成人寰椎后弓解剖學(xué)研究及內(nèi)固定釘板系統(tǒng)設(shè)計(jì)

王賓賓，馬向陽，楊進(jìn)城，楊浩志

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海 200433；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510010；3.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515)

因創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、先天畸形等因素導(dǎo)致的寰樞椎生理關(guān)系破壞及運(yùn)動(dòng)功能異常稱為寰樞椎不穩(wěn)。作為常見的上頸椎疾患，因其易導(dǎo)致延髓、脊髓受壓出現(xiàn)四肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至死亡，臨床上多采用手術(shù)治療[1-2]。后路手術(shù)因術(shù)野顯露充分、固定切實(shí)牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。手術(shù)方式由早期的線纜技術(shù)、椎板夾技術(shù)到一度被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)(magerl技術(shù))，再到如今應(yīng)用最為廣泛的釘棒技術(shù)[3]。寰椎椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘固定因其良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性及較高的植骨融合率，已成為寰樞椎后路固定融合的首選方式。但因寰椎位置深在，毗鄰復(fù)雜及解剖變異，顯露及置釘過程中存在損傷椎動(dòng)脈、C2神經(jīng)根、靜脈叢的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)中出血增加及術(shù)后枕后麻木，甚至出現(xiàn)無法置釘?shù)那闆r[1，3]。因此，需要一種既能有效降低寰椎置釘風(fēng)險(xiǎn)，又可作為寰椎椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘置釘失敗的補(bǔ)救措施，還可作為后路寰樞椎翻修可選的內(nèi)固定方法。國外曾有文獻(xiàn)報(bào)道寰椎后弓鎖定釘板系統(tǒng)，但其設(shè)計(jì)尚存在一些缺陷，且規(guī)格參數(shù)按照歐美人種設(shè)定，不完全適用于國人。為此，我們通過測(cè)量健康成人寰樞后弓解剖參數(shù)并據(jù)此設(shè)計(jì)了成人寰椎后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料 通過醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)，按下述標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)抽取60例(男30例，女30例)成人寰椎三維CT(simenz)影像資料并用自帶測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，CT資料齊全，寰椎后弓發(fā)育正常且結(jié)構(gòu)完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，CT資料不全，寰椎后弓發(fā)育異常及結(jié)構(gòu)破壞者。掃描條件：平臥位，掃描層次垂直于頸椎縱軸，120 kV、54 mA/0.5 s，顯示視野10 cm×10 cm，成像矩陣512×512，層厚1 mm，并行三維重建。30例(年齡、性別不詳)干燥寰椎骨標(biāo)本(南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供)。納入標(biāo)準(zhǔn)：寰椎后弓完整無畸形。測(cè)量工具為國產(chǎn)游標(biāo)卡尺(精確度0.01 mm)及角度測(cè)量?jī)x(精確度0.01°)。

1.2 測(cè)量?jī)?nèi)容與方法 后結(jié)節(jié)中央及距中央5 mm、10 mm、15 mm處高度及厚度、水平面后弓夾角、內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距、后弓交叉螺釘最大長(zhǎng)度(螺釘完全位于髓腔內(nèi)且剛觸及外側(cè)螺釘)(CT測(cè)量方法如圖1所示，標(biāo)本測(cè)量方法如圖2所示)。分析左右兩側(cè)所得數(shù)據(jù)及兩種來源所得數(shù)據(jù)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并根據(jù)測(cè)得數(shù)值設(shè)計(jì)寰椎后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)。

a 后弓厚度(0 mm、5 mm、10mm、15 mm處，黑色箭頭) b 水平面后弓夾角(黃色)，交叉螺釘最大長(zhǎng)度(綠色)，交叉螺釘進(jìn)釘點(diǎn)(藍(lán)色)，內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距(紅色) c 后弓螺釘釘?shù)朗疽鈭D d 后結(jié)節(jié)中央高度(紫色箭頭)

圖1 CT測(cè)量示意

a 后弓厚度(0 mm、5 mm、10mm、15 mm處，黑色箭頭) b 水平面后弓夾角(褐色)，交叉螺釘最大長(zhǎng)度(綠色)，交叉螺釘進(jìn)釘點(diǎn)(藍(lán)色)，內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距(紅色) c 后弓高度(0 mm、5 mm、10mm、15 mm處，紫色箭頭)

d 螺釘進(jìn)釘點(diǎn)(橙色圓點(diǎn)) e 交叉螺釘釘?shù)?后面觀) f 螺釘釘?shù)?軸位觀)

