氟馬西尼對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的促醒作用*

汪俊 汪青 王焱

(巴中市中心醫(yī)院麻醉科，四川 巴中 636000)

氣管插管全麻是臨床較為常見的麻醉方式，但全麻術(shù)后恢復(fù)期有麻醉藥物殘余，易致嗆咳、蘇醒延遲、躁動(dòng)等，部分可能出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙、上呼吸道梗阻等不良事件，老年人尤為明顯。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮 類藥物，具有誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)的特點(diǎn)，常用于麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉維持中，但術(shù)后容易引起蘇醒延遲。氟馬西尼是目前臨床上苯二氮類藥物唯一的拮抗藥，可對(duì)咪達(dá)唑侖產(chǎn)生拮抗，阻斷其對(duì)中樞的作用，迅速消除全麻圍手術(shù)期因咪唑安定使用產(chǎn)生的鎮(zhèn)定和催眠作用；用藥安全性較高，對(duì)圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)無明顯不良影響[1]。為了解氟馬西尼對(duì)老年患者的全麻蘇醒期恢復(fù)的影響及用藥安全性，本文選取62例擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻的老年患者作為研究，開展隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月～2016年2月醫(yī)院擇期在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無明顯心、肺、肝、腎功能障礙及呼吸道疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、肝等功能障礙；神經(jīng)內(nèi)分泌性疾??；術(shù)前存在嚴(yán)重高血壓、冠心??；意識(shí)障礙、癡呆、術(shù)前存在神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。蝗虢M前2周使用過苯二氮類藥物；造血系統(tǒng)疾??；過敏體質(zhì)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者均了解并自愿簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為氟馬西尼組和對(duì)照組，各31例。氟馬西尼組中，男性13例，女性18例，年齡62～80歲，平均(70.16±2.97)歲；體重50～79kg，平均(61.85±3.69)kg；術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例。對(duì)照組中，男性11例，女性20例，年齡64～81歲，平均(72.05±3.04)歲；體重51～81kg，平均(62.34±3.87)kg；術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患者性別、年齡、體重、心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 兩組均于術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1mg，阿托品0.5mg。入手術(shù)室后開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓(MAP)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)等。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg，待患者失去意識(shí)后行氣管插管。麻醉維持：1%～2.5%七氟烷復(fù)合瑞芬太尼0.05～0.2μg/(kg·min)吸入，1～2μg/(kg·min)順式阿曲庫銨靜脈泵注，術(shù)中BIS維持40～65。術(shù)前10min停止注射肌松藥物，術(shù)畢停用瑞七氟烷、瑞芬太尼。待出現(xiàn)吞咽、咳嗽反射，潮氣量>6ml/kg，通氣指標(biāo)良好時(shí)，氟馬西尼組給予4μg/kg靜脈推注，15s內(nèi)推注結(jié)束；根據(jù)鎮(zhèn)靜/警覺評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(OOA/S)評(píng)估患者意識(shí)和神志，每間隔1min評(píng)估1次，若無反應(yīng)追加氟馬西尼0.1mg，直至OOA/S評(píng)分>4分。對(duì)照組給予等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組麻醉時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間(BIS≥85時(shí)拔管)；②記錄兩組術(shù)畢(T0)及氟馬西尼首量1min(T1)、2min(T2)、3min(T3)、5min(T4)、10min(T5)、20min(T6)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)OOA/S評(píng)分及BIS值比較；比較T0、T4、T5、T6心率(HR)、平均動(dòng)脈壓變化(MAP)。OOA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：晃動(dòng)、輕微刺激患者均無反應(yīng)；2分：對(duì)晃動(dòng)、輕微刺激有反應(yīng)；3分：大聲呼喚后有反應(yīng)；4分：正常語調(diào)呼喚反應(yīng)冷淡；5分：正常語調(diào)呼喚反應(yīng)迅速。BIS標(biāo)準(zhǔn)：清醒：85～100；鎮(zhèn)靜狀態(tài)：65～84；全麻狀態(tài)：40～64。③術(shù)前1d、術(shù)后6h、24h、72h發(fā)放MoCA評(píng)估患者的認(rèn)知功能，評(píng)分0～30分，≥26分正常；術(shù)后兩個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)低于術(shù)前2分，提示存在認(rèn)知功能障礙，記錄術(shù)后24h、72h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，行2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差齊性檢驗(yàn)，兩兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間比較 兩組麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氟馬西尼組呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

