顱內(nèi)血管因素三叉神經(jīng)痛的MRI成像特點(diǎn)及診斷價(jià)值*

陳華平 郭志偉 母其文 蔡夢(mèng)杰 張福洲 靳雨 楊昌霞 王文軒 曹金明

( 川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 南充 637000)

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科常見的面部神經(jīng)痛，多見于中年人和老年人，女性多于男性，單側(cè)較多, 雙側(cè)者偶見。疼痛發(fā)作前常無明顯先兆，起病時(shí)驟發(fā) 、驟停，如刀割樣 、燒灼感或針刺樣等感覺。三叉神經(jīng)痛的病因主要有原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，但是現(xiàn)在越來越多的人認(rèn)同原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的最常見原因?yàn)槿嫔窠?jīng)出腦干段受到血管壓迫致神經(jīng)脫髓鞘病理改變[1-2]，通常采用外科血管減壓術(shù)進(jìn)行治療[3]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管因素三叉神經(jīng)痛極其重要。本組病例對(duì)手術(shù)前臨床診斷為血管因素三叉神經(jīng)痛行MRI成像檢查，并進(jìn)行分類評(píng)價(jià)，旨在探討MRI在血管因素三叉神經(jīng)痛診斷方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析我院2010年3月～2017年8月臨床診斷為血管因素三叉神經(jīng)痛45例患者的MRI影像資料，男性34例，女性19例，年齡20～68歲，平均年齡47歲。所有患者均行手術(shù)治療證實(shí)。

1.2 檢查方法 MRI檢查過程中，73例患者均采取仰臥位，線圈采用8通道頭頸部聯(lián)合線圈(HD8NV)。檢查使用GE Signa 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，梯度切換率為40mt/m/ms。掃描參數(shù)為：FSE T2WI(TR=4000ms TE=102ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，F(xiàn)OV=24mm×24mm )，全腦掃描。FSE T1WI(TR=1750ms TE=24ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，F(xiàn)OV=24mm×24mm )，全腦掃描。FSE T2Flair(TR=8500ms TE=145ms Slice thickness=6mm GAP=2mm，F(xiàn)OV=24mm×24mm )，全腦掃描。DWI(TR=6000ms, TE=Minimum, Slice thickness=6mm, GAP=2mm, FOV=24mm×24mm, b=600mm2/s)，全腦掃描。3D-TOF(TR=21ms, TE=3.3ms, Slice thickness=1.0mm, FOV=20mm×18mm)，以三叉神經(jīng)為中心局部掃描。3D-COSMIC(TR=6.69ms, TE=3.26ms, Slice thickness=1mm，F(xiàn)OV=18mm×18mm)，以三叉神經(jīng)為中心局部掃描。3D-FSPGR(TR=11.24ms, TE=Minimum, Slice thickness=1.2mm，F(xiàn)OV=24mm×24mm)增強(qiáng)，全腦掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師對(duì)73例患者M(jìn)RI圖像中三叉神經(jīng)的形態(tài)、位置、信號(hào)及周圍血管起源進(jìn)行分析，并且與臨床手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，探討MRI成像診斷血管因素三叉神經(jīng)痛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié)果

本組73例患者中發(fā)現(xiàn)72例存在異常血管壓迫三叉神經(jīng)，漏診異常靜脈壓迫三叉神經(jīng)1例，存在2支血管同時(shí)壓迫一側(cè)三叉神經(jīng)的11例，3支血管同時(shí)壓迫一側(cè)三叉神經(jīng)的1例(圖1)。動(dòng)脈性壓迫47例，其中小腦上動(dòng)脈19例，小腦前下動(dòng)脈11例，迷路動(dòng)脈3例，小腦后下動(dòng)脈壓迫5例，椎動(dòng)脈壓迫2例，基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張2例(圖2)，永存三叉動(dòng)脈1例。靜脈性壓迫23例，其中橋靜脈壓迫19例(圖3)，腦橋三叉靜脈2例，中腦外側(cè)靜脈1例，漏診小腦中腳靜脈1例。血管畸形壓迫3例，其中動(dòng)靜脈畸形2例，海綿狀血管畸形1例。本組病例中未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、小腦中腳靜脈、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、靜脈血管瘤、微小動(dòng)脈靜脈畸形及動(dòng)靜脈瘺的血管因素三叉神經(jīng)痛。

圖1 右側(cè)三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)由小腦上動(dòng)脈分支壓迫(紅箭頭)，其外上方由小腦前下動(dòng)脈壓迫(黃箭頭)，右側(cè)三叉神經(jīng)(藍(lán)色箭頭)

Figure1Insidetherighttrigeminalnerveisoppressedbybranchofsuperiorcerebellarartery(redarrow),andupperlateralofitisoppressedbyanteriorinferiorcerebellarartery(yellowarrow)