圖2 標(biāo)本測(cè)量示意

2 結(jié) 果

2.1 測(cè)量結(jié)果 共測(cè)量了30例男性及30例女性CT資料，平均年齡41.0歲(18～62歲)，30例干燥寰椎骨標(biāo)本性別及年齡不詳(見表1～2)，CT及標(biāo)本所測(cè)得的左右兩側(cè)數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如表3所示。兩種不同來源(CT、標(biāo)本)所得的大部分?jǐn)?shù)據(jù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩種測(cè)量途徑所得的后弓交叉螺釘最大長(zhǎng)度及后弓內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且CT測(cè)得值較標(biāo)本測(cè)得值小約0.5 mm。CT與標(biāo)本所得結(jié)果比較時(shí)，后結(jié)節(jié)厚度以及距結(jié)節(jié)中央10 mm處后弓厚度兩組數(shù)據(jù)方差不齊，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，且兩組數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 60例CT部分測(cè)量結(jié)果(mm)

表2 30例寰椎骨標(biāo)本部分測(cè)量結(jié)果(mm)

表3 CT與標(biāo)本測(cè)量結(jié)果

表4 寰椎后弓釘板系統(tǒng)主要參數(shù)設(shè)計(jì)(mm)

2.2 釘板系統(tǒng)設(shè)計(jì) 釘板系統(tǒng)螺釘參數(shù)設(shè)定如表4所示。其余參數(shù)如下：板總長(zhǎng)30.0 mm，左右對(duì)稱，板厚2.0 mm；中央寬6.0 mm，距中央5 mm、10 mm、15 mm處寬度分別為7.0 mm、6.0 mm、5.0 mm；4枚螺釘及釘孔直徑均為2.5 mm；交叉螺釘為非鎖定螺釘，外側(cè)垂直螺釘為鎖定螺釘；外側(cè)釘孔表面連有可旋轉(zhuǎn)“U”槽，可與直徑3.5 mm鈦棒連接從而與樞椎螺釘構(gòu)成后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)(見圖3)。

3 討 論

3.1 寰椎常見內(nèi)固定方法及特點(diǎn) 寰樞椎常見的內(nèi)固定方法主要有鋼絲固定(Gallie法和Brooks法)、椎板鉤固定、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定(Magerl)及釘棒固定，其中寰椎常見置釘方式主要有側(cè)塊螺釘及椎弓根螺釘[3-4]。鋼絲固定因操作簡(jiǎn)單，早期應(yīng)用較為廣泛，但因其存在內(nèi)固定強(qiáng)度尤其抗軸向旋轉(zhuǎn)能力較弱、要求后弓結(jié)構(gòu)完整、鋼絲穿行過程中可能損傷脊髓、植骨不融合率較高及一般需外固定輔助等缺點(diǎn)現(xiàn)已較少單獨(dú)采用，多與magerl技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[4-6]。

a 后弓板后視 b 后弓板前視

c 后弓板下視

d 上頸椎內(nèi)固定后視 e 上頸椎內(nèi)固定側(cè)視

圖3 寰椎后弓釘板系統(tǒng)

椎板鉤技術(shù)同樣因裝置放置困難、抗旋轉(zhuǎn)能力弱、鉤的滑移、假關(guān)節(jié)形成、植骨不融合率偏高、需要后弓結(jié)構(gòu)完整甚至可能導(dǎo)致后弓骨折且無復(fù)位作用等問題現(xiàn)已被新的內(nèi)固定技術(shù)所取代[3，5]。Magerl螺釘技術(shù)聯(lián)合鋼絲技術(shù)或椎板鉤技術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性好，植骨融合率高，且不需外固定輔助，一度被認(rèn)為是寰樞關(guān)節(jié)后路內(nèi)固定的金標(biāo)準(zhǔn)[4，7-8]，但因存在以下不足限制了其臨床應(yīng)用，現(xiàn)已逐漸被釘棒技術(shù)取代：a)無提拉復(fù)位作用，置釘前需要寰樞椎解剖復(fù)位；b)C臂引導(dǎo)下置釘，存在放射暴露的風(fēng)險(xiǎn)；c)不適用于肥胖或者胸椎后凸畸形者(難以置釘)；d)有椎動(dòng)脈、脊髓及舌下神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；e)無法置釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[3，9]。釘棒內(nèi)固定技術(shù)因操作便捷、組合方式多樣、抗軸向旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，植骨融合率高且有提拉復(fù)位作用已成為臨床應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式[3]。但是無論寰椎側(cè)塊螺釘還是椎弓根螺釘，均對(duì)置釘技術(shù)要求較高且存在損傷脊髓、椎動(dòng)脈、神經(jīng)根及靜脈叢的風(fēng)險(xiǎn)，甚至因解剖變異導(dǎo)致部分患者無法置釘[3，10-11]，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用及推廣。