Table1Comparisonofrecoverytimeandextubationtimebetweenthetwogroups

組別n麻醉時(shí)間呼喚睜眼時(shí)間拔管時(shí)間氟馬西尼組314269±359413±159986±103對(duì)照組314081±408697±2861364±246t192648327892P005900000000

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)OOA/S評(píng)分、BIS值比較 與T0點(diǎn)時(shí)比較，氟馬西尼組T1～T4點(diǎn)時(shí)OOA/S評(píng)分、BIS值上升，對(duì)照組T2～T4點(diǎn)時(shí)OOA/S評(píng)分、BIS值上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氟馬西尼組T1～T4點(diǎn)時(shí)OOA/S評(píng)分、BIS值均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T5～T6點(diǎn)時(shí)OOA/S評(píng)分、BIS值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

Table2ComparisonofOOA/SscoreandBISvaluebetweentwogroupsatdifferenttimepoints

組別nOOA/S評(píng)分(分)BIS值氟馬西尼組31T016229±226T1206±061①②7310±302①②T2312±067①②8124±341①T3397±084①②8297±387①②T4438±076①②8408±376①②T558846±346T659106±429對(duì)照組31T016315±208T116518±257T2164±043①6916±287①T3297±075①7305±294①T4368±084①7629±318①T558516±419T658905±413

注：與T0點(diǎn)比較，①P<0.05；與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)比較，②P<0.05

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較 與T0點(diǎn)時(shí)比較，兩組T5點(diǎn)時(shí)HR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T4～T6點(diǎn)時(shí)MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T4～T6點(diǎn)時(shí)HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

Table3ComparisonofHRandMAPatdifferenttimepointsintwogroups

組別nHR(次/min)MAP(mmHg)氟馬西尼組31T07346±5297516±497T47164±6947798±516T58168±759①7813±624T67697±5697715±597對(duì)照組31T07426±3697703±513T47316±5977826±631T58064±638①8049±617T67706±6347805±622

注：與T0點(diǎn)比較，①P<0.05

2.4 兩組術(shù)后24h、72h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較 氟馬西尼組術(shù)后24h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，而術(shù)后72h比較，兩組無明顯差異，見表4。

表4兩組術(shù)后24h、72h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較[n×(10-2)]

Table4Comparisonofcognitivedysfunctionbetweentwogroupsat24hand72hafteroperation

組別n術(shù)后24h術(shù)后72h氟馬西尼組311(323)0(000)對(duì)照組317(2258)2(645)241672067P00230151

3 討論

咪達(dá)唑侖屬于苯二氮類藥物，可作用于腦組織中苯二氮受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，不僅具有麻醉迅速、不良反應(yīng)少、麻醉效果確切等特點(diǎn)，還可減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量，在麻醉誘導(dǎo)、維持中應(yīng)用較為廣泛[2]。然而，該藥物的中樞鎮(zhèn)定時(shí)間長，容易造成術(shù)后蘇醒時(shí)間延長[3]。老年患者受脂肪組織增加、肝腎功能下降等因素的影響，對(duì)咪達(dá)唑侖的代謝速度減慢，可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