3 討論

3.1 三叉神經(jīng)概述及顱內(nèi)橋池段三叉神經(jīng)MRI正常表現(xiàn) 三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，是第5對(duì)腦神經(jīng)，也是面部最粗大的神經(jīng)，含有一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)兩種纖維。支配臉部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，并將頭部的感覺訊息傳送至大腦。三叉神經(jīng)由眼支(第一支)、上頜支(第二支)和下頜支(第三支)匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。顱內(nèi)橋池段三叉神經(jīng)MRI正常表現(xiàn)：形態(tài)略呈梭形，并且與腦中線平行，在3D-FIESTA序列上腦脊液的襯托之下三叉神經(jīng)呈等信號(hào)，周圍血管呈低信號(hào)[4-7]，但是當(dāng)血管壓迫引起三叉神經(jīng)痛時(shí)，三叉神經(jīng)形態(tài)、位置、面積、夾角可變化[8-10]。T2WI、T1WI、T2Flair序列上成等信號(hào)改變，DWI、3D-TOF序列上信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)信號(hào)相等，但當(dāng)三叉神經(jīng)受壓變性脫髓鞘時(shí)，T2Flair序列上便可呈線狀高信號(hào)，DWI上信號(hào)可增高，也可呈等信號(hào)。3D-COSMIC序列信號(hào)低于正常腦實(shí)質(zhì)信號(hào)，但高于血管流空信號(hào)。因此，在這兩種序列上可以較準(zhǔn)確顯示三叉神經(jīng)與血管關(guān)系，尤其是靜脈血管，有利于指導(dǎo)神經(jīng)外科手術(shù)治療[11-12]。目前使用MRI診斷血管因素三叉神經(jīng)痛，非血管因素如腫瘤侵犯、小腦幕發(fā)育不良、鼻竇炎、Chairi畸形等也可以用MRI明確診斷，本組73例血管因素三叉痛患者中發(fā)現(xiàn)72例存在異常血管壓迫三叉神經(jīng)，漏診異常靜脈壓迫三叉神經(jīng)1例，存在2支血管同時(shí)壓迫一側(cè)三叉神經(jīng)的11例，3支血管同時(shí)壓迫一側(cè)三叉神經(jīng)的1例；動(dòng)脈性壓迫47例；靜脈性壓迫23例；血管畸形壓迫3例。

圖2迂曲的擴(kuò)張的基底動(dòng)脈壓迫左側(cè)三叉神經(jīng)，三叉神經(jīng)移位明顯(紅色箭頭)
Figure2Thelefttrigeminalnerveisoppressedbytortuousanddilatedbasilararterywithmovingobviously(redarrow)

圖3 橋靜脈壓迫右側(cè)三叉神經(jīng)(紅色箭頭)Figure 3 Bridging veins oppress the right trigeminal nerve (red arrow)

3.2 血管因素三叉神經(jīng)痛的MRI表現(xiàn) 血管因素三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)痛的主要病因，約占80%～90%[13]：①動(dòng)脈性三叉神經(jīng)痛主要表現(xiàn)為小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥、永存三叉動(dòng)脈其中的一根血管或幾根血管同時(shí)與鄰近的三叉神經(jīng)緊貼或壓迫，使三叉神經(jīng)無變形或者變形，又或是不移位或移位。②靜脈性三叉神經(jīng)痛：主要表現(xiàn)為橋靜脈、橋小腦裂靜脈、腦橋三叉靜脈、小腦中腳靜脈、中腦外側(cè)靜脈、變異靜脈、頸動(dòng)脈海綿竇瘺其中的一根血管或幾根血管同時(shí)與鄰近的三叉神經(jīng)緊貼或壓迫，使三叉神經(jīng)無變形或者變形，又或者是不移位或移位。③畸形血管性三叉神經(jīng)痛：主要表現(xiàn)為動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺、微小動(dòng)靜脈畸形、靜脈血管瘤、海綿狀血管畸形與鄰近的三叉神經(jīng)緊貼或壓迫，使三叉神經(jīng)無變形或者變形，又或者是不移位或移位。

3.3 MRI在血管因素三叉神經(jīng)痛的診斷價(jià)值 動(dòng)脈性三叉神經(jīng)痛是指動(dòng)脈血管對(duì)三叉神經(jīng)的接觸或壓迫致使三叉神經(jīng)痛，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約占98%[14]，其中小腦上動(dòng)脈居多[15-16]。然而本組73例患者中有47例為動(dòng)脈性壓迫，約64%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是因?yàn)槲覀儾捎枚喾N序列聯(lián)合檢查觀察分析，導(dǎo)致檢出靜脈性三叉神經(jīng)痛的比例增加，其中動(dòng)脈性三叉神經(jīng)痛中責(zé)任血管是小腦上動(dòng)脈患者19例，占40%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。 靜脈性壓迫是指靜脈血管對(duì)三叉神經(jīng)的接觸或壓迫致使三叉神經(jīng)痛，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，占6%～18%[17-18]。本組病例中23例為靜脈性三叉神經(jīng)痛，漏診1例，靜脈性三叉神經(jīng)痛約占本組病例的31%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能是因?yàn)槲覀兓诓煌艹上裨砺?lián)合采用3D-COSMIC、3D-TOF、及3D-FSPGR全腦增強(qiáng)掃描提高靜脈顯示率。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道3D-FIESTA可發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫，并且可與3D-TOF互補(bǔ)[19]?；窝苄匀嫔窠?jīng)痛是指畸形血管對(duì)三叉神經(jīng)的接觸或壓迫致使三叉神經(jīng)痛。本組病例中3例為畸形血管性三叉神經(jīng)痛，約占本組病例4%。本研究組73例中還存在動(dòng)脈靜脈復(fù)合壓迫12例，約占16%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的基本一致[11,20]，其中11例為1條靜脈與1條動(dòng)脈同時(shí)壓迫鄰近的三叉神經(jīng)，1例為2支動(dòng)脈與1支靜脈同時(shí)壓迫同一三叉神經(jīng)。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)磁共振成像能夠?qū)︼B內(nèi)血管因素三叉神經(jīng)痛作出較準(zhǔn)確的分析評(píng)價(jià)，尤其是聯(lián)合多種序列及全腦容積增強(qiáng)掃描，能夠提高靜脈壓迫三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管顯示率，值得臨床應(yīng)用推廣。

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