3.2 寰椎后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)的解剖可行性 本研究從CT資料及寰椎標(biāo)本兩方面進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量，并根據(jù)測(cè)得結(jié)果設(shè)計(jì)寰椎后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)。寰椎后弓為左右對(duì)稱的弧形骨性結(jié)構(gòu)，中間膨大處為后弓結(jié)節(jié)。寰椎后弓雖存在解剖變異，但總體結(jié)構(gòu)相對(duì)固定。寰椎后弓解剖指標(biāo)主要涉及后弓高度及厚度(設(shè)計(jì)板寬及螺釘長(zhǎng)度)，后弓交叉螺釘長(zhǎng)度及后弓內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距。

3.2.1 后弓高度 如表2～3所示，測(cè)得后弓結(jié)節(jié)中央高度為(9.48±0.95)mm(CT)、(9.97±2.18)mm(標(biāo)本)，標(biāo)本測(cè)得距結(jié)節(jié)中央5 mm、10 mm、15 mm處高度分別為(9.67±1.81)mm、(8.64±1.62)mm、(6.71±1.35)mm。Christensen等[12]通過測(cè)量120例寰椎骨標(biāo)本后得出寰椎后結(jié)節(jié)中央高度為(9.58±2.26)mm，朱海波等[13]通過對(duì)180例國人寰椎干燥骨標(biāo)本測(cè)量后得出寰椎后結(jié)節(jié)中央高度為(9.60±1.74)mm。金國鑫等[14-15]通過對(duì)100張寰椎三維CT片測(cè)量得出后結(jié)節(jié)高度為(7.8±1.2)mm，且91%高度>7 mm，椎動(dòng)脈溝移行處內(nèi)側(cè)后弓高度左側(cè)為(4.7±0.9)mm，右側(cè)為(4.6±0.8)mm且93.5%高度大于3.5 mm，證明寰椎后弓交叉置入2枚3.5 mm螺釘在解剖上是可行的且生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明穩(wěn)定性良好[15-16]。我們的測(cè)量結(jié)果與Christensen等及朱海波等的結(jié)果相近，但高于金國鑫等的測(cè)量數(shù)據(jù)，可能原因?yàn)槲覀儨y(cè)量的CT資料均為成人而金國鑫等測(cè)量的CT資料未明確為成人來源，另外抽樣誤差及CT所測(cè)數(shù)據(jù)與標(biāo)本所測(cè)數(shù)據(jù)間的差異亦是可能的原因。因?qū)嶋H置釘過程中會(huì)有骨皮質(zhì)的少量膨脹[14]，為了提高置釘安全性且為后續(xù)植骨床留足空間，我們將后弓交叉螺釘直徑設(shè)計(jì)成2.5 mm。

