放射治療食管癌術(shù)后縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的療效分析*

宋嬡姝 李光明, 吳敬波 別俊 張欣平 楊健筌

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 瀘州，646000；2.南充市中心醫(yī)院腫瘤防治中心，四川 南充，637000)

食管癌是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的2%；我國是食管癌高發(fā)國家之一，食管癌手術(shù)治療的5年生存率為20%～30%，局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療失敗的原因之一。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，特別是頸部及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。本研究通過對2010 年1月～2014年12月收治的食管癌術(shù)后發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并進(jìn)行放療的47例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以觀察食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南充市中心醫(yī)院2010～2014年食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行放射治療的47例病例。其中，男性37例，女性10例，年齡38～80歲，中位年齡在60.4歲。病變位于胸上段5例(10.6%)，胸中段40例(85.1%)，胸下段2例(4.3%)。食管病變長度<5cm 20例(42.6%)，≥5cm 27例(57.4%)。放療劑量<60Gy 19例(40.4%)，≥60Gy28例(59.6%)。單純放療31例，同步或序貫放化療16例。Ⅱ期29例，Ⅲ期18例，調(diào)強(qiáng)放療18例，三維適形放療29例。術(shù)后病理診斷47例均為鱗癌。

1.2 放射治療方法 針對縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療，其中調(diào)強(qiáng)放療18例，三維適形放療29例。采用三維適形放射治療或調(diào)強(qiáng)放射治療?；颊呷⊙雠P位，雙手抱頭經(jīng)熱塑模固定后，予螺旋 CT 掃描，層厚 2.5 mm。影像傳輸至計劃系統(tǒng)后進(jìn)行靶區(qū)勾畫及計劃制定。靶區(qū)確定：腫瘤區(qū) (GTV) 為 CT所顯示的縱隔淋巴結(jié)；臨床靶區(qū) (CTV) 為 GTV 再外放 5～8 mm；計劃靶區(qū) (PTV) 為 CTV再外放 5 mm。不予淋巴引流區(qū)預(yù)防照射。單次劑量為 2 Gy，總劑量60～70 Gy，每周 5 次。正常組織的劑量限制：雙肺 V20 ≤ 25%，脊髓最大劑量≤45 Gy，心包 V30 ≤ 46%，術(shù)后胸胃≤40%～50%。

1.3 化學(xué)治療 31例未行化療，其余病例均行化療，都是以TP為主的聯(lián)合化療方案?；煼桨福鹤仙即?10mg d1、奈達(dá)鉑50mg d2-3；中位化療周期為2周期。

1.4 隨訪 所有存活病例均隨訪到2016年12月，中位隨訪時間19月(3～50月)，失訪1例，隨訪率為97.8%。

1.5 近期療效 放療結(jié)束后1月行CT檢查，對腫大的淋巴結(jié)縮小情況進(jìn)行近期療效評估。分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)；總有效率為CR+PR，并持續(xù)緩解4周以上。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析資料，生存率、局控率用Kaplan-Meier法計算，組間的生存率和局控率差異采用Log-rank時序檢驗，多因素分析用COX回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 CR 4例(8.5%)，PR 29 例(61.7%)、SD 9例(19.1%)、 PD 5例(10.6%)。47例患者放療后總有效率為CR+PR 70.2%。

2.2 總體生存率 47例患者放療結(jié)束后中位生存時間為19月，1、2、3 年生存率分別為58.1%、36%、19.4%，見圖1。

2.3 急性放射性損傷 主要是急性放射性食管炎和放射性肺炎。1-2級放射性食管炎26例(55.3%)，1-2級放射性肺炎3例(7.1%)，無3級及3級以上放射性食管炎和放射性肺炎。

圖1生存函數(shù)曲線圖
Figure1Survivalfunctiongraph

2.4 單因素分析結(jié)果 單因素分析顯示食管癌術(shù)后Ⅱ期出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1、2、3年與Ⅲ期患者放療后1、2、3年生存率三者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)；食管癌胸部上段、中段及下段術(shù)后出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1、2、3年生存率三者之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031)；食管癌術(shù)后出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療劑量小于60Gy的患者放療后1、2、3年生存率與放療劑量大于等于60Gy的患者放療后1、2、3年生存率分別為57.1%、35.4%、19.6%；三者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)?；颊咝詣e、病變長度、放療方式及是否化療對預(yù)后無顯著影響，見表2。

2.5 多因素分析結(jié)果 COX回歸多因素分析表明，患者術(shù)后分期及放療劑量為預(yù)后獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