氟馬西尼是目前苯二氮類藥物的唯一拮抗劑，起效時(shí)間短，拮抗時(shí)間長，可維持90～120min以上；作用于人體內(nèi)苯二氮類藥物受體，可完全或部分逆轉(zhuǎn)其引起的遺忘、精神運(yùn)動(dòng)損傷，減少對(duì)認(rèn)知功能的損害；作用于γ-氨基丁酸受體發(fā)揮催醒作用[4]。全麻術(shù)后，嗆咳、吞咽反射、相關(guān)呼吸指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)，可根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)情況分次使用氟馬西尼0.3～0.7mg，拮抗咪達(dá)唑侖的殘余作用，有利于早期拔管[5-6]。值得注意的是，氟馬西尼對(duì)興奮呼吸中樞無明顯作用，需肌松完全恢復(fù)后再用藥。本組研究中，氟馬西尼組呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，說明氟馬西尼可縮短全麻患者術(shù)后蘇醒時(shí)間。Sutherland等[7]開展的一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，氟馬西尼可逆轉(zhuǎn)二氮類藥物麻醉藥物的鎮(zhèn)靜效果，縮短術(shù)后呼之睜眼時(shí)間。Rabelo等[8]研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)全麻后注射氟馬西尼的患者術(shù)后蘇醒時(shí)間短于未經(jīng)過特殊處理的患者。李榮等[9]以全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中F組術(shù)畢靜脈注射氟馬西尼患者，C組采用生理鹽水作對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)F組清醒時(shí)間為8.5min，C組清醒時(shí)間為12.1min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

OOA/S評(píng)分和BIS是評(píng)估咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜深度的重要指標(biāo)，其中OOA/S評(píng)分可反映全麻患者自主意識(shí)恢復(fù)情況；BIS主要反映大腦皮層興奮或抑制狀態(tài)，與鎮(zhèn)靜深度、意識(shí)等密切相關(guān)，對(duì)臨床控制麻醉藥物劑量有指導(dǎo)意義，有利于降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究中，氟馬西尼組T1～T4點(diǎn)時(shí)OOA/S評(píng)分、BIS值均高于對(duì)照組(P<0.05)，說明氟馬西尼可提高全麻手術(shù)患者OOA/S評(píng)分、BIS值。自華芬[12]探討全麻術(shù)后催醒氟馬西尼的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)全麻下腹部手術(shù)患者給予氟馬西尼拮抗的患者BIS評(píng)分低于生理鹽水拮抗的患者(P<0.05)，本研究結(jié)果與其一致。國外研究指出，氟馬西尼可縮短鎮(zhèn)定時(shí)間，提高BIS值[13]。

本研究中，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明氟馬西尼對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)無影響。徐杰等[14]研對(duì)比急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)用咪達(dá)唑侖(對(duì)照組)和氟馬西尼(觀察組)的效果，發(fā)現(xiàn)兩組檢查期間血流動(dòng)力學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。認(rèn)知功能障礙是全麻術(shù)后較為常見的并發(fā)癥狀，對(duì)術(shù)后康復(fù)有負(fù)面影響。有研究指出，過度鎮(zhèn)定是認(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素[15]。全麻狀態(tài)下，腦部供血減少，腦組織缺血、缺氧，易術(shù)后認(rèn)知功能功能障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道，全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為15.3%～25.7%[16-17]。本組研究中，氟馬西尼組術(shù)后24h認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明氟馬西尼可降低全麻手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。一項(xiàng)動(dòng)物研究指出，氟馬西尼可減輕鹽酸氯胺酮麻醉大鼠的記憶功能[18]。王婷等[19]研究中發(fā)現(xiàn)與生理鹽水對(duì)比，老年患者全麻后給予氟馬西尼，可提高M(jìn)MSE評(píng)分，降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

本研究還存在局限性：①研究對(duì)象較少，有待擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)行大范圍、多中心、前瞻性研究，提高研究結(jié)果的客觀性；②老年患者使用氟馬西尼劑量過高可能引起蓄積中毒，老年全麻患者的最佳用藥劑量還有待進(jìn)一步分析；③麻醉后蘇醒延遲是多方面的原因，如腦機(jī)能不全、低溫、低血氧癥、局麻藥物毒性反應(yīng)等，若非麻醉藥物引起的術(shù)后蘇醒延遲，使用催醒藥，不僅無法取得預(yù)期的效果，還可能帶來不同程度的副作用。因此，如何結(jié)合使用副作用小的非藥物性催醒方法是未來麻醉催醒的研究方向。

4 結(jié)論

氟馬西尼可提高老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者OOA/S評(píng)分、BIS值，促使患者清醒，早期拔除氣管插管，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。

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