3.2.2 后弓厚度 我們的測(cè)量結(jié)果如表3所示，其中后結(jié)節(jié)中央厚度為(7.80±1.60)mm(CT)、(7.44±1.32)mm(標(biāo)本)，距中央10mm處厚度為(6.25±1.13)mm(CT)、(6.45±0.85)mm(標(biāo)本)。Christensen等[12]通過測(cè)量120例寰椎骨標(biāo)本得出后結(jié)節(jié)中央厚度為7.82 mm。Kelly等[17]分別于50例成人干燥寰椎骨標(biāo)本及50張寰椎軸位CT上測(cè)量后得出結(jié)節(jié)中央平均厚度為8.5 mm(標(biāo)本)、7.0 mm(CT)；后弓最薄處位于結(jié)節(jié)中央兩側(cè)10 mm處，為6.4 mm(標(biāo)本)、5.3 mm(CT)，提示后弓螺釘置入后至少有6 mm位于后弓骨質(zhì)內(nèi)，避免了因釘?shù)肋^短導(dǎo)致抗拔出力不足的問題。我們測(cè)得后結(jié)節(jié)中央的厚度及距后結(jié)節(jié)中央10 mm處厚度與Christensen等及Kelly等學(xué)者的數(shù)據(jù)相差不大，但無論CT所測(cè)還是標(biāo)本所得平均厚度均大于6 mm，再次證明了后弓螺釘置入后至少有6 mm位于骨質(zhì)內(nèi)。因此，考慮板的厚度為2 mm，我們將垂直螺釘長(zhǎng)度設(shè)定為8 mm，既保證了螺釘具有一定的把持力，又有效降低螺釘刺破腹側(cè)皮質(zhì)突入椎管導(dǎo)致硬膜囊及脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 后弓交叉螺釘長(zhǎng)度 金國鑫等[14-15]通過對(duì)10具干燥成人寰椎骨標(biāo)本測(cè)量后得出理想的后弓交叉螺釘進(jìn)釘點(diǎn)位于后結(jié)節(jié)旁開3.6～3.8 mm，理想的釘?shù)篱L(zhǎng)度(進(jìn)釘點(diǎn)到椎動(dòng)脈溝內(nèi)側(cè)緣的髓腔距離)為17.0 mm，并認(rèn)為大部分后弓交叉螺釘長(zhǎng)度可達(dá)15 mm。我們?cè)O(shè)定的進(jìn)釘點(diǎn)與金國鑫等報(bào)道的相近，即后結(jié)節(jié)旁開4.0 mm處，平行于后弓置入，但為避免對(duì)外側(cè)螺釘產(chǎn)生干擾，結(jié)合我們的測(cè)量結(jié)果及板的厚度，我們將后弓交叉螺釘長(zhǎng)度設(shè)為15 mm，理論上13 mm位于骨質(zhì)內(nèi)(板厚2 mm)，較金國鑫等設(shè)計(jì)的螺釘有效長(zhǎng)度有所減少，但骨道長(zhǎng)度減少是否會(huì)降低其把持力進(jìn)而影響固定效果目前尚未見相關(guān)報(bào)道。筆者將在后續(xù)的研究中探討此問題。

3.2.4 內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距 寰椎后弓存在一定厚度并呈扇弧形，內(nèi)、外側(cè)面椎動(dòng)脈溝半距存在一定差別，為減少術(shù)中剝離及防止置釘過程中損傷椎動(dòng)脈，設(shè)計(jì)釘板時(shí)既要使板的外側(cè)緣不超過外側(cè)面椎動(dòng)脈溝內(nèi)緣，又要保證最外側(cè)螺釘置入后不會(huì)傷及椎動(dòng)脈。文獻(xiàn)報(bào)道剝離寰椎后弓時(shí)不宜離后結(jié)節(jié)過遠(yuǎn)，一般不超過1.5～2.0 cm，以免損傷椎動(dòng)脈[5]。朱海波等[13]通過測(cè)量得出椎動(dòng)脈溝前內(nèi)側(cè)半距左側(cè)平均11.3 mm，右側(cè)平均10.9 mm，后外側(cè)半距左側(cè)平均20.7 mm，右側(cè)平均20.2 mm。Kaplan[18]的測(cè)量結(jié)果為椎動(dòng)脈溝前內(nèi)側(cè)緣半距為距后結(jié)節(jié)12～16 mm，外側(cè)緣半距為22～28 mm。因此本研究將鋼板總長(zhǎng)度設(shè)計(jì)成30 mm，左右對(duì)稱，外側(cè)螺釘入釘點(diǎn)位于左右兩側(cè)距后結(jié)節(jié)中央12.5 mm處，垂直于后弓表面置釘后測(cè)得理論上內(nèi)側(cè)面螺釘半距(螺釘外側(cè)緣距后結(jié)節(jié)中央的距離)為10.51 mm(CT)、11.03 mm(標(biāo)本)，小于內(nèi)側(cè)緣椎動(dòng)脈溝半距，保證了置釘?shù)陌踩浴?/p>