2.6 死亡原因 截止隨訪日期，47例患者死亡43人，其中局部復(fù)發(fā)17例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移18例，不詳8例，失訪1例。

3 討論

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，食管鱗癌是其主要的病理類型，占95%以上，且絕大多數(shù)發(fā)生于胸段食管。食管癌首選手術(shù)治療,但5 年生存率只有20%～30%[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3], 即使手術(shù)病理證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者 ,實(shí)際上仍有約 17 %的患者存在亞臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致食管癌患者預(yù)后較差的重要因素之一，患者長期生存率明顯降低。該類轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，有報道稱其發(fā)生率可高達(dá)44.9%[4]。食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常好發(fā)于鎖骨上區(qū)及上縱隔, 占 85.2%[5],而縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位[6-7]。相加慶等[8]報道顯示, 胸段食管癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為31%, 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為34%, 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者約為 26%；縱隔轉(zhuǎn)移灶壓迫氣管、神經(jīng)、食管，甚至侵犯椎體，產(chǎn)生聲音嘶啞或呼吸困難癥狀，影響患者生存時間及生存質(zhì)量，需要優(yōu)先考慮局部治療緩解癥狀[9]。而食管癌術(shù)后發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再行手術(shù)治療很困難[10-11]，單純化療有效率低，化療副反應(yīng)較大，放療為其主要的治療手段，給予適當(dāng)?shù)姆派渲委煟梢匝娱L患者的生存時間[12]。近年來有文獻(xiàn)報道，術(shù)后放療可以改善預(yù)后，提高患者生存率[13]。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，三維適形或調(diào)強(qiáng)放療因其具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢，已成為現(xiàn)代放療技術(shù)的主要方法[14]。

表2 臨床因素關(guān)系單因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors

表3 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床因素關(guān)系多因素COX回歸分析結(jié)果Table 3 Multiple cox regression analysis of prognostic factors of mediastinal LNM

有許多臨床研究表明，瘤體對放療后的生存率和緩解率均有明顯影響，瘤體越大，腫瘤中心血供越差，越容易出現(xiàn)腫瘤中心壞死，使得腫瘤內(nèi)產(chǎn)生大量乏氧細(xì)胞，瘤體中的缺氧細(xì)胞的放療敏感性低[15-16]。因此，提高放療療效需要提高放療劑量和改善瘤體中缺氧細(xì)胞的狀態(tài)，而在放療中使用化療可提高對腫瘤的殺滅作用，同時化療能夠改善瘤體中乏氧細(xì)胞的狀態(tài)。有研究表明食管癌術(shù)后輔助紫杉醇為基礎(chǔ)的化療可提高淋巴結(jié)陽性的食管癌的生存率[17]。本研究中術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療聯(lián)合化療較單純放療生存率有所提高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與本研究病例數(shù)量較少有關(guān)。因此，不能說明聯(lián)合放化療不是影響食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療的預(yù)后因素。

周紹兵等[18]報道食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單純?nèi)S適形放療的1、2、3年生存率分別為73.3%、23.3%、6.7%；蘇景偉等[19]報道顯示食管癌術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者放療后總有效率為78.6%， 1，2，3 年生存率分別為 47. 1%，20. 5% 和 13.2%；Nemoto等[20]報道33例食管癌術(shù)后縱隔和(或)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者單純放療后1、2、3年生存率分別為33%、15%和12%。本研究總有效率為70.2%，1、2、3年生存率分別為58.1%、36%、19.4%，與上述報道結(jié)果較一致，與國外報道的較高，可能是與本研究中食管癌術(shù)后臨床分期較早的及放療劑量大于60Gy的病例數(shù)相對較多有關(guān)。

本研究中單因素分析顯示術(shù)后Ⅱ期、術(shù)前腫瘤位于胸中上段或術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療劑量大于60Gy者，放療后生存率高于術(shù)后Ⅲ期、術(shù)前腫瘤位于胸下段或術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療劑量小于60Gy者；Cox多因素分析顯示術(shù)后縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療劑量及術(shù)后分期為獨(dú)立預(yù)后因素。為了進(jìn)一步提高療效，我們對于食管癌術(shù)后Ⅲ期者應(yīng)常規(guī)行術(shù)后預(yù)防性放療，能降低局部復(fù)發(fā)率，從而使部分患者獲益。

4 結(jié)論

食管癌術(shù)后臨床分期較早發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行放射治療預(yù)后較好，同時放療劑量大于60Gy的預(yù)后較好，但影響放療療效還有很多因素。調(diào)強(qiáng)放療較三維適形放療生存率有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

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