肥厚型心肌病合并房顫患者，LAD仍然是預(yù)測房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素，復(fù)發(fā)組LAD顯著大于未復(fù)發(fā)組[(48.5±5.2) mm vs (41.1±6.0) mm，P<0.001]，當LAD>43.5 mm時，手術(shù)成 功率降低(HR=1.095, 95%CI1.031～1.163,P=0.003)。龐明洋等[12]研究表明左房容量>40 ml是老年房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。

2.3年齡 隨著技術(shù)的不斷進步和手術(shù)經(jīng)驗的增加，老年人甚至高齡房顫患者的手術(shù)治療已經(jīng)成為可能。但目前仍然缺乏大規(guī)模的臨床試驗證實年齡與手術(shù)效果之間的關(guān)系。Zhang等[13]研究258例行導(dǎo)管消融術(shù)治療的長程持續(xù)性房顫患者，年齡是房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素，年齡每增加10歲，復(fù)發(fā)風險增加30.7%，依據(jù)年齡將患者分為≤55歲、56～65歲、>65歲3組，手術(shù)成功率分別為69.0%、50.6%、40.8%(P= 0.001)。Wynn等[14]也發(fā)現(xiàn)對于持續(xù)性房顫患者,年齡是術(shù)后復(fù)發(fā)的唯一獨立預(yù)測因素(OR:1.05,95%CI:1.01～1.08,P=0.006)。然而研究表明對于“孤立性房顫”而言，年齡并不是復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素[15]，提示年齡本身可能不會影響房顫手術(shù)效果，但年齡增長導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生風險增高，心房肌退行性變、氧化應(yīng)激、纖維化程度加重，因而增加手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4非陣發(fā)性房顫 房顫的發(fā)生可以通過多種機制促進房顫的進展和維持，這就是“房顫促房顫”機制。陣發(fā)性房顫可以逐漸向持續(xù)性房顫/長程持續(xù)性房顫進展，心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)加重。與陣發(fā)性房顫比較，非陣發(fā)性房顫手術(shù)除環(huán)肺靜脈隔離以外，還需要線性消融、冠狀竇內(nèi)消融、碎裂電位消融等，提示非陣發(fā)性房顫機制更為復(fù)雜，這可能是手術(shù)成功率降低的原因。Wójcik等[16]前瞻性研究598例行遞進式消融策略的房顫患者，發(fā)現(xiàn)非陣發(fā)性房顫患者手術(shù)成功率降低，但多因素分析結(jié)果顯示左房大小和≥2個其余病變部位是房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，提示非陣發(fā)性房顫可能通過增加心房體積和心房肌纖維化程度增加房顫復(fù)發(fā)率。Kim等[17]的研究納入665例房顫患者，其中67.7%為陣發(fā)性房顫，32.3%為非陣發(fā)性房顫，平均隨訪(19.3±8.5)個月，臨床復(fù)發(fā)率為26.5%，分析發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫是復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，持續(xù)性房顫患者復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較，心外膜脂肪墊體積顯著增加(P=0.001)，提示持續(xù)性房顫可能通過增加心外膜體積的方式增加房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

2.5性別 老年女性的房顫發(fā)病率高于男性，目前認為可能與激素水平和基因調(diào)節(jié)有關(guān)。研究表明女性可以增加房顫導(dǎo)管消融術(shù)復(fù)發(fā)率。Teunissen等[18]研究509例行肺靜脈心房電隔離的房顫患者，手術(shù)次數(shù)共774次，總手術(shù)成功率為62.5%，單次為41.3%，女性是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。Zylla等[19]分析行射頻消融術(shù)的3 652例房顫患者，其中女性33%，男性67%。與男性比較，女性平均手術(shù)年齡、陣發(fā)性房顫比例更高，合并心血管疾病和左室功能受損比例更低，消融時間和手術(shù)時間更短，但是手術(shù)并發(fā)癥和出血時間高于男性，而且隨訪過程中女性復(fù)發(fā)率更高(50% vs 45%,P=0.017)，分析原因可能與女性手術(shù)時機比較晚，導(dǎo)致心房重構(gòu)更為嚴重，同時由于心臟解剖結(jié)構(gòu)性別間的差異及抗凝藥物代謝能力性別間的差異原因，女性可能更容易復(fù)發(fā)和出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。聞松男等[11]研究表明女性是肥厚型心肌病合并房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的最強預(yù)測因素(HR3.304; 95%CI:1.397～7.817,P=0.007)。

3 評價

CAAP-AF評分系統(tǒng)的亮點之一是引進客觀檢查指標如左心房大小、年齡、性別等，臨床應(yīng)用簡單方便。CAAP-AF計分中高血壓、糖尿病、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等與房顫相關(guān)的經(jīng)典因素未進入預(yù)測方程，是否與病例選擇相關(guān)尚不能明確。心肌疤痕是目前研究的熱點，被認為與房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)。DECAAF是一個多中心、前瞻性、觀察性隊列研究，通過延遲增強的心臟核磁顯示的左房瘢痕與左房壁面積預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后效果，依據(jù)左房瘢痕程度將患者分為4組，所有患者在手術(shù)空白期后均隨訪325天或475天，結(jié)果顯示瘢痕比率越高，手術(shù)效果越差，475天的隨訪結(jié)果顯示左房瘢痕比率最低患者，手術(shù)復(fù)發(fā)率為15.3%，最高左房瘢痕負荷的患者，手術(shù)成功率僅為69.4%[20]，這與隊列研究中CAAP-AF評分對術(shù)后效果預(yù)測大致相當。Kosiuk等[21]研究強調(diào)了左房瘢痕對射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，并且設(shè)計一個預(yù)測左房瘢痕程度的評分系統(tǒng)，證明對房顫術(shù)后復(fù)發(fā)具有良好預(yù)測效果。其中左房大小、老年、女性在Roger等人研究中的因素相同。CAAP-AF評分系統(tǒng)納入了房顫復(fù)發(fā)較強的預(yù)測因子，也獲得了較好地預(yù)測價值。該研究是一個單中心結(jié)果，仍需要不同消融技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗的其它中心的證實。

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