3.2.5 后弓夾角 我們測(cè)得寰椎后弓水平面夾角平均為130.70°(CT)、135.07(標(biāo)本)，為節(jié)約塑形時(shí)間并使板更好的貼附于寰椎后弓，我們將板設(shè)計(jì)成左右對(duì)稱，夾角為130.0°。如此，幾乎不需或只需簡(jiǎn)單的塑形即可與大多數(shù)后弓緊密貼合，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。

3.3 寰椎后弓釘板系統(tǒng) Kelly等[17]曾于2008年報(bào)道C1后弓鎖定釘板聯(lián)合C2椎板螺釘內(nèi)固定技術(shù)，體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)其與Harms釘棒技術(shù)穩(wěn)定性相當(dāng)。但其螺釘設(shè)計(jì)成4枚直徑為2.4 mm且均垂直于鈦板方向置入，雖然垂直方向進(jìn)釘可以使鈦板更加貼合于寰椎后弓表面，且在相同條件下螺釘把持力更強(qiáng)，但寰椎后弓厚度有限，垂直置釘限制了螺釘置入深度進(jìn)而可能影響其固定強(qiáng)度。另外，因釘頭垂直于后弓表面，一旦穿破后弓腹側(cè)皮質(zhì)過深，外露釘頭尖端可能造成硬膜甚至脊髓損傷，出現(xiàn)腦脊液漏、截癱甚至死亡等嚴(yán)重后果。再者，為促進(jìn)植骨融合，寰樞椎均要求堅(jiān)強(qiáng)固定，目前無論側(cè)塊螺釘還是椎弓根螺釘，直徑均為3.5 mm，固定效果良好。Kelly等采用4枚2.4 mm螺釘固定，雖然螺釘數(shù)量增加理論上會(huì)增加固定強(qiáng)度，但螺釘直徑的減小可能會(huì)使固定強(qiáng)度降低且螺釘松動(dòng)及斷釘風(fēng)險(xiǎn)增加。為了避免上述情況，加之文獻(xiàn)報(bào)道89%的患者寰椎后弓可以交叉置入3.5 mm螺釘且生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)其固定效果令人滿意[15]。但考慮到寰椎后弓體積較小，螺釘直徑過大可能會(huì)導(dǎo)致后弓劈裂且影響后續(xù)植骨床制備。因此，我們將螺釘直徑設(shè)計(jì)成2.5 mm，內(nèi)側(cè)螺釘為后弓交叉螺釘，外側(cè)螺釘垂直于后弓表面置入，螺釘直徑較Kelly等設(shè)計(jì)的螺釘稍增加且充分穿過了寰椎后弓結(jié)節(jié)處堅(jiān)固的骨質(zhì)，加之交叉置釘骨道長(zhǎng)度增加，從而使其把持力增加。另外，交叉置釘使螺釘全程位于后弓髓腔內(nèi)，避免了損傷硬膜及脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。但是，盡管有研究認(rèn)為C2椎板螺釘固定與C2椎弓根螺釘固定相比二者植骨融合率相當(dāng)[19]，但寰椎后弓較樞椎椎板體積更小，后弓置入螺釘是否影響植骨床的制備及后續(xù)植骨融合尚未見報(bào)道。另外，寰樞椎后路手術(shù)一般都需要植骨，常見的植骨部位為寰樞椎板間、后弓與樞椎棘突間及側(cè)塊關(guān)節(jié)[20]，側(cè)塊關(guān)節(jié)植骨會(huì)增加側(cè)方暴露范圍，從而增加手術(shù)創(chuàng)傷及毗鄰的神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此，椎板間或棘突間植骨是更為理想的植骨方式。寰椎后弓本身高度有限，加上表面鈦板覆蓋，可供植骨區(qū)域非常有限。Kelly等設(shè)計(jì)的寰椎后弓鎖定板未能很好的解決植骨床的問題[16-17]。而我們將板的中央處設(shè)計(jì)成向頭端的弧形凹陷，使后弓結(jié)節(jié)后下緣骨質(zhì)充分外露作為植骨床，較好地解決了植骨區(qū)域的問題。另外，我們將靠近結(jié)節(jié)的2枚釘孔設(shè)計(jì)為非鎖定孔，便于調(diào)整后弓交叉螺釘釘?shù)婪较蚴蛊漤樌萌雽?duì)側(cè)后弓。

3.4 CT測(cè)量與標(biāo)本測(cè)量的比較 本研究中大多數(shù)變量經(jīng)CT測(cè)量及標(biāo)本測(cè)量所得數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，意味著CT測(cè)量可以很全面真實(shí)的反映實(shí)體的解剖特點(diǎn)。但對(duì)于后弓交叉螺釘長(zhǎng)度及內(nèi)側(cè)面外側(cè)螺釘半距兩個(gè)變量，經(jīng)CT測(cè)量與經(jīng)標(biāo)本測(cè)量所得結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一定程度上似乎說明CT影像并不能真實(shí)反映出所有解剖學(xué)特征。對(duì)于CT測(cè)量與標(biāo)本測(cè)量的關(guān)系，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。但kelly等[17]的研究則表明CT測(cè)得數(shù)據(jù)平均比寰椎干燥骨標(biāo)本測(cè)得數(shù)據(jù)小1 mm左右。我們的觀點(diǎn)與大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)一致，即CT資料可以很好的反映實(shí)體的解剖學(xué)特點(diǎn)，輕度的差異主要由于樣本的同質(zhì)性不同及抽樣誤差所致。因此，通過術(shù)前CT測(cè)量初步確定螺釘長(zhǎng)度及置釘角度，結(jié)合術(shù)中實(shí)際探查，可以有效提高置釘安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.5 創(chuàng)新與不足 本研究從CT影像資料及干燥寰椎骨標(biāo)本兩個(gè)方面測(cè)量成人寰椎后弓系列解剖參數(shù)，并且比較兩種來源所得數(shù)據(jù)差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，避免了大多數(shù)研究所采用的單一影像學(xué)數(shù)據(jù)造成的偏倚，可信度更高。另外，創(chuàng)新性的寰椎后弓交叉螺釘設(shè)計(jì)及后弓結(jié)節(jié)后下緣弧形凹陷，既避免了Kelly等報(bào)道的釘板系統(tǒng)可能存在的缺陷，又充分地利用了寰椎后弓解剖學(xué)特征，有效解決了臨床比較關(guān)注的置釘安全性及植骨的問題。

但是，本研究中成人寰椎骨標(biāo)本數(shù)量較少且年齡及性別無法確定，大多數(shù)數(shù)據(jù)仍來自于CT資料測(cè)量，然而CT測(cè)量結(jié)果與成人標(biāo)本測(cè)量結(jié)果的差異性仍有待進(jìn)一步明確；加之抽樣測(cè)量誤差及解剖變異使本研究所得數(shù)據(jù)并不能完全真實(shí)的反映整個(gè)人群寰椎后弓解剖結(jié)構(gòu)，筆者將在后續(xù)的研究中進(jìn)行更大量的成人寰椎骨標(biāo)本測(cè)量。另外，螺釘直徑及釘距仍需進(jìn)一步研究以確定最佳組合。再者，螺釘?shù)目拱纬隽?、釘板系統(tǒng)的整體固定強(qiáng)度及其與樞椎螺釘聯(lián)合應(yīng)用于寰樞椎后路內(nèi)固定的三維穩(wěn)定性均需進(jìn)一步測(cè)試，筆者將在后續(xù)的研究中予以完善。

3.6 結(jié)論 a)國人成人寰椎后弓測(cè)量結(jié)果表明后弓內(nèi)固定釘板系統(tǒng)在解剖上是可行的，可成為現(xiàn)有寰樞椎釘棒內(nèi)固定的良好補(bǔ)充。b)CT影像資料可較好地反映實(shí)體的解剖特征，為臨床實(shí)踐提供有力的參考，但可能無法真實(shí)地反映所有的解剖結(jié)構(gòu)。c)寰椎后弓釘板系統(tǒng)的初步設(shè)計(jì)較好的運(yùn)用了后弓的解剖特點(diǎn)，并初步解決了臨床關(guān)注的置釘安全性及植骨區(qū)域的問題，但其穩(wěn)定性有待進(jìn)一步證實(shí)。

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